医疗机构标准规章核心制度诊所.doc

医疗机构规章制度
诊所规章制度
一、注射室工作职责
1、凡多种注射应按处方和医嘱实施，护士应掌握常见注射药药理作用，毒性反应和过敏反应临床表现及处理标准。
2、对病人要热情、体贴，注射前应向病人作好解释，取得合作，并问询病人有没有过敏史。如有过敏史，严禁使用该药。
3、严格实施三查七对制度。
4、亲密观察注射后情况，如发生过敏反应或其它意外应立即进行处理并通告医生。
5、严格实施无菌技术操作规程。操作前后应洗手，操作时应戴帽子、口罩。器械要定时消毒更换，保持消毒液有效浓度。注射应做到一人一针一管。
6、准备抢救药品、器械，专员保管、定位放置、定时检验，立即补充更换。
7、保持室内清洁整齐，每日紫外线消毒一次，定时细菌培养。
8、严格实施消毒隔离制度，预防交叉感染。
二、消毒药械使用管理制度
1、使用消毒药械必需是取得省级以上卫生行政部门《卫生许可证》合格产品。
2、依据消毒目标选择适宜消毒药械和处理方法。
3、注意影响消毒效果原因。
4、消毒液瓶应保持密闭，确保消毒药品有效质量（浓度）。
5、加强消毒效果监测。
6、预防消毒液再次污染。
7、物体表面按要求用消毒液擦拭，地面湿式清扫，用“84”消毒液拖地。
三、医师工作职责
1、坚持依法执业，严格实施各项工作制度及技术操作规程。
2、严格实施门诊工作制度，戴口罩、帽子，穿好工作服。
3、要热情接待每一位患者，耐心细致问询病情、病史、用药情况及药品过敏史等，并对病人做认真仔细检验。
4、医师必需认证填写门诊病历，做好门诊登记，向患者交代诊疗方面注意事项，对需要转诊患者立即提出处理意见。
5、医师应依据需要根据诊疗规范药品说明书中适应症、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开据处方。
6、依据小区疾病发生、流行特点，负责小区健康情况调查和小区健康诊疗，做好小区居民卫生宣传工作。
7、负责疫情登记、汇报工作，做到立即发觉、立即汇报。
8、负责小区健康咨询门诊工作。
9、主动参与相关部门组织培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提升专业技术水平。
四、医务人员医德医风规范
（一）救死扶伤，全心全意为人民服务
1、加强学习，切记宗旨，热爱本职。
2、工作认真、负责、细致，责任心强。
（二）尊重患者人格和权利，为患者保守医疗秘密
1、平等对待患者，做到一视同仁，不得歧视患者。
2、尊重患者知情权、选择权和隐私权，为患者保守医疗秘密。
（三）文明礼貌，优质服务，构建友好医患关系
1、服务热情周到，态度和蔼可亲，无“生、冷、硬、顶、推、拖”现象。
2、着装整齐，举止端庄，语言文明规范。
3、认真践行医疗服务承诺，加强和患者交流沟通，自觉接收监督，构建友好医患关系。
（四）遵纪遵法，廉洁行医
1、坚持依法执业，严格实施各项工作制度及技术操作规程，无差错、事故。
2、坚持廉洁行医，自觉抵制多种形式商业贿赂，严格实施《十不准》要求。
3、不开具虚假医学证实，不参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不隐匿、伪造或违反要求涂改、销毁医学文书及相关资料。
4、遵守要求，不私自外出行医。
（五）因病施治，规范医疗服务行为
1、坚持合理检验、合理诊疗、合理用药。
2、认真落实相关控制医药费用制度方法。
3、严格实施医疗服务和药品价格政策，不多收、乱收和私自收取费用。
（六）顾全大局，团结协作，友好共事
1、服从指挥、调配，主动参与上级安排指令性医疗任务和社会公益性扶贫、义诊、助残、支农和突发公共卫生事件等医疗活动。
2、团结同志，相互尊重，相互学习，相互帮助，相互鼓励，相互配合，取长补短，共同进取，无闹纠纷现象。
（七）严谨求实，努力提升专业技术水平
1、主动参与在职培训，刻苦钻研业务技术，精益求精，努力学习新知识、新技术，提升专业技术水平。
2、增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故发生。
五、传染病汇报制度
严格实施《中国传染病防治法》，执业医师有义务做好传染病登记、汇报。任何单位及个人不得瞒报、迟报、谎报或授权她人瞒报、迟报、谎报。
1、临床医生必需按要求做好门诊日志登记工作，填写专卡和转卡，要项目齐全、字迹清楚，住址具体，不得有缺项、漏项。
2、发觉甲类及按甲类管理传染病必需在两小时内汇报防疫科，乙类及丙类传染病须在六小时内汇报。
3、发觉传染病暴发，食物中毒或突发公共卫生事件，首诊医生须以最快速度汇报防疫科。
4、防疫科每个月对辖区内门诊和住院日志进行一次检验查对。
5、医院防保人员应依据《传染病疫情监测信息汇报管理措施》对甲、乙、丙类传染病疫情按要求时限网上直报。
6、医务工作者在医疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将给教育、经济处罚，并立即补报，情节严重者按《传染病防治法》要求追究行政和法律责任。
六、一次性使用医疗用具管理制度
为了保护人民群众身体健康，预防医源性疾病传输，加强对一次性使用无菌医疗用具管理工作，制订本制度。
1、由诊所责任人负责购货、验收、使用、销毁等步骤管理工作。
2、购置时必需到有《医疗器械经营企业许可证》经营企业进货，购进后经验收三证齐全（卫生许可证、生产许可证、医疗器械注册证号）。必需取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可证生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》经营企业购进合格产品。
3、物品存放于阴凉干燥、通风良好物架上，距离地面≥20cm，距墙壁≥5cm。不得将包装破损、失效、霉变产品发放使用。
4、使用前检验包装有没有破损、失效、霉变、标识是否清楚，无可疑现象方可使用。不然，严禁使用。
5、使用后立即就地毁形，用固定容器浸泡消毒后，塑料类盛于专用回收袋（黄色）内，非塑料类盛于（黑色）医疗垃圾回收袋内，不得混入其它医疗垃圾。天天焚烧一次，作好统计。医疗废物存放室由专员管理，定时消毒。做到夏、秋防蚊、蝇，并注意防火。
6、卫生员要做好本身防护。在工作时，必需穿隔离衣、戴口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。
7、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必需立即留取样本送检，按要求具体统计，汇报药品监督管理部门。
8、诊所发觉不合格产品、质量可疑产品时，应立即停止使用，并立即汇报当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
七、消毒隔离制度
1．医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、会议室、行政办公室及其它公共场所。
2．严格实施消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处理前后要洗手，实施注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用后用含有效氯500mg/L消毒液浸泡消毒30分钟以上。
3．常规器械消毒灭菌合格率100%，干燥无菌持物钳及镊子筒每4小时更换一次，2%戊二醛液浸泡则每七天更换二次，疑污染随时更换，注明更换日期、消毒液名称和浓度。
4．无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌使用期为7天。
5．消毒用碘酊、碘伏、酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖每七天灭菌更换2次，无菌溶液注明开瓶时间及使用方法。
6．冰箱每七天消毒保养1次，做好统计，物品放置有序，无过期物品。
7．诊疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品和污染物品分开放置，污物和垃圾分开。
8．病室天天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每七天大扫除一次，每七天空气消毒一次。诊疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每个月空气细菌培养和监测1次。紫外线消毒要有时间登记和强度监测，监测不合格要立即采取对应方法，超出1000小时或强度低至70uw/cm2时应更换。
9．便器每次用后用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。
10．厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染病人要严密隔离，使用器械、被服、房间进行严格终末消毒处理，敷料进行焚烧。
11．凡一次性医疗卫生用具使用后，必需严格按医疗垃圾分类标准分类，每日包装密封后贴好标志，集中处理。
12．医务人员及病人换下脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；凡出院、转院、死亡病人床单应进行有效终末消毒处理。
13．口腔科和放射科要求一律用使用一次性漱口杯，口腔科牙钻必需采取高压蒸汽灭菌或2%戊二醛浸泡10小时以上。
14．连续使用麻醉机螺旋管、氧气湿化瓶、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，每日均应用含有效氯500mg/L消毒液浸泡消毒，用毕终末消毒。
15．多种内窥镜清洗、消毒要根本，消毒用2%戊二醛浸泡20分钟以上，灭菌则应浸泡10小时以上，并定时做细菌培养，接触乙肝病人内窥镜应进行特殊处理。
16．非打印门诊化验单一律要经臭氧消毒后才能发出。
17．门诊应设发烧及肠道传染病隔离诊室，一旦发觉或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病汇报程序上报。
八、查对制度

一、临床科室
（一）开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（二）实施医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、使用方法。
（三）清点药品和使用药品前，要检验质量、标签、失效期批号，如不符合要求，不得使用。
（四）给药前，注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。
（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，确保安全。
二、手术室
（一）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊疗、手术名称、术前用药。
（二）手术前，必需查对姓名、诊疗、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
（三）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点全部敷料器械数。
三、药剂科
（一）配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。
（二）发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有没有变质，是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。
四、血库
（一）血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
（二）发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
五、检验科
（一）采集标本时，查对科别、床号、姓名、检验目标。
（二）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目、化验单和标本是否相符。
（四）检验后，查对目标、结果。
（五）发汇报时，查对科别、病房。
六、病理科
（一）搜集标本时，查对单位、九殒、性别、联号、标本、固定液。
（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊疗时，查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。
（五）发汇报时，查对单位。
七、影像科
（一）检验时，查对科别、病房、姓名、年纪、片号、部位、目标。
（二）诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）发汇报时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸科
（一）多种诊疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频诊疗时，并查对极性、电流量、次数
（三）高频诊疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。
（四）针刺诊疗前，检验针数量和质量；取针时，检验针数和有没有断针。
九、供给室
（一）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（二）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（三）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
十、特殊检验室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
（一）检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。
（二）诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。
（三）发汇报时，查对科别、病房。
其它科室亦应依据上述要求，制订本科室工作查对制度。
九、医院抗生素使用管理制度
　 一、确定为病毒性疾病或认为病毒性疾病病人，不使用抗生素。
　　二、发烧原因不明者在搞清病原学诊疗前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状得出县和病原体检处。
　　三、对于细菌感染患者，应用抗生素前，应做细菌培养和药敏试验，依据结果指导合理使用抗生素，对于尤其严重细菌感染者，可按临床表现估量病原菌选择抗生素。
　　四、尽可能避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，尤其是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素局部应用。
　　五、尽可能避免抗生素联合应用药，使用必需有严格指征，抗生素应用指征是指在单用一个抗生素不能控制严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。
　　六、抗生素使用应注意配伍禁忌及合理用药。
　　七、严格控制抗生素预防使用，严禁无针对性以广谱抗生素作为预防感染手段，外科手术预防用药应有严格针对性。
　　八、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要问询有没有过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，通常使用前不做过敏试验。
十、消毒隔离制度
(一)医护人员和其它工作人员必需高度重视消毒隔离制度，严格实施无菌操作规程，以预防院内交叉感染。
(二)室内全部有严格消毒隔离制度，并应遵照实施。
(三) 室内发觉法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取主动有效方法，妥善处理。
(四)传染病人用过敷料，器械均应按要求处理。排泄物、呕吐物必需经过净化消毒，污水须经过消毒处理后才能排放。
(五)医务人员进行多种操作、诊疗、处理前后均应流水洗手，必需时备有0.2%84消毒液浸泡手，天天由护士负责更换消毒液。
(六)诊室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱放。
(七)医务人员上班时应必需穿戴工作衣、帽，着装整齐，无菌操作时应戴口罩并严格遵守无菌操作规程。
十一、处方制度
(一)处方权限
1、处方必需由医师本人书写，严禁先签好空白处方由她人临时填写药名、数量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字，医师不得为自己及其亲属开方取药。
2、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药，药剂师不得私自修改处方内容。
(二)处方书写
1、处方标准上用汉字(必需时可用拉丁文)，要求字迹清楚、项自书写完整，药名、剂型、剂量、单位、使用方法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字，处方年纪项应按实足“岁”或“月”填写。
2、药品名称、剂量、单位以《中国药典》为准，如因医疗需要，剂量超出药典要求时，医师须在剂量旁重加签字，方可调配。
3、药品使用方法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射，和每次剂量和每日用药次数，外用药品应写明使用方法及用药部位。
4、每张处方仅限1人，严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。
5、西药处方每一药品须另起一行，麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和一般药品，内服药和外用药不得同开一张处方。
(三)处方限量
1、一般药以3日为限，对一些慢性疾病或特殊情况，最多不超出7日量，如超出7日量须经领导同意。
(四)处方保管
1、每日处方按一般药品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品分别装订，并加封面，集中妥善保留。
2、一般药处方保留期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保留2年，到期领导同意后销毁。
三、查对制度
查对制度是确保医疗安全，预防事故差错一项关键制度。全部工作人员必需严格实施本岗位查对制度。
(一)临床科室
1、医生在开处方，医嘱或进行诊疗时，必需仔细查对病员姓名、性别、年纪、床号、住院号(门诊号)。
2、实施医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处理前查；服药、注射、处理后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法。观察病情改变和处理后反应。
3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意问询有没有过敏史，反复查对，静脉给药要检验有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给每种药时，要注意配伍禁忌。
5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，确保安全。输血完成，瓶内余血保留二十四小时后方可处理。
6、护士查对医嘱时不准聊天，不打电话，不准闲人进屋，整理医嘱时，必需认真查对，做到正确无误。
7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，实施口头医嘱时，必需仔细查对，实施后必需立即补写医嘱。
(二)药房
1、配方时，查对处方内容，药品剂量、配注禁忌。
2、发药时，查对药名、规格、剂量、使用方法和处方内容是否相符；查对标签(药袋)和处方内容是否相符；查对药品有没有变质、是否超出使用期；查对姓名、年纪；交代使用方法及注意事项。