病毒性肝炎营养治疗分析.ppt

病毒性肝炎营养治疗分析感染性疾病感染性疾病由由病病毒毒、衣衣原原体体、支支原原体体、立立克克次次体体、细细菌菌、真真菌菌、螺螺旋旋体体、原原 虫虫、蠕蠕 虫虫 等等 所所 引引 起起 的的 疾疾 病病 均均 可可 称称 为为 感感 染染 性性 疾疾 病病（infectious diseaseinfectious disease）。）。感感染染性性疾疾病病中中具具有有传传染染性性、并并可可导导致致不不同同程程度度流流行行者者又又称称传传染病（染病（communicable diseasescommunicable diseases）急急性性：上上呼呼吸吸道道感感染染、大大叶叶性性肺肺炎炎、感感冒冒、伤伤寒寒和和副副伤伤寒寒、流行性乙型脑炎等流行性乙型脑炎等慢性：病毒性肝炎、结核病、风湿热及结缔组织疾病等慢性：病毒性肝炎、结核病、风湿热及结缔组织疾病等2020/11/321234病毒性肝炎病毒性肝炎目录目录结核病急性肠道传染病艾滋病2020/11/33病毒性肝炎病毒性肝炎1Viral Hepatitis2020/11/34C CONTENTSONTENTS代谢特点2营养治疗3概述12020/11/35病毒性肝炎病毒性肝炎-概述概述病病毒毒性性肝肝炎炎（virus virus hepatitishepatitis）是是由由肝肝炎炎病病毒毒引引起起的的常常见传染病。见传染病。具具有有传传染染性性强强、传传播播途途径径复复杂杂、流流行行面面广广泛泛、发发病病率率较较高等特点。高等特点。临临床床表表现现：以以疲疲乏乏、食食欲欲减减退退、肝肝功功能能异异常常为为主主，无无症症状状感感染染常常见见，部部分分病病例例出出现现黄黄疸疸、发发热热和和肝肝大大伴伴有有肝肝功功能能损害，有些可慢性化，发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。损害，有些可慢性化，发展成肝硬化，少数可发展为肝癌。2020/11/36病毒性肝炎病毒性肝炎-概述概述临临床床工工作作中中常常根根据据有有无无黄黄疸疸、病病情情轻轻重重和和病病程程长长短短将将病病毒毒性肝炎分为：性肝炎分为：急性肝炎：分为黄疸型和无黄疸型；急性肝炎：分为黄疸型和无黄疸型；慢性肝炎：包括轻度、中度和重度慢性肝炎；慢性肝炎：包括轻度、中度和重度慢性肝炎；重型肝炎：分为急性、亚急性和慢性三种；重型肝炎：分为急性、亚急性和慢性三种；淤胆型肝炎；淤胆型肝炎；肝肝炎炎性性肝肝硬硬化化：根根据据肝肝功功受受损损程程度度可可分分为为代代偿偿性性和和失失代偿性。代偿性。2020/11/37病毒性肝炎病毒性肝炎-分型分型2020/11/382020/11/39病毒性肝炎病毒性肝炎-传播途径传播途径甲甲型型和和戊戊型型肝肝炎炎病病毒毒主主要要引引起起急急性性感感染染，经经粪粪-口口途途径径传传播播，有有季季节节性性，可可引引起起暴暴发发流行。流行。乙乙、丙丙、丁丁型型肝肝炎炎常常表表现现为为慢慢性性经经过过，主主要要经经血血液液传传播播，无无季季节节性性，多多为为散散发发，并并可可发发展展为为肝肝硬硬化化和和肝肝细胞癌。细胞癌。2020/11/310五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基基 因因 组组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径传播途径 消化道消化道 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 血液血液/体液体液 消化道消化道慢性化否慢性化否 否否 是是 是是 是是 否否 血清学血清学 抗抗HAV-IgM HBV M 抗抗-HCV HDAg 抗抗HEV-IgM 检测检测 抗抗HAV-IgG 抗抗HDV-IgM 抗抗HDV-IgG2020/11/311“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc 大三阳大三阳小三阳小三阳2020/11/312病毒性肝炎病毒性肝炎-诊断流程诊断流程2020/11/313病毒性肝炎病毒性肝炎-潜伏期潜伏期甲型乙型丙型丁型戊型范围（d）5453018015150未定1070平均（d）307050未定402020/11/314HBV感染后转归感染后转归2020/11/315（一）急性肝炎（一）急性肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程14个月个月黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高。厌油、尿色加深，转氨酶水平升高。黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高。茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高。恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常。能复常。皮肤黄染巩膜黄染浓茶样尿2020/11/316急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。型的黄疸前期相似。可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。型病毒性肝炎中的任何一种。由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。于黄疸型，成为更重要的传染源。2020/11/317各型急性肝炎特点各型急性肝炎特点 甲甲、戊戊型型常常有有发发热热，戊戊型型易易淤淤胆胆。晚晚期期妊妊娠娠妇妇女女、老年患者感染戊肝病情较重，病死率高。老年患者感染戊肝病情较重，病死率高。乙乙型型部部分分有有血血清清病病样样症症状状，成成人人感感染染大大部部分分完完全全恢恢复。复。丙型丙型病情轻，表现隐匿，多为无黄疸型。病情轻，表现隐匿，多为无黄疸型。丁丁型型表表现现为为Co-infection、Superinfection，双双峰峰型型ALT升高，加重病情。升高，加重病情。甲甲、戊戊型型不不转转为为慢慢性性，成成年年急急性性乙乙型型肝肝炎炎约约10%转转慢慢性性，丙型超过丙型超过50%，丁型约，丁型约70%转为慢性转为慢性。2020/11/318急性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 2020/11/319（二）慢性肝炎（二）慢性肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅肝功能指标仅1或或2项轻度异常。项轻度异常。中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间 2020/11/320重度慢性肝炎重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。肝硬化的表现。2020/11/3212020/11/322慢性乙肝血清特异抗原和抗体动态变化 2020/11/323C CONTENTSONTENTS代谢特点2营养治疗3概述12020/11/3242020/11/325代谢特点代谢特点-蛋白质蛋白质2020/11/326代谢特点代谢特点-蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质 表现为蛋白质分解代谢加强、酶活性异常、凝血系统功能障碍和免疫功能下降等。血浆中的丙氨酸和谷氨酸增加，血氨浓度缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸（BACC）浓度苯丙氨酸和酪氨酸等芳香族氨基酸（AAA）浓度 影响儿茶酚胺生物合成 神经系统中毒 肝性脑病2020/11/327肝性脑病肝性脑病2020/11/328代谢特点代谢特点-蛋白质蛋白质肝脏内蛋白质合成代谢减少 低蛋白血症 腹水机体免疫球蛋白、补体、血凝系统等蛋白质的合成不足，易出现乏力、感染、消化道出血等症状机体呈负氮平衡状态，组织蛋白消耗增加2020/11/329代谢特点代谢特点-脂肪脂肪2020/11/330代谢特点代谢特点-脂肪脂肪脂肪 脂蛋白的合成、脂肪酸的氧化和酮体的生成等脂肪代谢活动均在肝脏内进行病毒性肝炎胆汁合成和分泌减少 脂肪的消化吸收功能障碍 易脂肪泻肝脏受损后 胆固醇合成减少 低胆固醇脂血症血液中的脂肪不能彻底氧化分解 游离脂肪酸（FFA）肝性脑病2020/11/331代谢特点代谢特点-脂肪脂肪过多的FFA使肝内脂肪的合成 +载脂蛋白的合成 肝内脂肪不能以脂蛋白形式输出 蓄积在肝脏 脂肪肝2020/11/332代谢特点代谢特点-碳水化合物碳水化合物2020/11/333代谢特点代谢特点-碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物 在病毒作用下，肝脏发生纤维化病变和（或）门-体分流，患者出现胰岛素抵抗及糖耐量异常，对内源性和外源性胰岛素均不敏感，最终发展成为糖尿病。继发于慢性肝炎的糖尿病也称为肝性糖尿病，可加重肝内循环障碍和胰岛素抵抗。肝性糖尿病多见于男性，无明显的糖尿病症状，很少有微血管病变或酮症酸中毒等糖尿病并发症，但常有潜在的缺钾。由于肝脏受损，糖原合成减少甚至耗竭，肝脏糖异生作用减弱，糖代谢相关激素分泌失调，也可导致低血糖的发生，常见于饥饿时。低血糖多见于由慢性肝炎发展成的肝细胞癌。2020/11/334代谢特点代谢特点-维生素维生素维生素维生素多种维生素贮存于肝脏中，并参与肝脏内的生理、生化代谢。急性肝炎期易出现高维生素血症，多在12周内恢复正常（维生素B12除外）。慢性肝炎多伴发维生素缺乏，包括：脂溶性维生素：肝内胆汁淤积、脂肪泻及慢性肝细胞病变等因素可导致脂溶性维生素的吸收障碍、转化障碍以及利用障碍，从而出现缺乏症状；B族维生素：机体的能量代谢和物质代谢需要多种B族维生素的参与和调节。肝脏发生病变时，机体对B族维生素的需要量明显增加，应及时补充。2020/11/335代谢特点代谢特点-微量元素微量元素微量元素 绝大多数微量元素在转运过程中需要与蛋白质相结合，肝脏发生病变时，微量元素的代谢也会受到影响最容易出现的是血清锌、铁及硒水平的降低，降低程度与肝脏受损害程度、病情进展有密切关系血清铜则出现异常上升趋势，并随肝脏病变的加重而逐渐升高继发肝性糖尿病者易出现低血钾2020/11/336病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗改善肝脏的营养状况，增强肝细胞的修复再生能力01调节营养物质的代谢紊乱，改善氮平衡和BCAA/AAA，避免血氨升高02降低感染、腹水、贫血、肝性脑病等的发病风险03营养治疗目的营养治疗目的营养治疗目的营养治疗目的2020/11/33701能量适度，不宜过高能量适度，不宜过高02蛋白质根据病情随时调整蛋白质根据病情随时调整营养治疗原则病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗2020/11/338病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗能量能量 以适量、能够保持理想体重为宜高能量可引起肥胖、脂肪肝、糖尿病等，增加肝脏负担，延长病程；能量过低不利于肝细胞的修复和再生，增加蛋白质的消耗无发热等并发症，成人能量2530kcal/kg.d腹水或水肿者按实际体重计算，以满足分解代谢所需能量2020/11/339病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗蛋白质蛋白质 蛋白质是肝细胞修复和再生的主要原料，其需要量应视营养不良程度、对蛋白质的耐受程度、体重及病情而定急性肝炎和失代偿性肝硬化时，氮流失量明显增加，蛋白质的摄入量可增加到1.52g/(kgd)。慢性肝炎和代偿性肝硬化时，每日摄入0.81.0g/kg蛋白质即可达到氮平衡。2020/11/340病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗蛋白质蛋白质 有轻度肝性脑病者需适当限制蛋白质的摄入量，症状明显者应严格限制，可按0.50.8g/(kgd)供给，待病情改善后，可每天增加0.2g/kg，直至1.5g/kg。合并感染、腹水、消化道出血等症的患者每日蛋白质摄入量不少于1.5g/kg。2020/11/341病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗脂肪脂肪脂肪摄入量以占每日总能量的30%35%为宜，不宜超过40%。脂肪过多增加肝脏负担，引起脂肪泻，还可导致急性蛋白下降；过分限制脂肪，影响食欲和脂溶性维生素的吸收2020/11/342病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗脂肪脂肪肝病者对长链脂肪（LCT）的吸收、代谢及利用不足，会出现不同程度的脂肪泻膳食中应以中链脂肪（MCT）为主（每日摄入MCT 4560ml，15ml MCT可提供115kcal），补充少量LCT（一般每日总能量的10%）以保证必需脂肪酸和脂溶性维生素的摄入量MCT主要在肝脏内代谢，不宜大量应用于肝硬化患者2020/11/343病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗碳水化合物碳水化合物供给量一般占总能量50%55%，以低聚糖和多聚糖为主对蛋白质有保护作用，并可促进肝脏对氨基酸的利用，促进肝细胞修复和再生过多的碳水化合物转化成脂肪在体内贮存，使血液黏稠度增加2020/11/344病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗碳水化合物碳水化合物肝硬化者易出现肝性糖尿病增加膳食中淀粉类食物、蔬菜、水果以及豆类及其制品的摄入，以增加多聚糖、膳食纤维和低聚糖减轻对胰岛素的刺激，调节餐后血糖调节肠道菌群，维持正常pH，促进废物的排出2020/11/345病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗营养治疗维生素和矿物质维生素和矿物质可改善肝脏的解毒作用，调节免疫功能肝脏病变时易出现脂溶性维生素和铁、锌等微量元素的缺乏根据病情适当增加相应维生素的摄入量，可增加富含该维生素食物的摄入量，也可服用相应膳食补充剂对于肝硬化者，补充维生素D有利于改善肝纤维化，建议补充量为（40120）g/d2020/11/346病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗实施营养治疗实施1.宜用食物宜用食物乳类食物产氨量最少，其次是蛋类，乳类和蛋类食物是肝病病人摄入动物性蛋白质的主要来源豆类及豆制品可以提供良好的植物性蛋白质必需氨基酸含量丰富、种类齐全的食物（尤其是含BCAA丰富的食物），如鱼、虾、鸭、去皮鸡肉、牛乳、黄豆、红枣等2020/11/347病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗实施营养治疗实施1.宜用食物宜用食物淀粉类食物，如南瓜、马铃薯、红薯、芋头、山药、藕、百合等新鲜蔬菜和水果肝损伤时（尤其在急性期），应选用全奶、奶油、黄油和人造奶油等提供膳食脂肪，烹调用植物油，少用或不用动物油脂2020/11/348病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗实施营养治疗实施2.忌（少）用食物忌（少）用食物带皮鸡、猪肉、牛肉、羊肉及兔肉等含芳香族氨基酸多的食物酒精加重肝细胞损害，应严格限制饮酒和含酒精饮料不用煎炸、油腻食物胡椒粉、辣椒等强烈调味品2020/11/349病毒性肝炎病毒性肝炎-营养治疗实施营养治疗实施3.参考食谱参考食谱2020/11/350医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱