强直性脊柱炎的诊断和治疗体会.ppt
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1、强直性脊柱炎的诊断和治疗体会概述o强直性脊柱炎(以下简称AS)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。o临床主要表现为上行性的腰背疼痛,晨僵,腰部活动受限(夜间翻身困难)等,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。概述o流行病学:多发于1040岁人群,发病高峰年龄为2030岁,40岁以后发病少见。男女比例约为:2.5:14.1:1,女性发病年龄较男性晚。o患病率:美国为0.130.22,日本为0.050.2。近年来,我国在南方和北方对AS患病率的流行病学调查结果均为0.26,全国约有350万患者。概述o病因:至今未明,目前一般认为是由于患者存在遗传
2、易感因素,在某些环境因素触发下致病。o病变部位:主要见于关节囊、肌腱、韧带的骨附着点和滑膜,虹膜和主动脉根也可出现炎症。o病情缠绵难愈,目前尚无根治方法,o诊断诊断o目前应用较多的是1984年修订的纽约标准45:o(1)临床标准:腰痛、晨僵持续3个月以上,活动改善,休息无缓解腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。o(2)骶髂关节X线改变分期:0级:正常骶髂关节。级:可疑或极轻微的骶髂关节炎。级:轻度骶髂关节炎(关节边缘模糊,近关节区域硬化,关节间隙轻度变窄)。级:中度骶髂关节炎(关节边缘明显模糊,近关节区域硬化,关节间隙明显变窄,骨质破坏明显)级:骶髂关节融合或完全强
3、直,伴或不伴硬化。o诊断标准:具备双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级,加上临床标准3条中至少1条可确诊AS。历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o“是动则病冲头痛,目似脱,项如拔,脊痛,腰似折,髀不可以曲,腘如结,踹如裂,是为踝厥。”灵枢经脉o“五脏皆有所合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”素问痹论历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o“腰背痛者,皆由肾气虚弱,卧冷湿地,当风所得也,不时速治,喜流入脚膝,为偏枯,冷痹,缓弱疼重,若有腰痛挛脚重痹,急宜服独活寄生汤”唐.孙思邈备急千金要方o首次将补肝肾方药应用于腰痛及痹证的治
4、疗中历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o“腰痛证旧有五辨,一曰阳虚不足,少阴肾衰;二曰风痹、风寒、湿著腰痛;三曰劳役伤肾;四曰坠堕损伤;五曰寝卧湿地。”明.张景岳景岳全书.腰痛o“凡人之腰疼,皆脊梁处作疼,以实督脉主之。督脉者,即脊梁中之脊髓袋,下连命门穴处,为人之副肾脏,肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼。”近代张锡纯医学衷中参西录论腰疼治法历代中医对历代中医对AS的认识的认识 o焦树德认为将归在尪痹的“肾虚督寒”证中不全面,提出“大偻”这一中医新病名,指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病。认为:内:肾督阳虚外:寒邪入侵 内外合邪,阳气不化,开阖不得,寒邪内盛。影响筋骨的荣养淖泽,致脊柱严重佝偻历
5、代中医对历代中医对AS的认识的认识 o陈纪藩认为:总的病机为虚实错杂、寒热相兼。先天肾气不足(遗传倾向、HLAB27)风寒湿邪诱发(消化道、呼吸道感染等)正虚邪侵,邪恋损正 病程中阴阳偏胜、药食等易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等筋挛骨损,关节畸变,腰背强直废用 o“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”东汉张仲景金匮要略o“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝,汗出入水中,如水伤心,历节,黄汗出,故曰历节。”东汉张仲景金匮要略o“骨痹者,病在阴分也,真阴不足则邪气得留于其间。至虚之处,乃是留邪之所。”肾为先天之本,内寓元阴元阳,藏精生骨,今肾虚不足,阳气者不能温
6、煦,阴精者失于濡养,故腰背既冷且痛。”明代张介宾类经o“督脉者贯脊属肾,夹脊抵腰中督脉为病,脊强反折。”素问逆调论中提到“肾者水也,而生于骨,肾不生,则髓不能满,故寒甚至骨也。病名曰骨痹,是人当挛节也。”素问骨空论 o“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”素问脉要精微论o“督脉为病,脊强而厥。”督脉乃“循背而行于身后,为阳脉之总督”难经二十九难o“劳损于肾,动伤经络,又为风冷所侵,血气相搏,故腰痛也。”诸病源候论腰背病诸候o“若有所堕坠,恶血在内不去。卒然喜怒不节,饮食不适,寒温不时,腠理闭而不通。其开而遇风寒,则血气凝结,与故邪相袭,则为寒痹。其有热则汗出,汗出则受风,虽不遇贼风邪气,必有因
7、加而发焉。”灵枢贼风o“盖痹者,闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”景岳全书风痹o“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿痛或周身疼痛,总名曰痹证入于气管,痛必定流走;入于血管,痛无移处;如论虚弱,是因病而致虚,非因虚而致病。总滋阴,外受之邪,归于何处?总逐风寒、去湿热,已凝之血,更不能活。如水遇风寒,凝结成冰,冰成风寒已散,明此义,治痹证何难。”医林改错 o“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为着痹也。”素问痹论o“感于寒,则病人关节禁固,腰椎痛。”素问六元正纪大论o“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也。”济生方痹篇AS的病
8、因病机的病因病机 o1、先天不足、肝肾亏虚先天不足、肝肾亏虚 o2、肾督为病、脊强厥冷、肾督为病、脊强厥冷 o3、腰部外伤、督脉瘀滞、腰部外伤、督脉瘀滞 o4、卫外不固、外感六淫、卫外不固、外感六淫 AS的病因病机的病因病机o总的病机为虚实错杂、寒热相兼。内:诸虚不足 外:风寒湿热诸邪 病程中随阴阳偏胜、药食等影响,易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素 虚实错杂、寒热相兼AS的辩证分型的辩证分型 o1、风寒湿痹型、风寒湿痹型 o症见:腰骶部冷痛或重着,疼痛剧烈,身重转侧不利,晨起尤甚,晨僵,屈伸不利,重着,遇寒疼痛加剧,得温或活动后减轻,纳少,口淡不渴,舌质淡苔薄白或白腻,脉沉细或
9、沉紧。o多见于强直性脊柱炎早、中期。AS的辩证分型的辩证分型 o2、风湿热痹型、风湿热痹型 o症见:腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻,或伴膝、踝关节肿痛灼热,身重,发热,口干口苦,胃纳差,小便黄赤,大便干结,舌红或暗红、苔黄腻,脉弦数或滑数。o多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期。AS的辩证分型的辩证分型 o3、痰瘀凝滞型、痰瘀凝滞型 o症见:腰骶疼痛,日久不愈,腰背强直,活动受限,肢体沉重或麻木,舌暗红有瘀斑,苔白或微黄,脉弦涩。o多见于强直性脊柱炎中、晚期。AS的辩证分型的辩证分型o4、肝肾亏损型、肝肾亏损型 o症见:腰背强直,屈伸不利,腰酸腿软,肌肉萎缩多见于强
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