今非昔比类风湿关节炎诊疗和治疗的变迁PPT优质课件.ppt

今非昔比类风湿关节炎诊疗今非昔比类风湿关节炎诊疗和治疗的变迁和治疗的变迁 类风湿关节炎关节炎(RA)是一种病因不明、以慢性对称性进行性多关节炎为主要表现的自身免疫病。我国患病率约0.32%0.36%。如未早期规范诊疗,极易导致残疾并带来莫大的经济负担。（福建省。（福建省3800万人万人口口10万万RA大军）大军）减少致残的关键是早期诊断和强化治疗减少致残的关键是早期诊断和强化治疗。为此，近10年来，诊断标准和诊断手段不断更新治疗理念和治疗技术巨大发展一、类风湿关节炎诊断的变迁一、类风湿关节炎诊断的变迁诊断诊断新标准新标准X X线权重增加、线权重增加、CCPCCP抗体引入抗体引入炎症反应物引入炎症反应物引入晨僵、类风湿结节退出晨僵、类风湿结节退出诊断诊断新手段新手段MRIMRI超声超声1987年修订的类风关诊断标准年修订的类风关诊断标准1 1、晨僵、晨僵、晨僵、晨僵:至少至少至少至少1 1小时小时小时小时(6(6周周周周)2 2、多关节炎、多关节炎、多关节炎、多关节炎:14:14个关节区中个关节区中个关节区中个关节区中33个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液个同时肿胀或积液(6(6周周周周)3 3、手关节炎、手关节炎、手关节炎、手关节炎:腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(6(6周周周周)4 4、对称性关节炎、对称性关节炎、对称性关节炎、对称性关节炎(6(6周周周周)5 5、皮下结节、皮下结节、皮下结节、皮下结节6 6、X X线线线线:手和腕关节的手和腕关节的手和腕关节的手和腕关节的X X线改变线改变线改变线改变7 7、类风湿因子、类风湿因子、类风湿因子、类风湿因子:类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性类风湿因子阳性(该滴度在正常人的阳性该滴度在正常人的阳性该滴度在正常人的阳性该滴度在正常人的阳性率率率率 5%)=1常规常规X线检查有典型线检查有典型RA侵蚀侵蚀即可诊断即可诊断RA常规常规X线检查没有有典型线检查没有有典型RA侵蚀侵蚀进行进行RA评估系统评估系统受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准2010 ACR/EULAR RA分类流程图分类流程图关节肿胀关节肿胀11个个类风湿关节炎类风湿关节炎应用应用RA分类标准分类标准目前不能分类为目前不能分类为RA常规常规X线检查有线检查有典型典型RA侵蚀侵蚀可用其他病解释可用其他病解释目前不能分类为目前不能分类为RA否否是是否否否否是是是是2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提常规常规X线检查有典型线检查有典型RA侵蚀直接诊断侵蚀直接诊断RA强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件尽管60%80%的类风湿关节炎患者有高水平类风湿因子,但类风湿因子阳性还见于慢性感染、其他结缔组织病及正常老年人。因此，不能凭类风湿因子阳性就诊断类风不能凭类风湿因子阳性就诊断类风湿关节炎湿关节炎。随着研究的不断深入,1998年又发现了抗聚纤蛋白蛋白识别的抗原决定簇是含瓜氨酸的肽序列并由此发现了类风湿关节炎的高度特异性自身抗体,即抗环瓜氨酸多肽抗体抗环瓜氨酸多肽抗体(抗抗CCP抗体抗体)。2000年以后,国内已开展了抗抗CCP抗体的抗体的检测检测工作,并证实了该抗体对类风湿关节炎尤其对早期类风湿关节炎的诊断具有很高的敏感性和特异性,且与病情严重性以及骨破坏相关。福清林星主任是我省最早关注、研究和将CCP抗体应用于临床的医生核磁共振显像核磁共振显像核磁共振显像有无创性、可获得任意断面核磁共振显像有无创性、可获得任意断面图像等优点。图像等优点。由于类风湿关节炎的滑膜炎严重程度与骨侵蚀的发生密切相关,而MRI可对类风湿关节炎关节滑膜炎的程度进行量化MRI能在类风湿关节炎发病4个月内检测出滑膜炎及骨侵蚀改变,因而可更精确的对类风湿关节炎进行评估,并制定出合适的治疗方案。关节B 型超声膝关节膝关节B型超声型超声作为一种无创伤的、简便易行的检查手段,若与其他方法相结合,将有助于类风湿关节炎的早期诊断。二、类风湿关节炎治疗的变迁二、类风湿关节炎治疗的变迁治疗新理念目标治疗目标治疗目标治疗目标治疗分层治疗分层治疗分层治疗分层治疗治疗新手段新的新的新的新的DMARDSDMARDS的加入的加入的加入的加入生物生物生物生物DMARDSDMARDS的兴起的兴起的兴起的兴起新的非药物治疗手段新的非药物治疗手段新的非药物治疗手段新的非药物治疗手段类风湿关节炎治疗的目标类风湿关节炎治疗的目标 类风湿类风湿关节炎的治疗关节炎的治疗关节炎的治疗关节炎的治疗目标是防止关节破坏、保护关节功能、最目标是防止关节破坏、保护关节功能、最大限度提高患者生活质量，因此，抓住治疗时机很重要。大限度提高患者生活质量，因此，抓住治疗时机很重要。1996年年2002年年HCQSSZMTXAzaD-pen GoldHCQSSZMTXAzaD-penGoldLeflumomideEtanerceptInfliximabMinocylineCyclosporineImmunoadsorptionArthritis Rheum 2002,46:328-346;2008,59:762-784改善病情药物（改善病情药物（DMARD）ACR的的RA治疗指南治疗指南/推荐的比较推荐的比较2008年年HCQSSZMTXLEFMinocyclineBiologics Abatacept Adalimumab Etanercept Infliximab Rituximab若干新的DMARDS中国传统特色帕夫林中国率先上市艾拉莫德南美芦荟提取物双醋瑞茵-D-Glucopyranoside,5,6-(benzoyloxy)methyl.tdtrahydro-5-hydroxy-2-methyl-2,5-methano-1H-3,4-dioxacyclobutacdpetalen-1a(2H)-yl,laR-(1a,2,3a,5a,5a,5b)-芍药苷结构式l 天然成分清楚：由芍药苷、羟基芍药苷、芍药花苷、芍药内酯苷，苯甲酰芍药苷等5种单体组成。帕夫林作用于源头的风湿免疫性疾病的基础用药帕夫林作用于源头的风湿免疫性疾病的基础用药国家西药国家西药IIII类新药类新药-帕夫林帕夫林致敏（致敏（上上游游）CD4CTL自身自身抗体抗体直接杀伤直接杀伤炎症炎症因因子子TGP效应（效应（下游下游）增殖分化（增殖分化（中中游游）抗原抗原CD4CTL免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂免疫抑制剂生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂白芍总苷作用机制白芍总苷作用机制抑制抗原递呈抑制抗原递呈作用于免疫应答上游，抑制抗原递呈，从而降低淋巴细胞的过度增殖分化作用于免疫应答上游，抑制抗原递呈，从而降低淋巴细胞的过度增殖分化TGP抑制DC成熟的模型示意图1Z.Zhouetal.InternationalImmunopharmacology14(2012)275282TGPTGP抑制抑制DCDC成熟，进而抑制免疫介导的炎症成熟，进而抑制免疫介导的炎症Z.Zhouetal.InternationalImmunopharmacology14(2012)275282Yingetal.ArchMedSci2011;7,4:604-612白芍总苷保肝作用白芍总苷保肝作用lTGPTGP能抑制能抑制CClCCl4 4诱导肝损伤大鼠诱导肝损伤大鼠ALTALT升高升高lTGPTGP抑制抑制TNF-TNF-,iNOSiNOS上升；上升；使使HO-1HO-1的表达进一步升高。的表达进一步升高。白芍总苷能保护白芍总苷能保护CClCCl4 4诱导的氧化损伤，机制可能是通过增加诱导的氧化损伤，机制可能是通过增加HO-1HO-1的表达和抑制促炎因子的表达。的表达和抑制促炎因子的表达。lTGP组BMD值明显高于AIA组lTGPTGP能抑制能抑制抗原诱导关节炎（抗原诱导关节炎（AIAAIA）关节旁关节旁骨质疏松和防止软骨下骨质破坏的发生骨质疏松和防止软骨下骨质破坏的发生Weietal.BMCComplementaryandAlternativeMedicine2013,13:186lTGPTGP通过抑制通过抑制RANKLRANKL的表达，改变的表达，改变RANKL/OPGRANKL/OPG（核因子（核因子kBkB活化因子受体配体活化因子受体配体/护护骨素骨素 ）比值，从而抑制关节旁骨质疏松。）比值，从而抑制关节旁骨质疏松。lTGP组RANKL/OPG比值低于AIA组白芍总苷风湿疾病动物模型研究白芍总苷风湿疾病动物模型研究关节炎关节炎lTGPTGP与与MTXMTX联合应用能较好地缓解联合应用能较好地缓解JIAJIA患者的关节症状患者的关节症状,缩短患者症状改善的时间缩短患者症状改善的时间TGPTGP可应用于特殊人群：可应用于特殊人群：JIAJIA 帕夫林写入儿童风湿病诊断及治疗专家共识一帕夫林写入儿童风湿病诊断及治疗专家共识一曹兰芳，赵瑜，顾越英，等.中华风湿病学杂志，2006年2月第10卷第2期.lTGPTGP治疗治疗UAUA疗效与疗效与MTXMTX相当相当24周后两组疗效比较备注：两组均口服醋氯芬酸肠溶片100mg,bid不良反应不良反应TGPTGP(20%)(20%)MTXMTX(66%)(66%)腹泻腹泻6 6-肝损肝损1 16 6肾损肾损1 12 2白细胞减少白细胞减少-1010脱发脱发-1515lTGPTGP较较MTXMTX不良反应少不良反应少李燕，于学军，胡俊平，等.现代预防医学，2012年第39卷第3期 TGP早期应用延缓病程进展早期应用延缓病程进展P0.05P0.05P0.05nMTX+LEF+TGP33例nMTX+LEF31例l联用联用TGPTGP治疗治疗活动期活动期RARA，提高疗效提高疗效治疗治疗12周后周后ACR缓解率缓解率王妤，李军霞，李小峰.中国医疗前言，2011年10月第6卷第19期.活动期联合用药，协同增效活动期联合用药，协同增效TGP可以降低MTX联合LEF治疗中重度RA所致的肝功能异常的发生率，同时降低肝损程度肝损程度（ULN）肝酶升高的比率1.9%10.1%2.9%12.4%12.4%4.8%24周两组肝功异常发生率Z.Chen et al.International Immunopharmacology.2013,15:474477.李志军,徐亮，李向培，等.中华风湿病学杂志,2013年3月第17卷第3期.发生率从34.83%降到9.52%肝损程度明显降低活动期联合用药，降低肝损活动期联合用药，降低肝损1 1 独特的作用机制：帕夫林作用于抗原递呈阶段。独特的作用机制：帕夫林作用于抗原递呈阶段。2 2 应用于多种风湿疾病：应用于多种风湿疾病：RARA、ASAS、SLESLE、SSSS、3 3 应用于风湿疾病的不同时期：应用于风湿疾病的不同时期：早早 期期 活动期活动期 维持期维持期4 4应用于风湿疾病的不同人群：应用于风湿疾病的不同人群：儿童、女性、老人、肝功不良儿童、女性、老人、肝功不良帕夫林帕夫林-作用于作用于源头源头的风湿免疫性疾病的的风湿免疫性疾病的基础基础用药用药1234IL-1抑制剂双醋瑞茵抑制剂双醋瑞茵双醋瑞因抑制细胞因子：IL-1、IL-6和 TNF-Pelletier JM et al,J Rheum1998；25：753-62抑制NO和iNOS的过度合成 Pelletier JP,et al.Clin Exp Rheumatol.2003;21(2):171-7抑制金属蛋白酶MMP Tamura et al,J Osteoarthritis Cartilage 2001;9:257-63促合成因子(TGF-)增加 Felisaz N et al,Osteoarthritis Cartilage 1999;7(3):255-67安必丁治疗骨关节炎的安必丁治疗骨关节炎的meta分析分析A Meta-analysis of Controlled Clinical Studies With Diacerein in the Treatment of OsteoarthritisBurkhard F.Leeb双醋瑞因艾拉莫德治疗RA的作用机制：免疫调节作用：抑制NF-B的表达抑制炎症因子的产生：IL-1，IL-6,IL-17,TNF etc.抑制B淋巴细胞产生的免疫球蛋白 独特的骨保护作用：促进成骨细胞分化:目前发现的唯一促进成骨细胞分化的DMARD抑制破骨细胞生成 抑制金属蛋白酶MMP-1，MMP-3，保护关节软骨艾拉莫德结构式艾拉莫德治疗艾拉莫德治疗RARA机制及其独特性机制及其独特性免疫调节作用：免疫调节作用：抑制抑制NF-NF-B B的活性的活性抑制炎症因子的产生：抑制炎症因子的产生：IL-1IL-1，IL-6,IL-6,IL-17,TNF etc.IL-17,TNF etc.抑制抑制B B淋巴细胞产生的免疫球蛋白淋巴细胞产生的免疫球蛋白独特的骨保护作用：独特的骨保护作用：抑制破骨细胞生成、抑制抑制破骨细胞生成、抑制RANKLRANKL通路通路抑制金属蛋白酶抑制金属蛋白酶MMP-1MMP-1，MMP-3 MMP-3，保，保护关节软骨护关节软骨 促进成骨细胞分化促进成骨细胞分化:目前发现的唯一目前发现的唯一促进成骨细胞分化的促进成骨细胞分化的DMARDDMARD艾得辛不同于其他艾得辛不同于其他DAMRDDAMRD在在FLSFLS中，艾拉莫德选择抑制中，艾拉莫德选择抑制IL-17IL-17信信号，而号，而MTXMTX则选择抑制则选择抑制IFN-IFN-信号；信号；对于淋巴细胞，艾拉莫德主要抑制对于淋巴细胞，艾拉莫德主要抑制B B细胞，而细胞，而MTXMTX主要抑制主要抑制T T细胞；细胞；对于骨细胞，二者均抑制破骨细胞对于骨细胞，二者均抑制破骨细胞（艾拉莫德不抑制破骨细胞增殖，（艾拉莫德不抑制破骨细胞增殖，MTXMTX抑制增殖）；艾拉莫德可促进成抑制增殖）；艾拉莫德可促进成骨细胞分化，骨细胞分化，MTXMTX则无此作用则无此作用新的治疗药物新的治疗药物 -生物制剂（生物生物制剂（生物DMARD）的诞生）的诞生 目前用于类风湿关节炎的生物制剂包括目前用于类风湿关节炎的生物制剂包括目前用于类风湿关节炎的生物制剂包括目前用于类风湿关节炎的生物制剂包括:(1)(1)TNFTNF抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂:如人如人如人如人/鼠嵌合的抗鼠嵌合的抗鼠嵌合的抗鼠嵌合的抗TNFTNF单克隆抗体（单克隆抗体（单克隆抗体（单克隆抗体（类克类克类克类克）、TNFTNF受体与受体与受体与受体与IgG-FcIgG-Fc区的融合蛋白和（区的融合蛋白和（区的融合蛋白和（区的融合蛋白和（益赛普益赛普益赛普益赛普），人抗），人抗），人抗），人抗TNFTNF的单克隆抗体（的单克隆抗体（的单克隆抗体（的单克隆抗体（阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗阿达木单抗）;(2)(2)白介素白介素白介素白介素6 6受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂(雅美罗雅美罗雅美罗雅美罗）;(3)(3)抗抗抗抗BB细胞的细胞的细胞的细胞的CD20CD20单抗单抗单抗单抗:利妥昔（利妥昔（利妥昔（利妥昔（美罗华美罗华美罗华美罗华）。）。肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首导致残疾的罪魁祸首类风湿关节炎患者关节内有大量类风湿关节炎患者关节内有大量肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 存在存在研究证实肿瘤坏死因子研究证实肿瘤坏死因子研究证实肿瘤坏死因子研究证实肿瘤坏死因子 是导致残疾的罪魁祸首是导致残疾的罪魁祸首是导致残疾的罪魁祸首是导致残疾的罪魁祸首 类风湿关节炎患者的关节，由于人体过多的分泌一种类风湿关节炎患者的关节，由于人体过多的分泌一种小分子物质小分子物质肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子，导致关节出现炎症，导致关节出现炎症，关节液的分泌增多，引起关节疼痛、肿胀、僵硬。随关节液的分泌增多，引起关节疼痛、肿胀、僵硬。随着时间的延长，炎症进一步破坏关节软骨和关节骨质，着时间的延长，炎症进一步破坏关节软骨和关节骨质，引起关节骨质严重流失和损毁，最终出现关节畸形，引起关节骨质严重流失和损毁，最终出现关节畸形，导致残疾导致残疾 Medical Affairs肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子导致残疾的罪魁祸首导致残疾的罪魁祸首益赛普益赛普（etanercept）通用名：注射用重组人II型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白依那西普（国外通用名）结构：II型TNF受体P75的细胞外部分和人IgG1的Fc段形成的融合蛋白100%人源TNF受体-抗体融合蛋白益赛普竞争性地结合益赛普竞争性地结合益赛普竞争性地结合益赛普竞争性地结合TNFTNF，阻断免疫细胞的信号传递，阻断免疫细胞的信号传递，阻断免疫细胞的信号传递，阻断免疫细胞的信号传递，从而抑制从而抑制从而抑制从而抑制TNFTNF活性，调节炎症反应过程。活性，调节炎症反应过程。活性，调节炎症反应过程。活性，调节炎症反应过程。益赛普作用机理益赛普作用机理益赛普迅速控制益赛普迅速控制RARA炎症炎症益赛普益赛普25mgx2/周，迅速控制炎症周，迅速控制炎症胡大伟，鲍春德，陈顺乐等.中华风湿病学杂志,2005,11:664-668周ACR 20ACR 20ACR 70ACR 700 020204040606080802 28 816162424*达标患者百分比4 412122020*P0.05MTX (N=120)益赛普)MTX (N=120)益赛普(N=118益赛普迅速改善益赛普迅速改善RARA患者功能患者功能休息痛握力肿胀关节数晨僵压痛关节数指标改善百分比胡大伟，鲍春德，陈顺乐等.中华风湿病学杂志,2005,11:664-668类克类克 TNF-a特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体临床数据显示，类克在大多数成年患者身上不仅能够有效的控制关节发炎，缓解疼痛、肿胀等症状，同时能够有效的预防骨质破坏，防止残疾使用类克使用类克，防止残疾！，防止残疾！类克类克的优势的优势迅速缓解症状改善活动能力防止残疾发生个体化治疗使用简易方便安全可信赖雅美罗雅美罗 的作用机制的作用机制l l雅美罗（托珠单抗）全球首个拮抗全球首个拮抗IL-6受体的人源化单克隆抗体受体的人源化单克隆抗体l l研发者由罗氏制药由罗氏制药与日本中外制药株式会社与日本中外制药株式会社(Chugai)共同研发共同研发雅美罗雅美罗在类风湿关节炎治疗中在类风湿关节炎治疗中的作用的作用l l大量临床研究结果证明，雅美罗大量临床研究结果证明，雅美罗 为为DMARDDMARD疗效不佳的疗效不佳的中重度活动性中重度活动性RARA患者带来显著临床获益患者带来显著临床获益全面缓解关节炎症全面缓解关节炎症快速显著改善临床症状体征快速显著改善临床症状体征1抑制影像学进展抑制影像学进展2改善身体机能改善身体机能3,4强效改善系统表现强效改善系统表现急性期反应物恢复正常水平急性期反应物恢复正常水平4,5显著升高血红蛋白水平显著升高血红蛋白水平4,5,6改善长期生活质量改善长期生活质量5,6雅雅美美罗罗l关节肿胀和压痛l腱鞘炎/滑囊炎l骨及软骨破坏l关节畸形l运动范围受限等关节炎症关节炎症系统性表现系统性表现l乏力l贫血l骨质疏松l心血管疾病风险增加l恶性肿瘤风险增加1.YaziciYet.al,Ann Rheum Dis 2012;71:1982052.FleischmannRMet.al,JRheumatol2013;40:11326;3.SmolenJS,et al.Lancet2008;371:9879974.GenoveseMC,et al.Arthritis Rheum 2008;58:29682980.5.NishimotoNet.al,AnnRheumDis2009;68:158015846.NishimotoNet.al,ModRheumatol2010;20:222232.新的治疗手段：新的治疗手段：免疫净化治疗免疫净化治疗 免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置换等免疫净化治疗免疫吸附、单个核细胞清除、血浆置换等免疫净化治疗对危重和难治性类风湿关节炎具有较肯定疗效对危重和难治性类风湿关节炎具有较肯定疗效 这一系列方法可用于正规治疗无效且血清中有高滴度自这一系列方法可用于正规治疗无效且血清中有高滴度自身抗体的类风湿关节炎患者身抗体的类风湿关节炎患者,必须与病情改善药联合应用才能有利于疾病的长期缓解。必须与病情改善药联合应用才能有利于疾病的长期缓解。新的治疗手段：新的治疗手段：外周血干细胞移植大剂量化疗和外周血干细胞移植大剂量化疗和外周血干细胞移植在国内已开始用于难治性类风湿关节炎治疗关节炎治疗。类风湿关节炎新的理念：机会窗理论类风湿关节炎新的理念：机会窗理论 新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗采用达标控制采用达标控制(tightcontrol)“达标控制”的目的就是通过积极有效的治疗，在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解，以阻断关节破坏及关节外损伤新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗TICORA研究对比了“达标控制”与传统治疗的疗效及预后其治疗目标是2年内使RA患者的DAS28比基线降低1.2，或降至2.4以下，或达临床缓解(DAS281.6)。新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗结果显示，“达标控制”治疗组均明显优于传统治疗组“达标控制”组在影像学进展、关节功能及生活质量等方面均较传统治疗组具有明显的优势。CAMERA研究所获得的结果也相类似。新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗值得一提的是，在上述两项研究中“达标控制”治疗均为1个月随访1次，而传统治疗为3个月随访1次。新的理念：类风湿关节炎的目标治疗新的理念：类风湿关节炎的目标治疗因此，与传统治疗方案相比，“达标控制”的含义不仅仅是用药方案上的强化，还有随访间隔上的调整。根据患者的病情变化及时更改用药方案，实现真正意义上的治疗个体化。新的理念：类风湿关节炎的分层治疗新的理念：类风湿关节炎的分层治疗新的理念：类风湿关节炎的分层治疗新的理念：类风湿关节炎的分层治疗新的理念：类风湿关节炎的分层治疗新的理念：类风湿关节炎的分层治疗中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识中国学者关于类风湿关节炎治疗的专家共识谢谢 谢谢!