腹外疝急性化脓性腹膜炎腹部损伤阑尾炎外科学.ppt

腹外疝急性化腹外疝急性化脓性腹膜炎腹部性腹膜炎腹部损伤阑尾炎外科学尾炎外科学一、概念：一、概念：凡是腹内脏器通过腹壁凡是腹内脏器通过腹壁凡是腹内脏器通过腹壁凡是腹内脏器通过腹壁(先天性或后天性先天性或后天性先天性或后天性先天性或后天性)缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿缺损或薄弱区向体表突出，在局部形成一肿块者，又称为腹壁疝。块者，又称为腹壁疝。块者，又称为腹壁疝。块者，又称为腹壁疝。腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝90%90%（最常见）（最常见）（最常见）（最常见）股股股股疝疝疝疝5%5%其其其其他他他他 切口疝，脐疝，白线疝等。切口疝，脐疝，白线疝等。切口疝，脐疝，白线疝等。切口疝，脐疝，白线疝等。腹腹 外外 疝疝二、病二、病因因1 1腹壁强度减弱（外）腹壁强度减弱（外）腹壁强度减弱（外）腹壁强度减弱（外）：（1 1）先天性：精索、子宫圆韧带通过，）先天性：精索、子宫圆韧带通过，）先天性：精索、子宫圆韧带通过，）先天性：精索、子宫圆韧带通过，腹膜鞘状突未闭，海氏（腹膜鞘状突未闭，海氏（腹膜鞘状突未闭，海氏（腹膜鞘状突未闭，海氏（HesselbachHesselbach）三角）三角）三角）三角宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。宽大，脐环闭锁不全，白线缺损等。（2 2）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外）后天性：腹壁肌肉萎缩，手术、外伤，感染等。伤，感染等。伤，感染等。伤，感染等。2 2腹内压增加（内）腹内压增加（内）腹内压增加（内）腹内压增加（内）：慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，慢性咳嗽，便秘，前列腺肥大，妊娠，腹水，举重等。腹水，举重等。腹水，举重等。腹水，举重等。三、病理解剖：三、病理解剖：包括四个部分包括四个部分包括四个部分包括四个部分11疝环：疝环：疝环：疝环：腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。腹壁薄弱或缺损处。为各类疝起名的依据。如股（环）疝，脐疝等。如股（环）疝，脐疝等。如股（环）疝，脐疝等。如股（环）疝，脐疝等。22疝囊：疝囊：疝囊：疝囊：壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。壁层腹膜向外突出的囊袋。包括颈、体、底。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。滑疝：部分疝囊壁是由腹膜外脏器组成。33疝内容物：疝内容物：疝内容物：疝内容物：小肠，网膜，盲肠等。小肠，网膜，盲肠等。小肠，网膜，盲肠等。小肠，网膜，盲肠等。LittreLittre疝：梅克尔氏憩室。疝：梅克尔氏憩室。疝：梅克尔氏憩室。疝：梅克尔氏憩室。RichterRichter疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。疝：部分肠管壁，无梗阻，也称肠管壁疝。44疝被盖：疝被盖：疝被盖：疝被盖：腹壁各层组织。腹壁各层组织。腹壁各层组织。腹壁各层组织。四、临床病理类型四、临床病理类型1.1.可复性疝可复性疝可复性疝可复性疝 疝内容物很容易还纳入腹腔。疝内容物很容易还纳入腹腔。疝内容物很容易还纳入腹腔。疝内容物很容易还纳入腹腔。2.2.难复性疝难复性疝难复性疝难复性疝 疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。疝内容物与疝囊粘连，难于完全回纳。3.3.嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝嵌顿性疝 疝内容物不能还纳，无血运障碍。疝内容物不能还纳，无血运障碍。疝内容物不能还纳，无血运障碍。疝内容物不能还纳，无血运障碍。4.4.绞窄性疝绞窄性疝绞窄性疝绞窄性疝 即疝嵌顿后有血运障碍。即疝嵌顿后有血运障碍。即疝嵌顿后有血运障碍。即疝嵌顿后有血运障碍。指征：指征：指征：指征：1 1）疝突然增大，疼痛，不能还纳。）疝突然增大，疼痛，不能还纳。）疝突然增大，疼痛，不能还纳。）疝突然增大，疼痛，不能还纳。22）坚硬，压痛，无冲击感。）坚硬，压痛，无冲击感。）坚硬，压痛，无冲击感。）坚硬，压痛，无冲击感。33）出现机械性肠梗阻。）出现机械性肠梗阻。）出现机械性肠梗阻。）出现机械性肠梗阻。44）特别注意股疝。）特别注意股疝。）特别注意股疝。）特别注意股疝。五、临床表现及诊断五、临床表现及诊断（一）可复性疝（一）可复性疝（一）可复性疝（一）可复性疝1.1.自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。自觉症状不多，仅轻微胀痛，坠胀感。2.2.站立或行走时，出现梨形柔软包块，站立或行走时，出现梨形柔软包块，站立或行走时，出现梨形柔软包块，站立或行走时，出现梨形柔软包块，平卧休息时自行消退。平卧休息时自行消退。平卧休息时自行消退。平卧休息时自行消退。3.3.用手可将肿块回纳。用手可将肿块回纳。用手可将肿块回纳。用手可将肿块回纳。4.4.有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感有咳嗽冲击感。（二）难复性疝（二）难复性疝（二）难复性疝（二）难复性疝1.1.症状重：局部沉重下坠感。症状重：局部沉重下坠感。症状重：局部沉重下坠感。症状重：局部沉重下坠感。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。腹痛、腹胀、便秘明显。2.2.有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。有咳嗽冲击感，但不能扪及疝环。3.3.包块不能完全消失，注意鉴别，包块不能完全消失，注意鉴别，包块不能完全消失，注意鉴别，包块不能完全消失，注意鉴别，（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（淋巴结，子宫圆韧带囊肿）。（三）嵌顿性疝（三）嵌顿性疝 1.1.疝块突然增大，疼痛，累及腹部。疝块突然增大，疼痛，累及腹部。疝块突然增大，疼痛，累及腹部。疝块突然增大，疼痛，累及腹部。2.2.不能回纳，局部包块硬，触疼。不能回纳，局部包块硬，触疼。不能回纳，局部包块硬，触疼。不能回纳，局部包块硬，触疼。3.3.无咳嗽冲击感。无咳嗽冲击感。无咳嗽冲击感。无咳嗽冲击感。4.4.可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；可出现肠梗阻：腹部膨胀；恶心呕吐；停止排气、停止排气、停止排气、停止排气、排便；肠鸣音亢进排便；肠鸣音亢进排便；肠鸣音亢进排便；肠鸣音亢进（四）绞窄性疝（四）绞窄性疝1.1.症状严重，疼痛剧烈。症状严重，疼痛剧烈。症状严重，疼痛剧烈。症状严重，疼痛剧烈。2.2.包块有红、肿、发热表现。包块有红、肿、发热表现。包块有红、肿、发热表现。包块有红、肿、发热表现。3.3.全身症状：全身症状：全身症状：全身症状：脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。脱水；脉快；体温升高；尿少；休克。六、治疗六、治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗1.11.1岁以下，部分可自愈。岁以下，部分可自愈。岁以下，部分可自愈。岁以下，部分可自愈。2.2.年老体弱，不能耐受手术。年老体弱，不能耐受手术。年老体弱，不能耐受手术。年老体弱，不能耐受手术。3.3.有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）有腹内压增高因素，暂缓手术。（疝带）手法复位手法复位手法复位手法复位：嵌顿疝：嵌顿疝：嵌顿疝：嵌顿疝 一般嵌顿一般嵌顿一般嵌顿一般嵌顿3 34 4小时内，小儿小时内，小儿小时内，小儿小时内，小儿1010小时左右。小时左右。小时左右。小时左右。巨大疝。巨大疝。巨大疝。巨大疝。有手术禁忌症时。有手术禁忌症时。有手术禁忌症时。有手术禁忌症时。（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗（二）手术治疗1.1.单纯疝囊切除和高位结扎术。单纯疝囊切除和高位结扎术。单纯疝囊切除和高位结扎术。单纯疝囊切除和高位结扎术。2.2.疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。疝修补术（传统方法、经腹腔镜手术）。3.3.无张力疝修补术。无张力疝修补术。无张力疝修补术。无张力疝修补术。手术成功的关键：手术成功的关键：手术成功的关键：手术成功的关键：高位结扎。高位结扎。高位结扎。高位结扎。防止血肿，预防感染。防止血肿，预防感染。防止血肿，预防感染。防止血肿，预防感染。避免张力缝合。避免张力缝合。避免张力缝合。避免张力缝合。术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。术后避免腹内压增高。v腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。腹内脏器在腹股沟部突出者，称腹股沟疝。v依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：依据疝囊突出部位在腹壁下动脉分为：斜疝：由内环突出，占斜疝：由内环突出，占斜疝：由内环突出，占斜疝：由内环突出，占95%95%。直疝：由直疝三角突出，占直疝：由直疝三角突出，占直疝：由直疝三角突出，占直疝：由直疝三角突出，占5%5%。腹腹 股股 沟沟 疝疝一、解剖一、解剖1.1.在腹股沟管内侧，在腹股沟管内侧，在腹股沟管内侧，在腹股沟管内侧，腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方腹股沟韧带中点上方1.5cm1.5cm，长，长，长，长3.53.54.5cm4.5cm的潜在管道。在腹横肌的潜在管道。在腹横肌的潜在管道。在腹横肌的潜在管道。在腹横肌+腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌-弓状缘下弓状缘下弓状缘下弓状缘下缘缘缘缘-腹股沟韧带上腹股沟韧带上腹股沟韧带上腹股沟韧带上-腹腹腹腹直肌外缘外侧，无强有直肌外缘外侧，无强有直肌外缘外侧，无强有直肌外缘外侧，无强有力的肌肉覆盖，为疝易力的肌肉覆盖，为疝易力的肌肉覆盖，为疝易力的肌肉覆盖，为疝易发区。发区。发区。发区。2.2.腹股沟管：二口，四壁腹股沟管：二口，四壁腹股沟管：二口，四壁腹股沟管：二口，四壁 二口：内口（内环）二口：内口（内环）二口：内口（内环）二口：内口（内环）-腹横筋膜卵圆形裂孔腹横筋膜卵圆形裂孔腹横筋膜卵圆形裂孔腹横筋膜卵圆形裂孔 外口（外环）外口（外环）外口（外环）外口（外环）-腹外斜肌腱膜下方三腹外斜肌腱膜下方三腹外斜肌腱膜下方三腹外斜肌腱膜下方三 角形裂孔角形裂孔角形裂孔角形裂孔 四壁：前壁：腹外斜肌腱膜四壁：前壁：腹外斜肌腱膜四壁：前壁：腹外斜肌腱膜四壁：前壁：腹外斜肌腱膜+外外外外1/31/3腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌腹内斜肌 后壁：腹横筋膜，腹膜壁层后壁：腹横筋膜，腹膜壁层后壁：腹横筋膜，腹膜壁层后壁：腹横筋膜，腹膜壁层+内侧部内侧部内侧部内侧部 分陷窝韧带、部分联合腱分陷窝韧带、部分联合腱分陷窝韧带、部分联合腱分陷窝韧带、部分联合腱 上壁：联合腱上壁：联合腱上壁：联合腱上壁：联合腱 下壁：腹股沟韧带下壁：腹股沟韧带下壁：腹股沟韧带下壁：腹股沟韧带+部分陷窝韧带部分陷窝韧带部分陷窝韧带部分陷窝韧带3 3直疝三角：直疝三角：直疝三角：直疝三角：(Hesselbach(Hesselbach三角三角三角三角)内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘内边：腹直肌外缘下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带下边：腹股沟韧带外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉外边：腹壁下动脉二、发病机理二、发病机理 （一一一一）先先先先天天天天性性性性斜斜斜斜疝疝疝疝 右右右右侧侧侧侧多多多多见见见见，睾睾睾睾丸丸丸丸下下下下降降降降晚晚晚晚，腹膜鞘状突成为疝囊。腹膜鞘状突成为疝囊。腹膜鞘状突成为疝囊。腹膜鞘状突成为疝囊。（二）后天性斜疝（二）后天性斜疝（二）后天性斜疝（二）后天性斜疝 腹股沟区薄弱，腹内压腹股沟区薄弱，腹内压腹股沟区薄弱，腹内压腹股沟区薄弱，腹内压突然增高。突然增高。突然增高。突然增高。（三）直疝（三）直疝（三）直疝（三）直疝为后天性。为后天性。为后天性。为后天性。三、临床表现三、临床表现斜斜斜斜 疝疝疝疝 为最常见的腹股沟疝，占为最常见的腹股沟疝，占为最常见的腹股沟疝，占为最常见的腹股沟疝，占95%95%。以儿童，青少。以儿童，青少。以儿童，青少。以儿童，青少年居多。疝内容物经内环突出。年居多。疝内容物经内环突出。年居多。疝内容物经内环突出。年居多。疝内容物经内环突出。1.1.因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部因疝的大小和有无并发症而异。一般为：腹股沟部呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。呈带柄梨形，可复性包块。可下降至阴囊或大阴唇。2.2.检查时：（检查时：（检查时：（检查时：（1 1）还纳包块可闻及肠鸣。）还纳包块可闻及肠鸣。）还纳包块可闻及肠鸣。）还纳包块可闻及肠鸣。（2 2）压迫内环包块不复出现。）压迫内环包块不复出现。）压迫内环包块不复出现。）压迫内环包块不复出现。（3 3）咳嗽时外环口有冲击感。）咳嗽时外环口有冲击感。）咳嗽时外环口有冲击感。）咳嗽时外环口有冲击感。3.3.注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述注意嵌顿疝。特别时老年人及小儿不能准确叙述病史。病史。病史。病史。直疝直疝直疝直疝 直疝三角突出，半球形包块。多发生直疝三角突出，半球形包块。多发生直疝三角突出，半球形包块。多发生直疝三角突出，半球形包块。多发生在老年男在老年男在老年男在老年男 性体弱者。性体弱者。性体弱者。性体弱者。v不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。不经内环，压迫内环不能阻止包块突出。v不进入阴囊；不进入阴囊；不进入阴囊；不进入阴囊；v平卧消失；平卧消失；平卧消失；平卧消失；v有咳嗽冲击感；有咳嗽冲击感；有咳嗽冲击感；有咳嗽冲击感；v不发生嵌顿。不发生嵌顿。不发生嵌顿。不发生嵌顿。四、诊断与鉴别诊断 直疝与斜疝区别。直疝与斜疝区别。鞘膜积液。鞘膜积液。隐睾症。隐睾症。五、治五、治疗疗1.1.非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：非手术治疗：（1 1）1 1岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。岁以内婴儿，随着发育部分可自愈。（2 2）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾）严重年老体弱及伴有其他严重慢性疾病者不宜手术。病者不宜手术。病者不宜手术。病者不宜手术。（3 3）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：）嵌顿疝手法复位应在：3 34 4小时内小时内小时内小时内 无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征无腹膜刺激征 巨大疝估计疝环大，松驰者。巨大疝估计疝环大，松驰者。巨大疝估计疝环大，松驰者。巨大疝估计疝环大，松驰者。2.2.手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗（1 1）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。）高位结扎：婴幼儿。（2 2）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心）疝修补术：以精索为中心“层层上移法层层上移法层层上移法层层上移法”。加强前壁加强前壁加强前壁加强前壁FergusonsFergusons法法法法 高位结扎高位结扎高位结扎高位结扎+联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、联合腱缝于腹股沟韧带。适合儿童、青少年及疝小者。青少年及疝小者。青少年及疝小者。青少年及疝小者。加强后壁加强后壁加强后壁加强后壁BassinisBassinis法法法法 高位结扎高位结扎高位结扎高位结扎+联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。联合腱于精索后缝于腹股沟韧带。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。精索位于联合腱与腹外斜肌间，适合于青壮年。HalstedHalsted法法法法 精精精精索索索索位位位位于于于于皮皮皮皮下下下下,其其其其后后后后面面面面为为为为联联联联合合合合腱腱腱腱缝缝缝缝于于于于腹腹腹腹股股股股沟沟沟沟韧韧韧韧带带带带+腹腹腹腹外外外外斜斜斜斜肌肌肌肌腱腱腱腱膜膜膜膜重重重重叠叠叠叠缝缝缝缝合合合合。不不不不适适适适合合合合儿儿儿儿童童童童及及及及青青青青少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。少年，可影响精索发育。HalstedHalsted与与与与McVayMcVay均均均均适适适适合合合合老老老老年年年年大大大大疝疝疝疝，复复复复发发发发疝疝疝疝，肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。肌肉重度薄弱者。（3 3）疝成形术：）疝成形术：）疝成形术：）疝成形术：巨巨巨巨大大大大疝疝疝疝，复复复复发发发发疝疝疝疝，后后后后壁壁壁壁严严严严重重重重缺缺缺缺损损损损，联联联联合合合合腱腱腱腱萎缩。萎缩。萎缩。萎缩。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。腹股沟疝修补片。无张力疝修补无张力疝修补n nTension-free hernioplastyn nLichtenstein：平片n nStoppa 手术：（giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS）巨大补片加强内囊手术n nPHS（prolene hernia system）n nKugal and modified kugal腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，腹内脏器经股环进入股管，向卵圆窝突出，称为股疝。多见于中年以上妇女。称为股疝。多见于中年以上妇女。称为股疝。多见于中年以上妇女。称为股疝。多见于中年以上妇女。一、解剖一、解剖一、解剖一、解剖股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长股管为股鞘内侧潜在间隙。长1 11.5cm1.5cm。二口二口二口二口 上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。上口为股环，开口于盆壁。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。下口为卵圆窝。四壁四壁四壁四壁 内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带内侧陷窝韧带外侧股静脉外侧股静脉外侧股静脉外侧股静脉 前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带前侧腹股沟韧带后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜后侧耻骨肌筋膜股股 疝疝二、病因及病理二、病因及病理二、病因及病理二、病因及病理腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。腹内压增高（妊娠女性）。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。股管三面都是韧带，易发生嵌顿和绞窄。三、临床表现三、临床表现三、临床表现三、临床表现1.1.卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。卵圆窝处柔软包块。2.2.包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。包块呈圆形或梨形。3.3.可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。可还纳或还纳不完全。4.4.咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。咳嗽冲动感不明显。5.5.易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。易发生嵌顿或绞窄。鉴鉴鉴鉴 别别别别大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。大隐静脉曲张，淋巴结，脂肪瘤。四、治疗四、治疗 切切切切除除除除疝疝疝疝囊囊囊囊，闭闭闭闭合合合合疝疝疝疝囊囊囊囊颈颈颈颈，修修修修补补补补股股股股环环环环。常用常用常用常用McVayMcVay法。法。法。法。在在在在精精精精索索索索后后后后方方方方将将将将腹腹腹腹内内内内斜斜斜斜肌肌肌肌下下下下缘缘缘缘和和和和联联联联合合合合腱腱腱腱缝缝缝缝合到耻骨梳韧带上合到耻骨梳韧带上合到耻骨梳韧带上合到耻骨梳韧带上腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，腹部手术后，腹壁切口疤痕部位形成的疝，称切口疝。称切口疝。称切口疝。称切口疝。一、病因一、病因一、病因一、病因1.1.感染。感染。感染。感染。2.2.手术操作欠缺手术操作欠缺手术操作欠缺手术操作欠缺 止血，缝合，神经损伤，引流口。止血，缝合，神经损伤，引流口。止血，缝合，神经损伤，引流口。止血，缝合，神经损伤，引流口。3.3.术后腹内压增高术后腹内压增高术后腹内压增高术后腹内压增高 剧烈咳嗽，腹胀。剧烈咳嗽，腹胀。剧烈咳嗽，腹胀。剧烈咳嗽，腹胀。4.4.年老体弱，低蛋白血症。年老体弱，低蛋白血症。年老体弱，低蛋白血症。年老体弱，低蛋白血症。切切 口口 疝疝二、临床表现二、临床表现二、临床表现二、临床表现1.1.腹壁切口处有肿块突出。腹壁切口处有肿块突出。腹壁切口处有肿块突出。腹壁切口处有肿块突出。2.2.站立或鼓腹时增大。站立或鼓腹时增大。站立或鼓腹时增大。站立或鼓腹时增大。3.3.有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。有腹部不适或牵拉感，严重时疼痛，便秘，消化不良。4.4.疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。疝环大，不易发生嵌顿。5.5.疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。疝内容物粘连，不易还纳，形成难复性疝。三、诊断依据三、诊断依据三、诊断依据三、诊断依据1.1.有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。有腹部手术及腹部外伤史。2.2.疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。疝块在腹壁疤痕处，平卧消失。3.3.疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。疝块还纳后，腹壁可及缺损，有咳嗽冲动感。四、治疗四、治疗 除除除除年年年年老老老老体体体体弱弱弱弱不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受手手手手术术术术者者者者外外外外，均均均均应应应应手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术治疗。手术原则：手术原则：手术原则：手术原则：显露疝环，还纳内容，显露疝环，还纳内容，显露疝环，还纳内容，显露疝环，还纳内容，加强腹壁，修补缺损。加强腹壁，修补缺损。加强腹壁，修补缺损。加强腹壁，修补缺损。1.1.原位修补：原位修补：原位修补：原位修补：腹壁各层次对边缝合。腹壁各层次对边缝合。腹壁各层次对边缝合。腹壁各层次对边缝合。2.2.用修补片加强修补：用修补片加强修补：用修补片加强修补：用修补片加强修补：使用于缺损较大者。使用于缺损较大者。使用于缺损较大者。使用于缺损较大者。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。凡发生在腹壁正中线者，称白线疝。多数在脐上。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。白线由两侧腹直肌鞘纤维交叉组成。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。疝内容物：早期为腹膜外脂肪。表表表表现：上腹正中线有小包块。现：上腹正中线有小包块。现：上腹正中线有小包块。现：上腹正中线有小包块。早期无症状。早期无症状。早期无症状。早期无症状。上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）上腹部不适，疼痛，恶心（按胃病治疗无效）平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。平卧白线区可扪及缺损。治治治治疗：疗：疗：疗：手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 症状明显者，缝合白线缺损区。症状明显者，缝合白线缺损区。症状明显者，缝合白线缺损区。症状明显者，缝合白线缺损区。白白 线线 疝疝腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。腹内脏器由脐环突出者，称脐疝。婴幼儿多见。一、婴幼儿脐疝一、婴幼儿脐疝一、婴幼儿脐疝一、婴幼儿脐疝脐环发育不全，未能闭锁。脐环发育不全，未能闭锁。脐环发育不全，未能闭锁。脐环发育不全，未能闭锁。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。在婴儿啼哭，便秘、腹压增高可发生。表表表表 现现现现：脐脐脐脐部部部部有有有有一一一一肿肿肿肿块块块块，咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、哭哭哭哭啼啼啼啼时时时时增增增增大大大大。可可可可还还还还纳纳纳纳，不易嵌顿。不易嵌顿。不易嵌顿。不易嵌顿。治治治治疗：疗：疗：疗：1 12 2岁内非手术治疗。岁内非手术治疗。岁内非手术治疗。岁内非手术治疗。脐脐 疝疝二、成人脐疝二、成人脐疝二、成人脐疝二、成人脐疝妊娠中年女性，大量腹水时可发生。妊娠中年女性，大量腹水时可发生。妊娠中年女性，大量腹水时可发生。妊娠中年女性，大量腹水时可发生。表表表表 现：脐部有突出包块。可还纳。现：脐部有突出包块。可还纳。现：脐部有突出包块。可还纳。现：脐部有突出包块。可还纳。可有腹痛、恶心、便秘、可有腹痛、恶心、便秘、可有腹痛、恶心、便秘、可有腹痛、恶心、便秘、消化不良等症状。消化不良等症状。消化不良等症状。消化不良等症状。治治治治疗：去除病因，再考虑手术。疗：去除病因，再考虑手术。疗：去除病因，再考虑手术。疗：去除病因，再考虑手术。斜疝、直疝、股疝的鉴别诊断斜疝、直疝、股疝的鉴别诊断(重点重点)急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎n n概念：概念：急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎称为急性弥漫性腹膜炎分类分类按病因分按病因分1 1原发性腹膜炎原发性腹膜炎2 2继发性腹膜炎继发性腹膜炎按病变范围分按病变范围分1 1弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎2 2局限性腹膜炎局限性腹膜炎按临床经过分按临床经过分1 急性腹膜炎急性腹膜炎2 亚急性腹膜炎亚急性腹膜炎3 慢性腹膜炎慢性腹膜炎解剖结构 腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，腹膜分成互相连续的壁层腹膜和脏层腹膜，前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者前者贴附于腹壁横膈脏面和盆壁内面后者贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈贴附于内脏表面，将内脏悬垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。肌，腹后壁或盆腔壁形成网膜系膜和韧带。n n二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭女性则经输卵管阴道与外界相通。正常性则经输卵管阴道与外界相通。正常情况下内仅有情况下内仅有100ml液体起润滑作用，液体起润滑作用，腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。腹膜腔分腹腔和网膜囊两部份。腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折腹膜在盆底于膀胱、子宫、直肠间反折形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子形成凹陷，如直肠膀胱陷凹，直肠子宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低宫陷凹，子宫直肠陷凹为腹膜腔最低位。位。腹膜生理腹膜生理1.分分泌泌功功能能：减减少少刺刺激激和和稀稀释释毒毒素素发发生生 粘连防止感染扩散修复受损组织。粘连防止感染扩散修复受损组织。2.吸收功能：吸收积液血液毒素。吸收功能：吸收积液血液毒素。腹膜炎渗出稀释毒素WBC、巨噬细胞吞噬细菌、异物纤维蛋白修复组织、肠粘连吸 收积液、空气、毒性物质感染性休克继发性腹膜炎 Secondary peritonitis 定义：定义：继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破继发于腹腔内脏器穿孔损伤、破裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜裂、炎症的腹膜急性炎症称继发性腹膜炎。炎。病病原原菌菌：主主要要为为肠肠道道内内常常驻驻菌菌群群，如如大大肠肠杆杆菌菌最最多多见见，其其次次是是链链球球菌菌，变变形形杆杆菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。菌，厌氧拟杆菌，多为混合感染。空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指空腔脏器炎性穿孔：阑尾、胃十二指肠、胆囊、肠伤寒等；肠、胆囊、肠伤寒等；空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹空腔脏器损伤破裂：开放或闭合性腹部损伤；部损伤；腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎；女性盆腔炎；手术污染及并发症：术中腹腔污染、手术污染及并发症：术中腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏。胃肠道、胆管吻合口漏。原发性腹膜炎原发性腹膜炎 Primary peritonitis 定定义义：腹腹腔腔内内无无原原发发病病症症或或病病因因不不明明之之腹腹膜膜炎称原发性腹膜炎。炎称原发性腹膜炎。病病原原菌菌：视视原原发发病病而而异异，多多为为溶溶血血性性链链球球菌菌肺炎双球菌大肠杆菌。肺炎双球菌大肠杆菌。血源性：血源性：血源性：血源性：上呼吸道、泌尿系感染上呼吸道、泌尿系感染上呼吸道、泌尿系感染上呼吸道、泌尿系感染菌血症菌血症菌血症菌血症腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹膜炎逆行性感染：逆行性感染：逆行性感染：逆行性感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎透壁性感染：透壁性感染：透壁性感染：透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，当肝硬化腹水、肾病、营养不良等抵抗力下降时，细菌通过肠壁进入腹腔。细菌通过肠壁进入腹腔。细菌通过肠壁进入腹腔。细菌通过肠壁进入腹腔。临床表现 腹痛：腹痛：腹痛：腹痛：系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体系主要症状，一般都剧烈、呈持续性、常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、位改变疼痛加重，故呈强迫体位。穿孔、炎症、梗阻腹痛的区别。梗阻腹痛的区别。梗阻腹痛的区别。梗阻腹痛的区别。恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：恶心、呕吐：常为早期症状常为早期症状常为早期症状常为早期症状腹膜炎腹膜刺激反射性呕吐胃内容物麻痹性肠梗阻肠内容物（胆汁、粪便）发热：发热：发热：发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，若脉搏体温可不升高，若脉搏体温可不升高，若脉搏体温可不升高，若脉搏，而体温，而体温，而体温，而体温，示病情，示病情，示病情，示病情恶化；恶化；恶化；恶化；中毒症状：中毒症状：中毒症状：中毒症状：随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸随病情演变、可出现高热、大汗、脉速、呼吸浅快浅快浅快浅快 、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、面苍白、皮干燥、肢厥冷、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。脉细速、血压下降、酸中毒、休克。脉细速、血压下降、酸中毒、休克。脉细速、血压下降、酸中毒、休克。腹部体征 望诊：望诊：望诊：望诊：腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹舟状腹舟状腹舟状腹”，继而腹胀、腹胀，继而腹胀、腹胀，继而腹胀、腹胀，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志。加重常是病情恶化的重要标志。加重常是病情恶化的重要标志。加重常是病情恶化的重要标志。触诊：触诊：触诊：触诊：压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹压痛、反跳痛是腹膜炎的主要体征，始终存在，腹肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，肌紧张的程度随患者全身情况而轻重不一，“板样板样板样板样腹腹腹腹”。叩诊：叩诊：叩诊：叩诊：胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气胃肠胀气鼓音；胃肠穿孔鼓音；胃肠穿孔鼓音；胃肠穿孔鼓音；胃肠穿孔游离气体游离气体游离气体游离气体肝浊肝浊肝浊肝浊音界缩小或消失；腹腔积液音界缩小或消失；腹腔积液音界缩小或消失；腹腔积液音界缩小或消失；腹腔积液移动浊音移动浊音移动浊音移动浊音 听诊：听诊：听诊：听诊：肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失，“安静腹安静腹安静腹安静腹”。辅助检查辅助检查 血常规，血、尿淀粉酶；血常规，血、尿淀粉酶；血常规，血、尿淀粉酶；血常规，血、尿淀粉酶；腹部腹部腹部腹部X X线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、线透视或摄片：肠液平、膈肌运动受限、膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）膈下游离气体、胸腔反应性积液（膈肋角变钝）；腹部腹部腹部腹部B B超：腹腔积液；超：腹腔积液；超：腹腔积液；超：腹腔积液；诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，诊断性腹穿：方法、注意事项、穿刺液颜色，混浊度、镜检、淀粉酶测定。混浊度、镜检、淀粉酶测定。混浊度、镜检、淀粉酶测定。混浊度、镜检、淀粉酶测定。治疗 非手术治疗与手术治疗 非手术治疗指征n原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；原发性腹膜炎，盆腔器官感染引起的腹膜炎；n急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；急性腹膜炎初期，炎症已局限，症状好转；n急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转急性腹膜炎病因不明，病情不重，全身情况转好，可短期观察。好，可短期观察。好，可短期观察。好，可短期观察。手术治疗指征 （1 1）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、）腹内脏器破裂、肠绞窄、炎症所致胃肠道、胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；胆囊、阑尾穿孔、术后胃肠、胆道吻合口漏；（2 2）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；）腹膜炎重、无局限趋势而病因不明者；（3 3）短期（）短期（）短期（）短期（68h68h）非手术观察治疗，症状，）非手术观察治疗，症状，）非手术观察治疗，症状，）非手术观察治疗，症状，体征无缓解或反而加重。体征