乳腺疾病汇总ppt培训课件.ppt

乳腺疾病乳腺疾病汇总汇总所需掌握内容所需掌握内容:乳房的检查方法乳房的检查方法*乳房肿块的鉴别诊断要点乳房肿块的鉴别诊断要点*急性乳房炎的诊断预防治疗急性乳房炎的诊断预防治疗*乳腺囊性增生病的诊断处理乳腺囊性增生病的诊断处理*乳癌的病理分型乳癌的病理分型*乳癌的临床表现乳癌的临床表现*乳癌的转移途径乳癌的转移途径*乳癌的诊断方法乳癌的诊断方法*乳癌的外科治疗原则乳癌的外科治疗原则*乳房的解剖生理乳房的解剖生理形态结构：半球状，第2-6肋骨水平，中央色素沉着-乳晕1520个腺叶，腺叶再分成腺小叶个腺叶，腺叶再分成腺小叶乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和乳腺的基本单位：腺小叶，由小乳管和腺泡组成腺泡组成小乳管乳管乳头小乳管乳管乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位发部位生理：内分泌腺的靶器官，可周期变化，淋巴网丰富乳房的淋巴分组和引流范围乳房的淋巴分组和引流范围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结胸大小肌间组的淋巴结组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结深面的腋静脉淋巴结组即腋上（胸小肌内侧）组：引流胸组即腋上（胸小肌内侧）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结乳房的淋巴引流途径乳房的淋巴引流途径四个输出途径四个输出途径 经胸大肌外侧缘淋巴管经胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结同侧腋窝淋巴结锁锁骨下淋巴结骨下淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结胸导管（左）或胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流右淋巴导管入静脉血流 向内侧向内侧肋间淋巴管肋间淋巴管胸骨旁淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上锁骨上淋巴结淋巴结如上途径如上途径静脉静脉 两侧乳房间在皮下的交通淋巴管两侧乳房间在皮下的交通淋巴管从一侧乳房从一侧乳房 引流到对侧。引流到对侧。乳房深部淋巴网乳房深部淋巴网腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管巴管肝脏肝脏 乳房检查乳房检查检查的最佳时间：月经来潮后的7-10天，此时雌激素对乳腺影响最小；临床疑为肿瘤的哺乳期乳房肿块，应在断乳后再进一步检查。检查体位：坐位；对肥胖、大乳房或乳房深部肿块者取卧位，使胸部隆起，乳房平坦，不遗漏小肿块。乳房检查乳房检查一一.视诊：视诊：1、一般视诊、一般视诊 不对称则常是有病变所在。不对称则常是有病变所在。局限性皮肤隆起局限性皮肤隆起乳房肿块的部位。乳房肿块的部位。局限性皮肤凹陷（酒窝征）局限性皮肤凹陷（酒窝征）深部深部癌肿或脂肪坏死及癌肿或脂肪坏死及Cooper氏韧带所致。氏韧带所致。单侧乳房表面静脉曲张单侧乳房表面静脉曲张晚期乳癌晚期乳癌或乳房肉瘤。或乳房肉瘤。2、乳头、乳头 乳头偏位：牵向侧有癌灶。乳头偏位：牵向侧有癌灶。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头乳头湿疹湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。：癌细胞侵及乳头皮肤。3、乳房皮肤乳房皮肤 乳房皮肤红肿乳房炎症。乳房皮肤红肿乳房炎症。乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿炎性 乳癌。乳癌。乳房皮肤乳房皮肤“桔皮样桔皮样”外观癌细胞侵及乳房外观癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。二扪诊：二扪诊：乳房检查的顺序乳房检查的顺序：外上：外上外下外下内下内下内上内上中中央（乳头、乳晕）区。央（乳头、乳晕）区。肿块：肿块：记录大小、外形是否规则、硬度、边界清记录大小、外形是否规则、硬度、边界清楚、表面光滑、周围组织粘连情况。楚、表面光滑、周围组织粘连情况。腋窝淋巴结（四组）：腋窝淋巴结（四组）：中央组中央组胸肌组胸肌组肩胛下组肩胛下组锁骨上、下组。锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。乳头溢液乳头溢液血性溢液血性溢液乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。棕褐色溢液棕褐色溢液乳管阻塞的乳管内乳头状瘤乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因因上皮增生有乳头状体形成的乳房上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病。囊性增生病。黄色或黄绿色溢液黄色或黄绿色溢液乳房囊性增生病，少见于乳房囊性增生病，少见于乳癌。乳癌。乳汁样乳汁样溢液溢液停止哺乳后，如合并闭经，可能停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。是垂体前叶功能亢进。浆液样溢液浆液样溢液正常月经期、早期妊娠、或乳房正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。囊性增生病。914溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。的可能。三三.特殊检查特殊检查（一）（一）乳房的乳房的X线检查线检查1.1.钼靶摄片：钼靶摄片：良性病变良性病变块影密度均匀，周围有透亮度高块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。的脂肪圈，钙化影粗大而分散。恶性病变恶性病变块影不规则、分叶状、中心密度块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。2.2.平板静电摄影：平板静电摄影：有边缘加强效应。有边缘加强效应。3.乳管造影：乳管造影：乳管内病变的性质。乳管内病变的性质。B型超声结合彩色多普勒检查型超声结合彩色多普勒检查：鉴鉴别别肿肿块块系系囊囊性性还还是是实实质质性性。进进行行血血供供情情况况观观察察，可可提提高高其其判判断断的的敏敏感感性性，且且对对肿肿瘤瘤的的定定性性诊诊断断可可提提供有价值的指标。供有价值的指标。MRICT红外线扫描红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。（二）其他影像学检查（二）其他影像学检查（三）（三）.活组织检查活组织检查:组组织织学学检检查查是是确确定定肿肿块块性性质质最最可可靠靠的的方方法法。1.1.活切病检：活切病检：有促进癌转移的可能有促进癌转移的可能。2.2.针吸细胞学检查：针吸细胞学检查：80809090正确诊断率。正确诊断率。3.3.结合结合X X线摄片、电脑计算进行立体定位活组织线摄片、电脑计算进行立体定位活组织检查：检查：此法定位准，取材多，阳性率高。此法定位准，取材多，阳性率高。（四）（四）其它其它:1.1.同位素同位素3232P P扫描：扫描：2.2.乳乳头头溢液涂片溢液涂片细细胞学胞学检查检查：3.3.乳乳头头糜糜烂烂疑疑为为湿湿疹疹样样乳乳腺腺癌癌时时，可可作作乳乳头头糜糜烂烂部刮片或印片部刮片或印片细细胞学胞学检查检查：乳腺疾病的分类：乳腺疾病的分类：一一一一.炎症：炎症：炎症：炎症：急性乳房炎急性乳房炎二二二二.乳腺囊性增生症：乳腺囊性增生症：乳腺囊性增生症：乳腺囊性增生症：三三三三.肿瘤：肿瘤：肿瘤：肿瘤：1.良性肿瘤：良性肿瘤：乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤乳腺纤维瘤；乳管内乳头状瘤2.恶性肿瘤：恶性肿瘤：乳房肉瘤；乳癌乳房肉瘤；乳癌四四.多乳头、多乳房畸形多乳头、多乳房畸形五五.男性乳房发育及乳腺癌男性乳房发育及乳腺癌急性乳腺炎急性乳腺炎acutemastitis概要乳房的急性化脓性感染多发于在产后哺乳的妇女初产妇多见发病常在产后34周一一.病因病因:除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：1.乳汁淤积乳汁淤积：（1）乳头过小或内陷；）乳头过小或内陷；（2）乳汁过多或吸奶过少；）乳汁过多或吸奶过少；（3）乳管不通。）乳管不通。2.细细菌菌侵侵入入：细细菌菌沿沿淋淋巴巴管管侵侵入入经经乳乳管管侵侵入入。乳乳头头破破裂裂、婴婴儿儿口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主口腔感染，致病菌以金黄色葡萄球菌为主。二临床表现二临床表现:初期乳房红肿热痛初期乳房红肿热痛炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、炎症发展，疼痛呈搏动性，寒战、高热、白细胞增高白细胞增高常在数日内软化形成脓肿常在数日内软化形成脓肿液窝淋巴结肿大压痛液窝淋巴结肿大压痛严重可导致乳房坏死，并发败血症严重可导致乳房坏死，并发败血症诊断检查血常规检查B超检查脓肿穿刺治疗治疗1.脓肿形成前脓肿形成前患侧乳房暂停哺乳，同时采取措施促使患侧乳房暂停哺乳，同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器等）乳汁通畅排出（如用吸乳器等）局部理疗、热敷；水肿明显者可用局部理疗、热敷；水肿明显者可用25的硫酸镁湿热敷的硫酸镁湿热敷全身抗感染全身抗感染治疗：治疗：2.脓肿形成脓肿形成及时切开引流：注意要点及时切开引流：注意要点（1）切切口口选选择择：弧弧形形切切口口：乳乳晕晕脓脓肿肿，乳乳房房深深部部及乳房后脓肿。及乳房后脓肿。放射状切口：乳房浅脓肿放射状切口：乳房浅脓肿。（2）及早穿刺，发现深部脓肿。）及早穿刺，发现深部脓肿。（3）脓肿切开后，分离脓腔的纤维间隔以利引流）脓肿切开后，分离脓腔的纤维间隔以利引流彻底。彻底。（4）有时可在脓腔的最低部位，另加对口引流）有时可在脓腔的最低部位，另加对口引流切口选择四四.预防预防:防治乳汁淤积，同时避免乳头损伤并保持局部清洁、用温肥皂水洗净乳头如乳头内陷，可经常挤捏、提拉矫正定时哺乳，婴儿不含乳头而睡每次哺乳应将乳汁吸空及时治疗乳头破损防治婴儿口腔炎症乳房囊性增生病乳房囊性增生病mastopathy乳腺囊性增生病的特征：乳腺囊性增生病的特征：常见于常见于2540岁，有岁，有23的恶变率。的恶变率。增生发生于：增生发生于：腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管上皮乳头样增腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩生伴乳管囊性扩张张小叶实质增生小叶实质增生一一.病因病因与与卵卵巢巢功功能能失失调调（黄黄体体素素分分泌泌减减少少，雌雌激激素呈相对增多所致）。素呈相对增多所致）。部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常部分乳腺实质中女性激素受体质和量异常症状与月经周期有关。症状与月经周期有关。二临床表现二临床表现1.乳房胀痛：乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。有周期性，发生或加重于月经前期。2.乳房肿块：乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，常多发性、一侧或双侧，结节状，大小不一，肿块结节状质韧而不大小不一，肿块结节状质韧而不硬。硬。3.乳头溢液：乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。黄绿色、棕色或血性。4.有有23恶变：恶变：应注意有无迅速增长或质地变应注意有无迅速增长或质地变硬的单个肿块出现，一旦有，硬的单个肿块出现，一旦有，高度怀疑恶性可能。高度怀疑恶性可能。三治疗三治疗1.无无特特殊殊的的方方法法，但但多多数数在在数数月月12年年间可以自行缓解，多不需特殊治疗。间可以自行缓解，多不需特殊治疗。2.中药逍遥散。中药逍遥散。3.雄激素、三苯氧胺。雄激素、三苯氧胺。4.上上述述治治疗疗无无效效、发发现现局局部部病病变变有有明明显显改改变变时时，应应行行活活组组织织检检查查：如如上上皮皮细细胞胞增增生生显显著著，可可以以行行单单纯纯乳乳房房切切除除术术；证证实实有有恶恶变变时，则行乳房根治性切除术。时，则行乳房根治性切除术。乳房纤维腺瘤乳房纤维腺瘤breastfibroadenoma一一.病因病因与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。感性异常增高。1825岁好发岁好发最常见的乳房良性肿瘤（最常见的乳房良性肿瘤（3/4）二临床表现二临床表现主要是乳房肿块，与月经周期无关。主要是乳房肿块，与月经周期无关。多多见见于于乳乳房房外外上上象象限限，75单单发发，少数多发。少数多发。质韧、光滑、活动度大。质韧、光滑、活动度大。有恶变的可能。有恶变的可能。手术切除，肿块应常规送病检。手术切除，肿块应常规送病检。三三.治疗治疗乳管内乳头状瘤乳管内乳头状瘤intraductalpapillom一一.病理病理可可见见于于任任何何年年龄龄的的成成年年妇妇女女，4050岁多发。岁多发。多多发发生生于于大大乳乳管管近近乳乳头头的的膨膨大大部部分分，瘤瘤体体很很小小，带带蒂蒂而而有有绒绒毛。毛。二临床表现二临床表现1乳头血性溢液：乳头血性溢液：2 局局 限限 性性 疼疼 痛痛：当当 较较 大大 的的 肿肿 瘤瘤 堵堵 塞塞 乳管时。乳管时。3.肿肿块块：大大乳乳管管的的乳乳头头状状瘤瘤可可扪扪及及，挤挤压压肿块出现乳头溢液。肿块出现乳头溢液。4可以经乳管造影见有膨大的乳管。可以经乳管造影见有膨大的乳管。三处理三处理因有因有68病例发生恶变，应早期手术切除。病例发生恶变，应早期手术切除。1.在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作在出血乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。的乳腺组织。2.年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。年龄大的妇女，可行单纯任何切除术。3.恶变时行乳癌根治术。恶变时行乳癌根治术。浆细胞性乳腺炎浆细胞性乳腺炎乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔皮样观。40%呈慢性炎症改变，表现为乳晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期抗炎有效，但肿快可仍有，须手术治疗。乳腺结核乳腺结核1好发中、青年女性。2病程长，发展慢。3可表现为肿快，质地韧，边界不清，活动一般。可疼痛。4可有结核中毒症状，抗结核有效。多乳头、多乳房畸形病因：外胚层上皮组织发生6-8对乳房始基，未或退化不全，即临床所称副乳；临床表现：肿物、溢液，经期、妊娠、哺乳胀痛；治疗：一般不许处理，可手术切除。乳房肉瘤较少见。常见较少见。常见5050岁岁以上，表现为乳房以上，表现为乳房肿块，体积可较大肿块，体积可较大但界限较清楚，皮但界限较清楚，皮肤表面可有扩张的肤表面可有扩张的静脉静脉,血行转移血行转移为主，淋巴结转移为主，淋巴结转移少见。少见。治疗：单纯乳房切治疗：单纯乳房切除除乳乳癌癌breastcancer女性常见的恶性肿瘤女性常见的恶性肿瘤全世界每年有全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌万死于乳腺癌在世界各地有明显差别，北美、北欧高北美、北欧高发，发，4倍于亚、非、拉美洲倍于亚、非、拉美洲我国发病率逐年升高，占全身各种恶性肿瘤的710；男性占全部乳癌男性占全部乳癌1。我我 国国 乳乳 腺腺 癌癌 的的 发发 病病 状状 况况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。一一.病因病因1.发病二个高峰期：发病二个高峰期：4549岁（更年期）和岁（更年期）和6064岁。岁。2.E1（雌酮）有明显的致癌作用。（雌酮）有明显的致癌作用。3.与月经、生育和哺育的关系：与月经、生育和哺育的关系：月经初潮年龄：月经初潮年龄：初潮年龄早于初潮年龄早于1313岁、绝经年龄大于岁、绝经年龄大于5555岁岁 。生育。生育年龄：第一胎足月产龄迟于年龄：第一胎足月产龄迟于3535岁、岁、4040岁未孕岁未孕 。哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关相关 。产次：产次和发病率呈负相关。产次：产次和发病率呈负相关 4.家族史：家族史：一一级级亲亲属属中中有有乳乳腺腺癌癌病病史史者者，发发病病危危险险性性是是普普通人群的通人群的2323倍倍5.5.乳腺良性疾病与乳腺癌的关系乳腺良性疾病与乳腺癌的关系:尚尚有有争争论论，多多数数认认为为乳乳腺腺小小叶叶有有上上皮皮高高度度增增生生或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关或不典型增生者可能与乳腺癌发病有关6.6.其其他他：肥肥胖胖与与脂脂肪肪饮饮食食，有有胸胸壁壁放放疗疗史史，绝绝经经后补充雌激素等可能增加乳腺癌的危险性后补充雌激素等可能增加乳腺癌的危险性等等二病理类型二病理类型1非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样癌；早期、预后好样癌；早期、预后好2早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早早期浸润癌：早期浸润性导管癌、小叶癌；属早期预后较好期预后较好3浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好分化较高，预后尚好4.浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差5.其它：罕见癌其它：罕见癌三转移途径三转移途径1直接转移直接转移：局部扩展侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。侵入皮肤、胸筋膜、胸肌等。2淋巴转移淋巴转移：乳头、乳房外侧向腋窝转移，内侧向内乳淋巴结转移3 3血运转移血运转移：最常见是肺、骨、肝四四.临床表现临床表现乳癌最多见乳房的外上象限（乳癌最多见乳房的外上象限（4550），乳），乳头、头、晕（晕（1520），内上象限（），内上象限（1215）。）。1.乳房肿块乳房肿块：首发症状多为无意发现的无痛性肿块首发症状多为无意发现的无痛性肿块外上象限多见外上象限多见多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清多数单发、质硬、不光滑、活动欠佳、分界不清2乳房外型改变乳房外型改变酒窝征：肿瘤侵及酒窝征：肿瘤侵及COOPER韧带，皮肤韧带，皮肤凹陷；凹陷；乳头偏移或回缩；乳头偏移或回缩；桔皮症桔皮症:堵塞淋巴管致使皮肤水肿；堵塞淋巴管致使皮肤水肿；局部突起。局部突起。晚期局部表现晚期局部表现肿块固定肿块固定-“铠甲胸铠甲胸”；卫星结节卫星结节:周围数个结节；周围数个结节；皮肤破溃皮肤破溃、出血、感染，有恶臭出血、感染，有恶臭。3侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定4远处转移：远处转移：淋巴结肿大，淋巴结肿大，多为同侧腋下淋多为同侧腋下淋巴结转移，少数对侧转移；早期可活动，以后粘连、巴结转移，少数对侧转移；早期可活动，以后粘连、融合；晚期可出现上肢淋巴水肿；融合；晚期可出现上肢淋巴水肿；肺转移：胸痛、气急、咳嗽、咯血。肺转移：胸痛、气急、咳嗽、咯血。肝转移：肝肿大、黄疸、腹胀、腹水肝转移：肝肿大、黄疸、腹胀、腹水（4）骨转移：最易受累的部位依次为脊柱、肋骨、骨盆及长骨，主要表现为疼痛。(5)脑转移：脑转移主要表现为脑膜及脑实质转移，头痛头痛及视力障碍感觉障碍。乳腺癌患者到中晚期可出现厌食消瘦乏力贫血等恶病质综合征。5.二种特殊乳癌：二种特殊乳癌：炎性乳癌炎性乳癌乳头湿疹样乳癌乳头湿疹样乳癌炎性乳腺癌炎性乳腺癌多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女；多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女；表现为乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎；表现为乳腺增大，皮肤充血、发红、发热，如乳腺炎；体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块；体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块；该类型乳癌发展快，预后极差。该类型乳癌发展快，预后极差。炎性乳腺癌炎性乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌初发乳头刺痒、灼疼；初发乳头刺痒、灼疼；以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交以后表现乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、结痂，交替进行；替进行；局部有或无肿块；局部有或无肿块；预后好，恶性程度低、转移少见预后好，恶性程度低、转移少见乳头湿疹样乳腺癌乳头湿疹样乳腺癌五五.辅助检查辅助检查（一）活组织检查：一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检针吸细胞检查；切除活检；术中快速冰冻（术中快速冰冻（95以上）以上）,蜡片（不可取，有转移）蜡片（不可取，有转移）（二）（二）X线检查：线检查：（1）乳房平片：致密、不规则，）乳房平片：致密、不规则，毛刺状阴影。毛刺状阴影。（2）乳房干板照像：有边缘效应，）乳房干板照像：有边缘效应，准确准确90。（3）乳管造影：诊断乳管内病变。）乳管造影：诊断乳管内病变。（三）乳腺彩超（三）乳腺彩超肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声；内部多为不均匀的低回声，可有强回声光点部分有声影，较大肿块内部可见液性暗区；肿瘤后方回声衰减，致后壁回声减低或消失；（四）乳房红外线检查（四）乳房红外线检查:（五）五）CT显示内乳、胸肌间及腋窝淋巴结肿大显示内乳、胸肌间及腋窝淋巴结肿大,多用于乳腺癌术后复查，同时多用于乳腺癌术后复查，同时显示有无肺转移、肝转移显示有无肺转移、肝转移（六）（六）MRI敏感性达敏感性达9494100100良恶性病变鉴别准确性高，良恶性病变鉴别准确性高，不能显示钙化不能显示钙化 检查费用高，时间长检查费用高，时间长乳 腺 癌 的 X 线 表 现直接征象（直接征象（primarysigns）肿块：结节状或不规则，多有毛刺肿块：结节状或不规则，多有毛刺，小分叶，密度高于周围正常乳腺组织，小分叶，密度高于周围正常乳腺组织钙化钙化(calcification)：簇状、沙砾样、针尖状：簇状、沙砾样、针尖状局限性致密浸润局限性致密浸润(localcompactinfiltration)间接征象间接征象(secondarysigns)乳头内陷乳头内陷皮肤增厚、水肿皮肤增厚、水肿肿瘤周围粗大血管影肿瘤周围粗大血管影腋窝淋巴结肿大腋窝淋巴结肿大不规则肿块局限性致密局限性致密浸润浸润钙化钙化乳头内陷乳头内陷皮肤增厚皮肤增厚血管增多血管增多腋窝淋巴结转移腋窝淋巴结转移乳腺超声肿瘤形态不规则，边缘不光滑，常呈蟹足样生长，与正常组织分界不清，无包膜回声；内部多为不均匀的低回声肿瘤后方回声衰减肿瘤较小者恬动性好，无粘连，较大者话动性差，常与胸大肌粘连；部分患者可探及患侧腋窝处淋巴结增大；彩色多普勒检查，肿块内及周边见较丰富的斑片状或线状彩色血流显示，为高速低阻的动脉频谱。乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。CT表现MRIECT核素显像5min、2H对比示：左侧乳腺上方浓聚影；病理证实左乳腺导管癌诊断诊断诊断诊断 1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。六六.乳癌分期（国内）乳癌分期（国内）Tis:原原位位癌癌（非非浸浸润润性性癌癌；未未查查到到肿肿块块的的乳乳头湿疹样癌）头湿疹样癌）期期：癌癌瘤瘤2cm，与与皮皮肤肤无无粘粘连连，腋腋下下淋淋巴结巴结()。期期：癌癌瘤瘤2cm,5cm，与与皮皮肤肤有有粘粘连连，腋下淋巴结腋下淋巴结(十十)。期期：癌癌瘤瘤5cm，与与皮皮肤肤有有粘粘连连，有有溃溃疡疡形形成，锁骨下与胸骨旁淋巴结成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)。期期：癌癌瘤瘤与与胸胸壁壁固固定定；锁锁骨骨上上及及远远处处淋淋巴巴结转移。结转移。六六.乳癌分期：乳癌分期：T（原发癌）（原发癌）NMT T0 0：原发癌未查出原发癌未查出原发癌未查出原发癌未查出Tis:Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）T T1 1:癌瘤长经癌瘤长经癌瘤长经癌瘤长经 2cm2cmT T2 2:癌瘤长经癌瘤长经癌瘤长经癌瘤长经2cm2cm，5cm5cmT T3 3：癌瘤长经：癌瘤长经：癌瘤长经：癌瘤长经5cm5cmT T4 4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌六六.乳癌分期：乳癌分期：TN（淋巴结）（淋巴结）MN0：同侧腋窝无肿大淋巴结：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周：同侧腋窝肿大淋巴结融合，或与周围组织粘连围组织粘连N3：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移：有同侧胸骨淋巴结转移或远处转移六六.乳癌分期：乳癌分期：TNM（远处转移）（远处转移）M0：无远处转移：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移：有锁骨上淋巴结转移或远处转移六六.乳癌分期：乳癌分期：TNM0期：期：TisN0M0期：期：T1N0M0期：期：T01N1M0,T2N01M0,T3N0M0期：期：T02N2M0,T3N12M0,T4任何任何NM0,任何任何TN3M0期：包括期：包括M1的任何的任何TN七七.治疗治疗有有多多种种方方法法，包包括括手手术术、放放疗疗、内内分分泌泌、化化疗疗、生生物物治治疗疗、中中药药，最最佳佳的的方方法法是是早早期期的手术治疗，余为辅助治疗。的手术治疗，余为辅助治疗。手手术术治治疗疗的的适适应应征征：临临床床分分期期的的0、及及部分部分期的病人期的病人手手术术治治疗疗的的禁禁忌忌征征：远远处处转转移移、全全身身情情况况差差的病人的病人手术方式1、最早的乳腺肿块局部切除术最早的乳腺肿块局部切除术2、乳房全切除术3、Halsted乳房癌根治术4、乳房癌扩大根治术5、改良乳房癌根治术6、保乳手术7、乳腺癌术中、术后乳房重建术。8、乳腔镜下的手术。乳腺癌术式选择安全性、彻底性、经济性、年龄、外观和功能；一二期选择改良根治或保乳的乳癌切除；三期选择根治术；胸骨旁淋巴结转移者可选择扩大根治术；第四期以内分泌、化疗、中药治疗为主有晚期征象和炎性乳癌、或妊娠、哺乳期的乳癌应视为手术禁忌症；少数肿瘤破溃者可行姑息性单纯乳房切除术。经济较差的病人应尽量选择一次根治性手术。1.乳癌根治术乳癌根治术（radicalmastectomy)皮肤切除：距肿块皮肤切除：距肿块皮肤切除：距肿块皮肤切除：距肿块3cm3cm以上以上以上以上手术范围：上：锁骨手术范围：上：锁骨手术范围：上：锁骨手术范围：上：锁骨下：腹直肌上段下：腹直肌上段下：腹直肌上段下：腹直肌上段外：背阔肌前缘外：背阔肌前缘外：背阔肌前缘外：背阔肌前缘内：胸骨旁或中线内：胸骨旁或中线内：胸骨旁或中线内：胸骨旁或中线切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下淋巴结骨下淋巴结骨下淋巴结骨下淋巴结间臂神经间臂神经2.乳癌扩大根治术乳癌扩大根治术（extensiveradicalmasteectomy)根治术同时；切除胸廓内动静脉及其周围的淋巴结；创伤大。3.乳癌改良根治术乳癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy)两种术式：一为保留胸大肌，切除胸小肌；一为保留胸大小肌；前者清除淋巴与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结；保留胸肌，外观及上肢功能较好；4.全乳房切除术全乳房切除术（totalmastectomy)范围：整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜；适宜于原位癌、微小癌、及年迈体弱不宜做根治者。5.保留乳房的乳癌切除术保留乳房的乳癌切除术（lumpectomyandaxillarydissection)范围：完整切除肿块及腋淋巴结清扫；切除肿块周围包括适量正常乳腺组织，确保切缘无肿瘤细胞浸润；术后必须辅以放疗、化疗；适于要求强烈的经济优裕的年轻病人。保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受保乳治疗正越来越广泛地被人们所接受欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗欧美国家半数乳腺癌病例接受保乳治疗放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾放疗水平的大幅度提高是其坚强后盾7070年代至年代至8080年代初是过热年代初是过热8080年代后期经历了反思和低落年代后期经历了反思和低落9090年代逐步成熟年代逐步成熟已成为早期乳腺癌的首选治疗方法已成为早期乳腺癌的首选治疗方法保乳手术的适应症1体检、B超、钼靶提示单发病灶2.肿块距离乳头2Cm，直径小于3Cm3肿块大小与乳房成一定的比例，新辅助化疗后可保乳。保乳手术的禁忌症1、多中心原发病灶2、病灶呈进展性3、妊娠期间4、手术切缘无法达到阴性5、有胶原血管病等无法耐受放疗。6、乳晕区肿瘤保乳术易继发美容缺陷早期乳腺癌保乳+放化疗同根治术或改良根治术比较局部控制率和长期生存率相同。保乳治疗后有良好的美容效果。乳腺局部和区域淋巴结复发率在10%左右局部和区域复发后用全乳腺切除术挽救，依然能得到很好的疗效。保乳治疗前的医患交流经大量临床试验证实（超过1万名患者），早期乳腺癌患者接受保留乳房治疗和全乳切除治疗后生存率以及发生远处转移的机会相当。保留乳房治疗包括癌肿的局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行全乳放疗，还需要配合必要的全身治疗，如化疗或内分泌治疗。术后治疗基本上与乳房切除术相同，但需要增加全乳放疗，可能需要增加一定的费用。保留乳房治疗后出现患侧乳房复发的机会较低，5年复发率：根治性手术为3-5，保乳治疗为5-7（包括了第二原发）。出现患侧乳房复发的患者可接受补充全乳切除术，仍可获得很好的疗效。保留乳房治疗可能会影响原乳房的外形，但影响程度因肿块的大小、位置而异。虽然已选择保乳手术，但为确保疗效，术中有可能更改为全乳切除术式。保乳术后复发的监测和处理临床体检：术后1-2年内，每3-4月一次；3-5年内至少每半年一次；5年以上至少每年一次。乳房影像学检查：建议辅助放/化疗结束后6个月内开始，每年一次双侧乳房X线检查，必要时可联合超声检查。有条件者可以行乳房MRI检查。可疑复发或者第二原发的病灶，可以行空芯针活检或者手术活检以明确诊断。全乳切除仍为保乳术后局部复发的标准补救方式。前哨淋巴结的概念：前哨淋巴结的概念：（sentinel lymph node)sentinel lymph node)1、是乳腺癌首先转移到的淋巴结2、只有该淋巴转移后，其余的淋巴结才有可能受累原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结原发肿瘤发生淋巴转移所必经的第一淋巴结首先是用在黑色素瘤的治疗上首先是用在黑色素瘤的治疗上目的是为了达到目的是为了达到“艺术级艺术级”治疗的效果治疗的效果方法是用同位素或染料作示踪剂方法是用同位素或染料作示踪剂前哨淋巴结探查的方法前哨淋巴结探查的方法1、射线探测仪：前哨淋巴结导航仪术前可行淋巴造影术中能引导医生找到SLN，是SLN的主流方式2、蓝色染料法：最好是采用淋巴蓝国内一般以美兰替代熟练者SLN符合率达93%SLN探查的辅助方法最好的方法为二种方法相结合最好的方法为二种方法相结合前哨淋巴结活检的理由前哨淋巴结活检的理由1、腋淋巴结清扫所形成的上肢水肿是乳腺癌术后最大的并发症，目前无理想的治疗方法。2、保乳乳腺癌切除术：前哨淋巴结活检是保乳乳腺癌切除的技术基础。重建功能锻炼术后3天内，可作伸指、握拳、屈腕活动术后45天开始活动肘、肩关节伤口愈合后，增加肩部功能锻炼手指爬墙运动用患侧手梳头经头顶摸对侧耳廓等（二）（二）.化疗化疗:(chemotherapy)术后早期，联合化疗术后早期，联合化疗指征：指征：浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者浸润性乳癌伴有腋淋巴结转移者腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤腋淋巴结阴性但有高危复发因素者：肿瘤2cm；组；组织学分化差；织学分化差；ER和和PR（）；（）；S期细胞高；异倍体肿期细胞高；异倍体肿瘤；癌基因瘤；癌基因CerbB-2有过度表达者有过度表达者CMF方案：环磷酰胺方案：环磷酰胺氨甲喋呤氨甲喋呤5-Fu。但目前将为CAF方案所取代，A为阿霉素或者表阿霉素。AC-T术前新辅助化疗应用于三期有条件的病人；注意化疗药物的不良反应（三）（三）.内分泌治疗内分泌治疗:(endocrinotherapy)适应症：必须依据激素受体状况来决定,ER受体阳性者；手术：切除卵巢,年轻的绝经前的病人可用卵巢去势（手术切除或X线照射卵巢）的方法抑制病灶药物治疗：标准是三苯氧胺，10毫克，1日2次，35年；目前对绝经后患者主张用第三代内分泌治疗药物：针对芳香化酶的来曲唑、依西美坦等（四）（四）.放射治疗放射治疗:(radiotherapy)指征：指征：1.病理有腋中或腋上组淋巴结转移者；2.阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；3.病理证实胸骨旁淋巴结阳性者；4.原发灶位于乳房中央或内侧而作根治者晚期乳腺癌的患者，可先行放射治疗，待肿块缩小后再行乳腺癌切除术。保乳手术的患者，可先行肿块切除术，然后再行放疗，在这种情况下，放疗是必不可少的。（五）生物治疗 包括基因治疗，细胞因子治疗等。目前只有Herceptin被FDA批准用于临床。曲妥珠单抗注射液(赫赛汀)，通过转基因技术，CerbB-2过度表达的乳癌病人有一定效果。男性乳房发育症及乳腺癌男性乳房发育症及乳腺癌一、病因：雌激素过多，雄激素不足。男性激素分泌不足，而雌激素水平相对升高，刺激乳房过度增生。肝功能受损的患者，肝对雌激素灭活的功能相对下降，体内雌激素过度升高。二、临床表现：单侧或双侧乳房过度增生并可伴有肿块，主要表现为乳晕区扁圆形肿块；部分可有疼痛及压痛；要与男性乳腺癌鉴别。三、治疗：一般不需治疗；药物：甲基睾丸素，5mg,Tid,1月；如果上述治疗无效，考虑行肿块切除术，应保留乳头。男性乳腺癌，也应行乳腺癌根治术，合用综合治疗，同女性乳腺癌相类似。预防一级预防：病因学预防；二级预防：普查，重视乳腺癌的早期发现，早诊断，早治疗；乳房自查；高危人群普查，乳腺钼靶X线摄影或B型超声波检查。妇女40-50岁1-2年检查一次，50岁以上每年要求检查一次。三级预防：改善生存质量，对症性治疗当乳腺癌不可逆转时，对中、晚期患者尽量减少痛苦，提高生活质量，延长生存时间。乳房自我检查视诊触诊自我检查检查分泌物视诊触诊检查分泌物想一想:乳房肿块如何鉴别？乳腺癌如何经淋巴转移？急性乳腺炎如何处理？TNM分期法？乳癌的治疗原则THANK YOU !