讲课解热镇痛抗炎药.ppt

讲课解热镇痛抗炎药生活中常见的那些NSAIDs双氯芬酸钠肠溶片小剂量阿司匹林肠溶片对乙酰氨基酚缓释片洛索洛芬片快速镇痛、抗炎抗血小板解热镇痛抗炎2021/1/122前言解热镇痛抗炎药Antipyretic-analgesicandantiinflammatoryAgents)，又称非甾体抗炎药Non-steroidalanti-infammatorydrugs，NSAIDs，全球用量仅次于抗感染药物。非甾体抗炎药以抗炎作用为主，兼有解热、镇痛作用。由于这类药物在化学构造上与甾体类的糖皮质激素不同，故称为非甾体抗炎药。2021/1/123案例患者,女,59岁,发病 1月 前因结节性甲状腺肿连续服用左旋甲状腺素片(100g/d),发病 2d前,因自感关节痛服用布洛芬缓释胶囊300mg/次,2 次/d,连服2d。服用布洛芬第2天晚,患者自觉头晕、不能站立、乏力、恶心、呕吐、心悸，自测脉搏 140 次/min。次日至急诊查血压195/90mmHg。血生化、心电图正常。什么原因？布洛芬的不良反响？2021/1/124主要介绍的内容作用机制药物的开展及分类不良反响临床应用使用原则及本卷须知2021/1/125NSAIDs药物作用机制花生四烯酸前列腺素PGs2021/1/126花生四烯酸的代谢感染或理化因素细胞膜花生四烯酸环氧化酶（COX）内过氧化物PGG2 PGH血栓素A2前列腺素PGE1,PGE2前列环素PGI2脂氧化酶脂氧化物血小板白细胞白三烯羟基二十碳烯酸2021/1/127前列腺素的影响致炎介质PGs、白三烯、组胺、5-HT、细胞因子、P物质致痛因子组胺、缓激肽、5-HT、钾氢钙离子、PGs、P物质、细胞因子致热介质PGE、cAMP、Na+/Ca2+2021/1/128协同作用组胺、缓激肽、5-HT等释放PGPG合成增加合成增加炎症病灶扩张血管、毛细血管通透性增加致痛扩张血管、毛细血管通透性增加、增加白细胞趋化、痛觉增敏红、肿、热、痛2021/1/129发热的机制发热激活物发热激活物EPEP细胞细胞EPs体温调定点上移体温调定点上移体温升高体温升高产热产热 散热散热骨骼肌寒战骨骼肌寒战 皮肤血管收缩皮肤血管收缩下丘脑PGE2,Na+/Ca2+，cAMP内生致热原2021/1/1210NSAIDs作用位点感染或理化因素细胞膜磷脂花生四烯酸环环氧化氧化酶酶（COXCOX）内过氧化物PGG2 PGH血栓素A2前列腺素PGE1,PGE2前列环素PGI2脂氧化酶脂氧化物血小板白细胞白三烯羟基二十碳烯酸NSAIDs（-）糖皮糖皮质质激素激素（-）2021/1/1211按构造分类及开展史2021/1/1212按构造分类及开展史阿司匹林1988年，赖氨匹林对乙酰氨基酚1948年吲哚美辛1963年，舒林酸、萘丁美酮、双氯芬酸吡罗昔康、美洛昔康198X年保泰松1949年，羟布宗布洛芬1969年，洛索洛芬、萘普生尼美舒利1985年，塞来昔布199X年磺胺类药物过敏2021/1/1213非特异性非特异性COX抑制剂抑制剂如布洛芬、萘普生、吡罗昔康、双氯芬酸如布洛芬、萘普生、吡罗昔康、双氯芬酸选择性选择性COX-1抑制剂抑制剂 小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林倾向性选择性倾向性选择性COX-2抑制剂抑制剂COX-2的的IC50比比COX1低低2至至100倍倍在一定剂量具有止痛和抗炎作用，能抑制在一定剂量具有止痛和抗炎作用，能抑制COX-2而而不影不影响响 COX-1，如美洛昔康、尼美舒利，如美洛昔康、尼美舒利特异性特异性COX-2抑制剂抑制剂100倍倍COX-2选择性选择性如塞来昔布、罗非昔布如塞来昔布、罗非昔布常用分类:按选择性分类2021/1/1214COX-1和COX-2的构造COX-2COX-1C-端活性片断疏水【通道】N端523位有结构较大的异亮氨酸(isoleucine)将亲水的侧袋封闭120位置的精氨酸(Arginine)C-端活性片断120位置的精氨酸(Arginine)疏水【通道】523位有结构较小的缬氨酸(valine)让亲水的侧袋可以形成亲水的侧袋N端AdaptedfromKurumballetal,19962021/1/1215环氧合氧合酶的生理学和病理学意的生理学和病理学意义COX-1COX-1COX-2COX-2环氧合酶亚型环氧合酶亚型固有型固有型诱导型诱导型来源来源绝大多数组织绝大多数组织炎症反应细胞为主炎症反应细胞为主生成条件生成条件自然存在自然存在刺激后诱导生成刺激后诱导生成主要生理功能主要生理功能保护胃粘膜保护胃粘膜调节血小板功能调节血小板功能调节肾功能等调节肾功能等细胞间信号转导细胞间信号转导骨骼肌细胞生长等骨骼肌细胞生长等病理学病理学损伤早期的疼痛损伤早期的疼痛炎症反应炎症反应2021/1/1216膜磷脂花生四烯酸COX-1(结构酶)血栓素A2、PGE2、PGI2COX-2(诱导酶)前列腺素（炎症介质）炎症反应疼痛发热白三烯支气管收缩抑制剂NSAIDs(non-COX-2)Asprin诱导物细胞因子生长因子诱导物白介素肿瘤坏死因子抑制剂COX-2抑制剂NSAIDs(non-COX-2)COX-1:环氧酶-1COX-2:环氧酶-2 磷脂酶A22021/1/1217IC50COX-2/COX-1l将NSAIDs对COX-1和COX-2的选择性抑制作用强弱用IC50COX-2/COX-1的比值来表示；l比值越大，说明其对COX-1的选择性抑制作用越强，该药的不良反响越大；l比值越小，说明该药对COX-2的选择性抑制作用越大，不良反响则较少。2021/1/1218NSAIDs对COX和COX作用的比较IC50：molL-1药 物物 COX COX COX/COX COX COX COX/COX 吡吡罗昔康昔康 0.0015 0.906 600 0.0015 0.906 600阿司匹林阿司匹林 1.6 277.0 173 1.6 277.0 173吲哚美辛美辛 0.028 1.680 68 0.028 1.680 68布洛芬布洛芬 氟布洛芬氟布洛芬 美洛昔康美洛昔康 双双氯芬酸芬酸 萘普生普生 萘丁美丁美酮 尼美舒利尼美舒利 赛来昔布来昔布 罗非昔布非昔布 两者比两者比值越小，提示越小，提示疗效越好，不良反响越小。效越好，不良反响越小。2021/1/1219NSAIDs的常见不良反响胃肠道反响肾损害肝损害变态反响中枢神经系统反响血液系统不良反响2021/1/12201 1胃胃肠肠道反响道反响上腹不适，上腹不适，恶恶心、呕吐及心、呕吐及厌厌食。食。大大剂剂量量长长期服用，可致胃期服用，可致胃溃疡溃疡或胃出血。口服或胃出血。口服诱诱发发加重加重溃疡发溃疡发作。作。因直接刺激胃粘膜和抑制因直接刺激胃粘膜和抑制PGsPGs合成而引起，内源合成而引起，内源性性PGsPGs对对胃粘膜有保胃粘膜有保护护作用。作用。2021/1/1221出血相关的高危因素出血相关的高危因素,即即:高龄、同时使用皮质高龄、同时使用皮质激素、消化性溃疡病史、大剂量使用激素、消化性溃疡病史、大剂量使用NSAIDsNSAIDs、胃肠道功能低下、同时使用抗凝剂、喝酒等胃肠道功能低下、同时使用抗凝剂、喝酒等 。2021/1/1222预防措施：防措施：在使用在使用NSAIDsNSAIDs时并用外源性并用外源性PGPG类药物，如米索前列醇物，如米索前列醇等；等；同同时应用抑酸用抑酸药H2H2受体拮抗受体拮抗剂、PPIPPI，胃粘膜保，胃粘膜保护剂如如硫糖硫糖铝等；等；选用不良反响小的用不良反响小的NSAIDsNSAIDs，可以用，可以用肠溶制溶制剂代替常代替常规制制剂；开开发和和应用用选择性抑制性抑制环氧化氧化酶2 2COX-2COX-2的的NSAIDsNSAIDs。2021/1/12232.NSAIDs对肾功能的影响Brater.Am J Med.1999;107:65S.CHF=congestiveheartfailure.PGI2高钾血症急性肾衰PGE2钠潴留外周性水肿血压体重CHF(rarely)花生四烯酸COX-1COX-2NSAIDs2021/1/1224肾损害害临床表现临床表现：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳：急性肾功能不全、间质性肾炎、肾乳头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生头坏死及水钠潴留、高血钾等，布洛芬、萘普生可致肾病综合征，吲哚美辛可致肾衰和水肿。可致肾病综合征，吲哚美辛可致肾衰和水肿。高危因素高危因素：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态：原来已有肾脏疾病、肾脏低灌注状态(充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化充血性心力衰竭、使用利尿剂、肝硬化)、高龄、高龄、糖尿病、高血压、动脉硬化。糖尿病、高血压、动脉硬化。2021/1/1225临床使用注意合并肾脏危险因素的患者应慎用或不用此类药物；使用剂量不易过大，应个体化用药；用药过程中要监测肾功能，发现Ccr下降则立即停顿用药。2021/1/12263.肝肝损害害 大多数大多数NSAIDs可导致肝损害，从轻度的肝脏转氨酶可导致肝损害，从轻度的肝脏转氨酶升高到严重的肝细胞损害致死升高到严重的肝细胞损害致死。大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致严重肝毒长期或大剂量服用对乙酰氨基酚，常易导致严重肝毒性，以肝坏死常见。性，以肝坏死常见。2021/1/1227对乙酰氨基酚肝脏毒性的机制对乙酰氨基酚肝脏毒性的机制对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素对乙酰氨基酚经肝脏内细胞色素P450混合功能氧混合功能氧化酶代谢，转变成化酶代谢，转变成N乙酰对苯醌亚胺，当其大量乙酰对苯醌亚胺，当其大量产生而超越肝细胞解毒功能时，它就与肝细胞内许多产生而超越肝细胞解毒功能时，它就与肝细胞内许多重要的生物大分子结合，造成肝细胞功能紊乱。重要的生物大分子结合，造成肝细胞功能紊乱。解毒：乙酰半胱氨酸解毒：乙酰半胱氨酸2021/1/12284.变态变态反响反响主要表主要表现现：皮疹、：皮疹、荨荨麻疹、瘙痒、剥脱性麻疹、瘙痒、剥脱性皮炎、光敏等皮肤反响，也可皮炎、光敏等皮肤反响，也可见见血管血管神神经经性水性水肿肿、粘膜水、粘膜水肿肿和哮喘。和哮喘。哮喘病症：以阿司匹林哮喘病症：以阿司匹林较较多多见见，阿司匹林，阿司匹林性哮喘性哮喘严严重者可出重者可出现现哮喘持哮喘持续续状状态态，甚至窒息死亡。甚至窒息死亡。2021/1/1229阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘Aspirin induced asthmaAspirin induced asthma 部分支气管哮喘史患者，部分支气管哮喘史患者，在服用阿司匹林、解在服用阿司匹林、解热镇痛痛药及非甾体抗及非甾体抗炎炎药后后 数分数分钟至至2 2小小时内，内，诱发剧烈的哮喘烈的哮喘发作，作，化学构造完全不同的化学构造完全不同的NSAIDsNSAIDs可有穿插反响，可有穿插反响，这种因一种因一样药理机制而非免疫机制理机制而非免疫机制诱发的的过敏敏称称为阿司匹林性哮喘。阿司匹林性哮喘。2021/1/1230花生四烯酸的代谢过程2021/1/1231临床常用的非甾抗炎床常用的非甾抗炎药物物通用名通用名通用名通用名商品名商品名1 1乙酰水杨酸乙酰水杨酸乙酰水杨酸乙酰水杨酸 AspirinAspirin阿司匹林阿司匹林2 2吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛吲哚美辛IndometacinIndometacin消炎痛消炎痛3 3双氯芬酸钠双氯芬酸钠双氯芬酸钠双氯芬酸钠Diclofenac SodiumDiclofenac Sodium扶他林扶他林4 4双氯芬酸钾双氯芬酸钾双氯芬酸钾双氯芬酸钾 Diclofenac PotassiumDiclofenac Potassium扶他捷扶他捷5 5异丁苯丙酸异丁苯丙酸异丁苯丙酸异丁苯丙酸IbuprofenIbuprofen布洛芬布洛芬6 6萘普生萘普生萘普生萘普生 NaproxenNaproxen芬威芬威4 4吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康 PiroxicamPiroxicam炎痛喜康炎痛喜康5 5美洛昔康美洛昔康美洛昔康美洛昔康 MeloxicamMeloxicam莫比可莫比可6 6塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布 CelecoxibCelecoxib西乐葆西乐葆7 7罗非昔布罗非昔布罗非昔布罗非昔布 RofecoxibRofecoxib万络万络8 8氨基比林亚硫酸钠氨基比林亚硫酸钠氨基比林亚硫酸钠氨基比林亚硫酸钠 Metamizole Metamizole SodiumSodium安乃近安乃近9 9布他酮布他酮布他酮布他酮 PhenylbutazonePhenylbutazone保泰松保泰松2021/1/1232引起阿司匹林哮喘的常引起阿司匹林哮喘的常见复方制复方制剂复方制剂名称复方制剂名称复方制剂名称复方制剂名称引起阿喘之成分引起阿喘之成分引起阿喘之成分引起阿喘之成分复方阿司匹林（复方阿司匹林（复方阿司匹林（复方阿司匹林（APCAPCAPCAPC）阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林去痛片（索密痛）去痛片（索密痛）去痛片（索密痛）去痛片（索密痛）氨基比林氨基比林氨基比林氨基比林感冒通感冒通感冒通感冒通双氯芬酸钠双氯芬酸钠双氯芬酸钠双氯芬酸钠安痛定针剂安痛定针剂安痛定针剂安痛定针剂氨基比林氨基比林氨基比林氨基比林复方茶碱复方茶碱复方茶碱复方茶碱氨基比林氨基比林氨基比林氨基比林优散痛优散痛优散痛优散痛氨基比林氨基比林氨基比林氨基比林阿苯片阿苯片阿苯片阿苯片阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林抗感抗感抗感抗感5 5 5 5号号号号阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林瑞培林瑞培林瑞培林瑞培林保泰松保泰松保泰松保泰松保施泰保施泰保施泰保施泰布洛芬布洛芬布洛芬布洛芬阿司匹林维生素阿司匹林维生素阿司匹林维生素阿司匹林维生素C C C C分散片分散片分散片分散片阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林2021/1/1233COX2/COX1COX2/COX1IC50IC50举例举例 名名名名 称称称称COXCOX2 2/COX/COX1 1 意意意意 义义义义易诱发哮喘的药物易诱发哮喘的药物阿司匹林吡罗昔康166250主要抑制COX1主要抑制COX1不易诱发哮喘的药物不易诱发哮喘的药物不易诱发哮喘的药物不易诱发哮喘的药物 对乙酰氨基酚（扑热息痛）7.4对COX2、COX1抑制作用都较少几乎不引起哮喘药物几乎不引起哮喘药物几乎不引起哮喘药物几乎不引起哮喘药物 尼美舒利0.01主要抑制COX2COX2/COX1COX2/COX1 IC50IC50 的比的比值值越大越容易引起阿司匹林哮喘越大越容易引起阿司匹林哮喘2021/1/12345 5 5 5血液系血液系血液系血液系统统 一般一般一般一般剂剂量量量量长长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血期使用因抑制血小板聚集功能，使出血期使用因抑制血小板聚集功能，使出血期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间时间延延延延长长。可致再生障碍性贫血和粒细胞减少；可致再生障碍性贫血和粒细胞减少；可致再生障碍性贫血和粒细胞减少；可致再生障碍性贫血和粒细胞减少；维维生素生素生素生素K K K K可可可可预预防。防。防。防。脑脑出血、肝出血、肝出血、肝出血、肝损伤损伤、低凝血、低凝血、低凝血、低凝血酶酶原血症、原血症、原血症、原血症、维维生素生素生素生素K K K K缺乏和缺乏和缺乏和缺乏和手手手手术术前的病人慎用。前的病人慎用。前的病人慎用。前的病人慎用。2021/1/1235其他6.中枢神经系统反响多数NSAIDs引起头痛、头晕、耳鸣、视神经炎等中枢神经系统疾病；布洛芬、苏林酸偶可致无菌性脑膜炎；7.心血管风险血小板合成的血栓素A2TXA2)与血管内皮细胞合成的前列环素PGI2的平衡失调，除小剂量阿司匹林外均由心血管风险。2021/1/1236药物互相作用药物互相作用DrugInteration是指两种或两种以上的药物同时应用时所发生的药效变化。即产生协同增效、相加增加、拮抗减效作用。2021/1/1237药物互相作用2021/1/1238非甾体抗炎药会抑制其他有机酸的肾排泄，例如青霉素、呋塞米、氢氯噻嗪、甲氨蝶呤，其中甲氨蝶呤的浓度增加可能致死。抗酸药、氨茶碱会使尿液PH升高，使弱酸性的非甾体抗炎药排泄量增加，疗效降低。塞来昔布是某些肝药酶的抑制剂，代谢时与某些药物会有互相作用。例如，扎鲁司特、氟康唑和氟伐他汀等与本品同服时，可使本品代谢减慢而升高血药浓度。蛋白结合率极高，能从结合部位置换其他严密结合的有机酸类，例如香豆素类抗凝剂华法林，苯妥英钠，左旋甲状腺素，格列美脲、磺胺等，使其有效药物浓度增加，警觉其毒性和不良反响增加。2021/1/1239药物互相作用阿司匹林会抑制尿酸排泄，使尿酸浓度升高；与螺内酯合用可能诱发通风。与酒精同服可诱发或加重消化道溃疡，甚至有胃出血的风险阿司匹林会使异烟肼的吸收减少，血药浓度降低。会削弱降压药的降压作用糖皮质激素可加速水杨酸盐的代谢，降低其血浆浓度，长期应用糖皮质激素的患者停用激素时，由于水杨酸盐积聚，出现中毒病症。2021/1/1240案例患者,女,59岁,发病 1月 前因结节性甲状腺肿连续服用左旋甲状腺素片(100g/d),发病 2d前,因自感关节痛服用布洛芬缓释胶囊300mg/次,2 次/d,连服2d。服用布洛芬第2天晚,患者自觉头晕、不能站立、乏力、恶心、呕吐、心悸，自测脉搏 140 次/min。次日至急诊查血压195/90mmHg。血生化、心电图正常。头晕、乏力、恶心布洛芬呕吐、心悸、心动过速、血压升高甲状腺功能亢进，左旋甲状腺素浓度过大2021/1/1241NSAIDs的临床应用2021/1/1242解热镇痛的合理用药常用于解热镇痛的药物有阿司匹林阿司匹林、对乙乙酰氨基酚氨基酚、布布洛芬洛芬、氨基比林、赖氨匹林；疗程最多不应超过1周急性高热可考虑赖氨匹林粉针剂静脉滴注儿童用药：对乙酰氨基酚、布洛芬、赖氨匹林妊娠妇女：对乙酰氨基酚、布洛芬缓释剂型不可掰开服用2021/1/1243阿司匹林又称乙酰水杨酸特性：血中含量过高可致中毒，服用碳酸氢钠可碱化尿液促进其排泄。COX-1的不可逆抑制剂。使血小板COX-1的530位点丝氨酸不可逆乙酰化，而血小板无法自身更新COX-1，因此一次给予阿司匹林40mg即可长时间抑制血小板功能8-11天。但环氧酶每天新生成10%，故仍需每天或隔天服用1次。2021/1/1244 阿司匹林阿司匹林药理作用及理作用及临床床应用用 1 1、解、解、解、解热镇热镇热镇热镇痛痛痛痛 作用作用作用作用较较较较强强强强，用于感冒，用于感冒，用于感冒，用于感冒发烧发烧发烧发烧、肌肉痛等中度疼痛。、肌肉痛等中度疼痛。、肌肉痛等中度疼痛。、肌肉痛等中度疼痛。2 2、抗炎抗、抗炎抗、抗炎抗、抗炎抗风风风风湿湿湿湿 作用作用作用作用较较较较强强强强，抗，抗，抗，抗风风风风湿病的主要湿病的主要湿病的主要湿病的主要药药药药物，但用物，但用物，但用物，但用药药药药量量量量已接近已接近已接近已接近轻轻轻轻度中毒程度度中毒程度度中毒程度度中毒程度 每日口服每日口服每日口服每日口服3-5g3-5g ，应监测应监测应监测应监测血血血血药浓药浓药浓药浓度。控制急性度。控制急性度。控制急性度。控制急性风风风风湿湿湿湿热疗热疗热疗热疗效确切，是效确切，是效确切，是效确切，是临临临临床首床首床首床首选药选药选药选药之一，可用于之一，可用于之一，可用于之一，可用于鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断。断。断。断。3 3、抗血栓、抗血栓、抗血栓、抗血栓 采用小采用小采用小采用小剂剂剂剂量量量量 5050325mg/d325mg/d ，预预预预防血栓的形防血栓的形防血栓的形防血栓的形成，治成，治成，治成，治疗疗疗疗心肌梗死等疾病。心肌梗死等疾病。心肌梗死等疾病。心肌梗死等疾病。4 4、痛、痛、痛、痛经经经经、癌痛、癌痛、癌痛、癌痛2021/1/1245水水水水杨杨酸反响酸反响酸反响酸反响 剂剂量量量量过过大大大大5g/5g/5g/5g/日或敏感者出日或敏感者出日或敏感者出日或敏感者出现头现头痛、痛、痛、痛、眩眩眩眩晕晕、恶恶心、呕吐、耳心、呕吐、耳心、呕吐、耳心、呕吐、耳鸣鸣、视视力及听力减力及听力减力及听力减力及听力减退、甚至高退、甚至高退、甚至高退、甚至高热热、精神、精神、精神、精神错错乱、昏迷、惊厥等乱、昏迷、惊厥等乱、昏迷、惊厥等乱、昏迷、惊厥等病症，病症，病症，病症，总总称称称称为为水水水水杨杨酸反响。酸反响。酸反响。酸反响。应应立即停立即停立即停立即停药药，加服或静滴碳酸加服或静滴碳酸加服或静滴碳酸加服或静滴碳酸氢钠氢钠碱化尿液，加速排泄。碱化尿液，加速排泄。碱化尿液，加速排泄。碱化尿液，加速排泄。事事事事实实上次上次上次上次时时就已就已就已就已较为较为常常常常见见了了了了瑞氏瑞氏瑞氏瑞氏(Reye)(Reye)(Reye)(Reye)综综合征合征合征合征 病毒感染伴病毒感染伴病毒感染伴病毒感染伴发热发热的儿童或青少年服用阿司的儿童或青少年服用阿司的儿童或青少年服用阿司的儿童或青少年服用阿司匹林偶致匹林偶致匹林偶致匹林偶致ReyeReyeReyeReye综综合症，广泛的合症，广泛的合症，广泛的合症，广泛的线线粒体受粒体受粒体受粒体受损损为为其病理根底。瑞氏其病理根底。瑞氏其病理根底。瑞氏其病理根底。瑞氏综综合征会影响身体的合征会影响身体的合征会影响身体的合征会影响身体的所有器官，但所有器官，但所有器官，但所有器官，但对对肝肝肝肝脏脏和大和大和大和大脑带脑带来的危害最来的危害最来的危害最来的危害最大。假如不及大。假如不及大。假如不及大。假如不及时时治治治治疗疗，会很快，会很快，会很快，会很快导导致肝致肝致肝致肝肾肾衰衰衰衰竭、竭、竭、竭、脑损伤脑损伤，甚至死亡，甚至死亡，甚至死亡，甚至死亡，虽虽罕罕罕罕见见，宜慎用。，宜慎用。，宜慎用。，宜慎用。阿司匹林不良反响2021/1/1246禁忌症胃溃疡、严重肝损伤、低凝血酶原血症、维生素K缺乏症、血友病、哮喘、鼻息肉2021/1/1247对乙酰氨基酚又名扑热息痛口服易吸收，肝脏代谢才能有限，有极少部分进一步代谢为有毒性的代谢中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。2021/1/1248 其解其解其解其解热镇热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较较小，但几小，但几小，但几小，但几无抗炎抗无抗炎抗无抗炎抗无抗炎抗风风湿湿湿湿作用。作用。作用。作用。单单次或反复次或反复次或反复次或反复对对胃胃胃胃肠肠道无刺激道无刺激道无刺激道无刺激，对对血小板和凝血血小板和凝血血小板和凝血血小板和凝血时间时间无明无明无明无明显显影响，不影响，不影响，不影响，不诱发诱发瑞夷瑞夷瑞夷瑞夷综综合症。合症。合症。合症。最大日最大日最大日最大日剂剂量量量量2g2g对乙酰氨基酚的特点2021/1/1249 适用于感冒引起的适用于感冒引起的适用于感冒引起的适用于感冒引起的发热发热、头头痛及痛及痛及痛及缓缓解解解解轻轻中度疼痛，中度疼痛，中度疼痛，中度疼痛，如关如关如关如关节节痛、神痛、神痛、神痛、神经经痛、偏痛、偏痛、偏痛、偏头头痛、痛痛、痛痛、痛痛、痛经经等。等。等。等。可用于可用于可用于可用于对对阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林过过敏、有消化性敏、有消化性敏、有消化性敏、有消化性溃疡溃疡病、阿司匹病、阿司匹病、阿司匹病、阿司匹林林林林诱发诱发哮喘的患者。哮喘的患者。哮喘的患者。哮喘的患者。儿童因病毒感染引起儿童因病毒感染引起儿童因病毒感染引起儿童因病毒感染引起发热发热、头头痛痛痛痛应应首首首首选选。对乙酰氨基酚的临床应用2021/1/1250布洛芬本品的消炎、镇痛及解热作用均大于阿司匹林，是阿司匹林的16-32倍，胃肠道副作用小，对肝、胃及造血系统无明显副作用。应用非常普遍，主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。最大日剂量2021/1/1251抗炎抗风湿的合理用药以疗效确切、不良反响轻、价格廉价为首选：阿司匹林、布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吡罗昔康。吲哚美辛、尼美舒利作为二线用药，保泰松很少使用长期服药者应选择疗效较长、副作用小的药物：萘普生、吡罗昔康、美洛昔康、塞来昔布肾功能低下的患者，可选择对肾功能影响小的药物：美洛昔康、舒林酸。2021/1/1252双氯芬酸钠又名双氯灭痛本品的抗炎、镇痛和解热作用很强。其镇痛活性为吲哚美辛的6倍，阿司匹林的40倍。解热作用为吲哚美辛的2倍，阿司匹林的35倍。本品药效强，不良反响少，剂量小，个体差异小。是世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一。除了抑制环氧合酶，减少前列腺素的生物合成和血小板的生成外，还能抑制脂氧化酶，减少白三烯的生成。2021/1/1253双氯芬酸钠排泄快，长期应用无蓄积作用，用于类风湿性关节炎、神经炎、红斑狼疮及癌症和手术后疼痛，以及各种原因引起的发热。双氯芬酸钾在吸收速度及程度方面，双氯芬酸钾有较稳定的吸收过程，提示双氯芬酸钾在体内的吸收过程较双氯芬酸钠有一定的优点；起效更快，作用更强，适用于短期治疗急性关节肌肉损伤、牙痛、手术后疼痛的病人。2021/1/1254萘普生生物活性是阿司匹林的生物活性是阿司匹林的1212倍，布洛芬的倍，布洛芬的3-43-4倍，但比倍，但比吲哚美辛低，美辛低，仅为其其1/3001/300。解解热镇痛作用痛作用较强，不良反响少于阿司匹林和，不良反响少于阿司匹林和吲哚美美辛，但多于布洛芬。辛，但多于布洛芬。用于用于风湿性和湿性和类风湿性关湿性关节炎，骨关炎，骨关节炎，炎，强直性脊直性脊柱炎和各种柱炎和各种类型型风湿性肌腱炎。湿性肌腱炎。2021/1/1255吡罗昔康本品抗炎活性略本品抗炎活性略强于于吲哚美辛，美辛，镇痛作用比布痛作用比布洛芬、洛芬、萘普生、保泰松普生、保泰松强，与阿司匹林相似，与阿司匹林相似，副作用副作用较细微。微。临床用于床用于风湿性及湿性及类风湿性关湿性关节炎。炎。主要主要优点是血点是血浆t1/2t1/2长，可每日，可每日1 1次次给药。主要不良反响是胃主要不良反响是胃肠道反响，其无活性前体安道反响，其无活性前体安吡昔康吡昔康应用前景用前景较好。好。2021/1/1256美洛昔康本品对与炎症有关的COX-2的抑制活性较对COX-1的抑制活性强，因此具有强的抗炎作用和较少的胃肠道、肾脏副作用。半衰期长，一天1次给药。具有较强的抗炎活性，可有效地治疗类风湿关节炎和骨关节炎。2021/1/1257高选择性COX-2抑制剂2021/1/1258尼美舒利可选择性抑制COX-2，不会诱发阿司匹林哮喘。很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏、抗血小板聚集和抑制金属蛋白酶合成等作用。适用于“阿司匹林哮喘者。可致肝损伤，限制了其使用。ONO2NHSO2CH32021/1/1259尼美舒利大事记1985年在意大利上市，可选择性抑制COX-2，不会诱发阿司匹林哮喘，起效快、疗效好、平安性高。2002年，因疑心可能与严重肝毒性事件有关，一些欧洲国家暂停使用尼美舒利。2003-2005年，一些大样本在评价数据说明尼美舒利肝毒性与其他非甾体抗炎药相似，使用平安，一些国家恢复销售。2007年，爱尔兰6例肝损伤，停售。欧洲限制15天疗程。年，SFDA限制用于1岁以上儿童，退热不超过3天。年，SFDA发布通知，修改尼美舒利说明书，并制止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。疗程不超过15天。临床作为二线用药。“朋友圈谣言之一“儿童服用尼美舒利颗粒致死2021/1/1260塞来昔布本品多剂服用后消除半衰期为8-12h。一天服用12次。有报道其对COX-2的抑制作用是对COX-1的400倍。常用于常用于类风湿关湿关节炎和骨关炎和骨关节炎等，抗炎作用炎等，抗炎作用强，对血小板无影响，极少血小板无影响，极少诱发消化性消化性溃疡。2021/1/1261常用剂量NSAIDs半衰期/h给药剂量，频次阿司匹林（小剂量）3550325mg，1次/d阿司匹林（大剂量）5300.30.6g，3次/d对乙酰氨基酚1.530.25g0.5g，3次/d双氯芬酸钠225mg，3次/d萘普生12150.25g，2次/d布洛芬20.31g，34次/d洛索洛芬1.360mg，3次/d吡罗昔康452040mg，1次/d美洛昔康207.515mg，1次/d塞来昔布1012100200mg，12次/d2021/1/1262镇痛、抗炎效果比较NSAIDs解热镇痛抗炎抗风湿不良反应适用于阿司匹林较强较强大剂量时较多小剂量用于心血管病预防对乙酰氨基酚解热较强几乎无正常剂量较少用于解热镇痛，对阿司匹林过敏者氨基比林、保泰松较弱强多且严重，再生障碍性贫血很少使用吲哚美辛强强多，较严重不作为首选，关节炎等备选双氯芬酸强强少，再生障碍性贫血各种中度疼痛萘普生较强较强毒性低主要用于关节炎布洛芬较强较强毒性低关节炎、疼痛洛索洛芬镇痛强较强较低急慢性关节炎、疼痛吡罗昔康较强较强较低抗炎、通风美洛昔康较强强较轻抗炎、镇痛尼美舒利强强肝毒性抗炎、解热镇痛，不是首选塞来昔布较强较强胃肠道低，心血管风险？胃溃疡患者2021/1/1263选药原则明确有活动性炎症存在时，才须选用NSAIDs治疗，且只应选一种；当一种药物使用12周无效，才能改用另一种，禁忌同时使用两种NSAIDs。小剂量NSAIDs有解热、镇痛作用，大剂量才有抗炎作用，但剂量加大，不良反响可能加重；根据个人情况、疾病、年龄、过敏体质等个体化用药。NSAIDs只能缓解炎症，不能阻止疾病的开展和并发症的发生，须尽早使用病情缓解药。2021/1/1264选药原则心血管疾病的抗栓预防治疗小剂量阿司匹林儿童发热对乙酰氨基酚、布洛芬均较为平安，70岁慎用NSAIDs，退热一般从小剂量开场，以免因出汗过多体温骤降而虚脱甚至休克。抗炎抗风湿应选用半衰期短的NSAIDs。2021/1/1269本卷须知为防止胃肠道刺激，宜餐后服药。服用此类药物时，不要饮酒，乙醇会加重药物的肝肾毒性，常规剂量也可引起肝肾功能损害。这类药物中，大部分药物有穿插过敏，服用某一药物有过敏史，不宜再服用本类中其他药物。而对乙酰氨基酚与阿司匹林无穿插过敏。选用不良反响小的品种和剂型，如布洛芬对上消化道的相对危险较低，肠溶剂型对胃肠道刺激稍小，也可以加用胃粘膜保护剂。2021/1/1270新进展开发平安性更高的NSAIDs是目前研究的热点，主要有以下几种新方向新的机制新剂型新的临床应用2021/1/1271NONSAIDs一氧化氮分子可降低NSAIDs的胃肠道副作用。以阿司匹林，萘普生，吲哚美辛和双氯芬酸为母核开发NONSAIDs为研究的主要方向。NO通过抑制中性粒细胞聚集、增加黏膜血流量和黏液分泌、减少自由基生成几个方面，在胃肠道中起到与生理性PGs一样的作用来减少胃肠道副作用。2021/1/1272COXLOX双重抑制剂可同时阻断前列腺素和白三烯的形成，产生协同的抗炎作用。mPGES1膜结合型前列腺素E2合酶-1抑制剂mPGES1是诱导型酶，能被致炎因子诱导而大量表达，催化前列腺素H2PGH2生成前列腺素E2PGE2，后者是疼痛和炎症反响的主要介质。Mpges1抑制剂能防止抑制COX2产生的心血管副作用。2021/1/1273新剂型速释剂型吸收快、起效快，合适急性疼痛缓控释剂型进步患者依从性鼻腔给药、滴眼液、经皮给药、直肠给药2021/1/1274应用前景癌症阿尔茨海默病早产2021/1/1275癌症NSAIDs，尤其是COX-2抑制剂与抗肿瘤药合用，对癌细胞的抑制发挥积极作用。抑制在肿瘤组织中过高表达的COX-2NSAIDs可以影响凋亡相关基因或蛋白，诱导肿瘤细胞凋亡某些NSAIDs能有改变细胞周期，抑制肿瘤细胞的进一步开展。大样本人群的流行病学研究显示，长期应用NSAlD，特别是阿司匹林，能显著降低结直肠癌患者的死亡风险2021/1/1276阿尔茨海默病大量回忆性研究说明，服用NSAIDs的关节炎患者其AD发病率明显低于一样年龄组AD发病率。AD的炎症病历：COX-2在AD大脑病变区域过度表达。激活的小胶质细胞、炎性细胞因子、急性期蛋白质、经典途径激活因子及其调节因子、蛋白酶，均可导致神经细胞损伤、破坏和死亡。NSAIDs作为炎症介质的抑制剂，有效控制了炎症病历过程的开展。为AD的临床治疗提供了新思路。2021/1/1277早产COX-2产生的PGI2、PGE2在受精、卵裂、胚囊植入过程中发挥重要作用，可以启动和维持产程；分娩过程中，COX-1催化合成的前列腺素有促进子宫收缩的作用非选择性NSAIDs可以双管齐下，在早产中发挥积极作用。目前研究报道很少。2021/1/1278作业本章重点解热镇痛抗炎药主要用处按药物选择性如何分类，每类的代表药物是什么解热镇痛抗炎药的主要不良反响对乙酰氨基酚临床使用时需注意的问题？最大日剂量，复方制剂解热镇痛抗炎药与华法林、格列美脲、左旋甲状腺素合用时可能有什么不良反响？原理是什么？对于胃肠道风险高的患者使用解热镇痛抗炎药时有什么措施？2021/1/1279问题处方举例2021/1/1280对乙酰氨基酚重复用药 医院处方笺 医保定点医疗机构编码：04110001科别：发热门诊 病历号 110909 年7月24日金额：审核/调配签名盖章：核对/发药签名盖章：姓名XXX性别女年龄37岁临床诊断：感冒咳嗽过敏试验：R：美息伪麻片30片/盒1/1片tidpo对乙酰氨基酚缓释片650mg*18片/盒1/1片tidpo感冒清热颗粒12g*6袋/盒2/1袋bidpo医师签名（盖章）：XXX2021/1/1281含对乙酰氨基酚的复方制剂泰诺感冒片酚麻美敏片：325mg/片白加黑感冒片美息伪麻片：325mg/片2021/1/1282塞来昔布适应症消化道出血 医院处方笺 医保定点医疗机构编码：04110001科别：骨科门诊 病历号 110909 年7月24日金额：审核/调配签名盖章：核对/发药签名盖章：姓名XXX性别男年龄60岁临床诊断：骨关节炎消化道溃疡伴出血过敏试验：R：塞来昔布胶囊0.1g*6粒/盒4/1粒bidpo盐酸氨基葡萄糖胶囊0.24g*24片/盒3/2粒tidpo医师签名（盖章）：XXX2021/1/1283考虑题马XX，65岁，老年男性，心肌堵塞病史5年，一直服用阿司匹林肠溶片100mgqd，近日因关节疼痛，服用塞来昔布胶囊。是否合理？考虑：塞来昔布胶囊是否可替代阿司匹林的预防心梗的作用？选药原则指出“2种NSAIDs不能同时使用，则可以与小剂量的阿司匹林合用么？假如可以，有什么要注意的？假如不可以，该怎么办？参考塞来昔布说明书2021/1/1284作业本章重点解热镇痛抗炎药主要用处按药物选择性如何分类，每类举出2个代表药物解热镇痛抗炎药的主要不良反响对乙酰氨基酚临床使用时需注意的问题？最大日剂量，复方制剂解热镇痛抗炎药与华法林、格列美脲、左旋甲状腺素合用时可能有什么不良反响？原理是什么？对于胃肠道风险高的患者使用解热镇痛抗炎药时有什么措施？2021/1/1285资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱