下肢深静脉血栓形成介入治疗标准规范.doc
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1、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范一、 概述DV下肢深静脉血栓形成(Lower Extremity Deep Venous Thrombosis,LEDVT)是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起疾病,血液回流受阻,浮现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)。T和PE合称为静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism,VTE)。LEDVT如在初期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征(Postthrombosis Syndrome,PTS)。(一)LEDVT病理分型1、周边型:股浅静脉下段如下深静脉血栓形成;
2、2、中央型:髂股静脉血栓形成;3、混合型:全下肢深静脉血栓形成。重症LEDVT:1、股青肿:下肢深静脉严重淤血;2、股白肿:伴动脉痉挛持续存在。(二)LEDVT临床分期1、初期:(1)急性期:发病后7天以内;(2)亚急性期:发病第8天至30天;2、慢性期:发病30天后来;3、后遗症期:浮现PTS症状;4、慢性期或后遗症期急性发作。1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术,成为介入治疗血管腔内血栓形成首创。当前,介入治疗LEDVT办法重要有:介入性溶栓治疗,介入性血栓清除术,深静脉腔内成形及支架植入术。对LED
3、VT实行介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。安全性:在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效防止肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓,可明显减少抗凝剂和溶栓剂用量,减少内脏出血并发症。时效性:急性LEDVT一旦明确诊断,宜尽快作介入解决,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,减少瓣膜功能不全、血栓复发发生率,尽量制止病程进入慢性期和后遗症期。综合性:常采用几种介入办法综合治疗深静脉血栓,如对急性血栓在介入性药物溶栓基本上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除;对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞LEDVT者,可结合使用PTA和支架
4、植入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗疗效。长期性:在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少LEDVT复发。二、 适应证和禁忌证(一)介入性溶栓治疗1、适应证(1)急性期LEDVT;(2)亚急性期LEDVT;(3)LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。2、禁忌证(1)伴有脑出血、消化道及其她内脏出血者;(2)患肢伴有较严重感染;(3)急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成,血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。(二)介入性血栓清除术1、适应证(1)大腔导管抽吸:合用于急性期LEDVT;(2)Amplatz血栓消融器(Amplatz Thrombectomy De
5、vice,ATD,Helix):合用于长段急性期LEDVT;(3)Roterax血栓清除系统:合用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。2、禁忌证(1)慢性期LEDVT;(2)后遗症期LEDVT;(3)膝下深静脉LEDVT。(三)、静脉腔内成形术和支架植入术1、适应证(1)不伴有急性血栓髂股静脉重度受压;(2)经介入性溶栓、血栓清除术后遗留髂静脉重度狭窄和闭塞;(3)股静脉形态、血流正常时股总静脉重度狭窄;(4)慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。2、禁忌证(1)股静脉长段狭窄、闭塞;(2)股静脉机化再通不全;(3)髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。三、术前准备1、观测、测
6、量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露状况及回流方向、肤温、肢体周径。2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节积极和被动活动幅度。3、血浆D-二聚体测定:酶联免疫吸附法(ELISA)检测,500ug/L对诊断急性DVT有重要参照价值;凝血功能测定,涉及凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、活化某些凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)。4、下肢静脉加压超声显像:正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低,受肠气和空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。5、Dopple
7、r超声:诊断LEDVT敏感性93%97%,特异性为94%99%,结合加压超声显像,可作为LEDVT筛选和动态监测。6、顺行性静脉造影:当前仍是诊断LEDVT“金原则”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,可提高对比剂注入速率,提高髂静脉血栓检出率。7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影(MSCTA)在检出LEDVT同步,可评估髂静脉受压状况。8、下肢静脉MRA:高场强MRA可评估血栓形成时间(栓龄),也可评估髂静脉受压状况。9、抗凝治疗:惯用低分子肝素和华法令,也可应用普通肝素和华法令。10、下腔静脉滤器置入术:详见下腔静脉滤器置入术规范。四、操作环节(一)、介入性溶栓治疗 溶栓剂普通选用尿
8、激酶,惯用剂量为每日25万75万单位。 1、顺流溶栓(1)经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针,给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。(2)经股、腘静脉穿刺插管并保存导管进行溶栓。2、逆流溶栓(1)经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保存导管进行溶栓。(2)经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉,保存导管进行溶栓。3、经动脉留管顺流溶栓(1)经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保存导管进行溶栓。(2)经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。对局限于股静脉中、上段急性血栓,推荐经腘静脉穿刺,作顺流溶栓;对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。(二)介入性血栓清除术1
9、、大腔导管抽吸大腔导管涉及各种6F12F导管鞘和大腔导引管,沿导丝插至血栓处,以50ml或30ml注射器重复抽吸。2、Amplatz血栓消融器(ATD、Helix)置入7F导管鞘,插入45F普通造影导管。注入对比剂理解血栓位置和范畴后,用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入,在透视监视下,将ATD导管推动至近血栓处,启动ATD导管进行血栓消融。3、Roterax血栓清除系统穿刺成功后插入8F或9F导管鞘,插入4F或5F猎人头或单弯导管,注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞部位、性质与限度。经导管插入0.018inch金属导丝,退出导管,旋切导管通过导丝到达血栓近端,开始旋切,新鲜血栓可
10、以每秒钟推动1cm,陈旧血栓需3-4秒推动1cm。(三)静脉腔内成形术及支架植入术1、静脉腔内成形术(1)对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。(2)对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。(3)髂静脉腔内成形术推荐使用10mm12mm球囊导管,股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm10mm球囊导管。(4)推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1min3min。2、支架植入术(1)髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。(2)髂总静脉及髂外静脉上段推荐使用12mm14mm自膨式激光雕刻支架。(3)髂外静脉下段及股总静脉(跨髋关节时)推
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