甲氨蝶呤联合宫腔镜下手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的价值.pdf

1826 四川生理科学杂志 2023,45(10)临床论著 甲氨蝶呤联合宫腔镜下手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠的价值 王在巧*（平顶山市妇幼保健院妇科，河南 平顶山 476000）摘要 目的：观察甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）联合宫腔镜下手术治疗剖宫产后子宫瘢痕妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）的临床效果与价值。方法：选取 2019 年 1 月至 2021 年 12 月在我院治疗的 CSP 患者 60 例，将其按照单双号法随机分为对照组和联合组（n=30），对照组采用宫腔镜下手术进行治疗，联合组则在其基础上联合 MTX 治疗。比较两组围术期基本情况（手术时间、术中出血量、住院时间），治疗后 2 w采用化学发光法测定人绒毛膜促性腺激素（-hCG）水平；统计两组患者术后恢复情况，包括阴道持续流血时间、-hCG（3 mIUmL-1）恢复时间，月经恢复时间；治疗前、术后 2 w、术后 1 m、术后 2 m 行 B 超检查，观察两组患者子宫瘢痕病灶直径大小；治疗前、术后 2 w 行多普勒超声检查，观察子宫动脉血流动力学指标：收缩期与舒张末期血流速比（Peak Systolic Velocity/End Diastolic Velocity，PSV/EDV）、阻力指数（Resistance Index，RI）、搏动指数（Pulsatility Index，PI）；同时记录两组术后并发症发生率。结果：两组手术时间比较无统计学差异（P0.05），联合组术中出血量、住院时间低于对照组（P0.05），联合组患者阴道持续流血时间、-hCG 恢复时间、月经恢复时间均低于对照组（P0.05）；术后 2 w、术后 1 m、术后 2 m，与治疗前相比，两组子宫瘢痕处病灶直径均明显降低（P0.05），其中联合组降低更为显著（P0.05）；术后 2 w，与治疗前相比，两组患者 PSV/EDV、RI、PI 水平均明显降低（P0.05），其中联合组下降更显著（P0.05）；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P0.05）。结论：MTX 联合宫腔镜下手术治疗CSP 患者的临床效果较好，可有效降低术中出血量，促进子宫瘢痕病灶和子宫功能恢复，且安全性高，具有较高临床应用价值。关键词：甲氨蝶呤；宫腔镜；剖宫产；子宫瘢痕妊娠 Value of methotrexate combined with hysteroscopic surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy after cesarean section Wang Zai-qiao*(Department of Gynecology,Pingdingshan Maternal and Child Health Hospital,Pingdingshan 476000,Henan,China)Abstract Objective:To observe the clinical effect and value of methotrexate(MTX)combined with hysteroscopic surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy(CSP)after cesarean section.Methods:A total of 60 patients with CSP who were treated in the hospital from January 2019 to December 2021 were selected and randomly divided into the control group and the combined group(n=30)according to the odd-even number method.The control group was treated with hysteroscopic surgery while the combined group was combined with MTX on this basis.The perioperative basic conditions(surgical time,intraoperative blood loss,hospital stay)were compared between the two groups.The level of human chorionic gonadotropin(-hCG)was measured by chemiluminescence at 2 w after treatment.The postoperative recovery conditions were counted in both groups,including duration of continuous vaginal bleeding,-hCG recovery time(0.05).The intraoperative blood loss and hospital stay in the combined group were less or shorter than those in the control group(P0.05),and the duration of continuous vaginal bleeding,-hCG recovery time,and menstrual recovery time were shorter than those in the control group(P0.05).At 2 w,1 m,and 2 m after surgery,the uterine scar lesion diameter in both groups was significantly decreased compared to pretreatment(P0.05),and the decrease was more significant in the combined group(P0.05).At 2 w after surgery,the PSV/EDV,RI,and PI in both groups were reduced significantly compared with those before treatment(P0.05),and the reductions in the combined group were more significant(P0.05).Conclusion:MTX combined with hysteroscopic surgery in the treatment of patients with CSP has a good clinical effect,and it can effectively reduce intraoperative blood loss and promote the recovery of uterine scar lesions and uterine function,and it has high safety and high clinical application value.Key words:Methotrexate;Hysteroscopy;Cesarean section;Cesarean scar pregnancy 剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，*作者简介：王在巧，女，主治医师，主要从事妇科疾病诊治，Email：。CSP）是指妊娠囊种着床在剖宫产瘢痕部位的一 四川生理科学杂志 2023,45(10)1827 种少见且特殊的异位妊娠1。患者可能会出现停经、阴道大量出血、瘢痕局部疼痛等情况，其病原尚不明确，可能与剖宫产术后切口愈合不良、瘢痕宽大或炎症等因素有关2。多数患者无特殊体征，仅在出现大出血或子宫破裂后而被检查出，若未及时诊治，CSP 患者继续妊娠至中晚期，则可能增加子宫破裂以及大出血的发生风险，威胁患者生命健康安全。临床上治疗 CSP 的目标为终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全3，治疗方法尚无一定论，主要有药物、经阴道、腹腔镜、宫腔镜等治疗方式。宫腔镜下妊娠病灶切除术是目前常用的手术治疗手段4，在宫腔镜监测下进行刮宫，操作者可以清楚的看到子宫内结构，避免盲刮。但手术中可能会导致子宫大量出血，且妊娠物可能会有少量残留，故需药物联合治疗，降低大出血风险，提升手术效果。甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）则可通过抑制胚胎细胞分裂，使胚胎组织坏死、脱落，以促进流产，且其对子宫伤害较小5，故本研究选取 60 例 CSP 患者病例，探究 MTX 联合宫腔镜下手术治疗 CSP 的实际价值，旨在为其临床治疗方案提供有利参考，现报道如下。1 资料与方法资料与方法 1.1 一般资料 将我院 2019 年 1 月至 2021 年 12 年接受治疗的 60 例 CSP 患者列为研究对象，按照单双号法随机分成对照组和联合组（n=30）。对照组患者年龄 2239 岁，平均年龄 31.583.41 岁；孕次14 次，平均孕次 2.180.42 次；孕囊生长方向为内生型 25 例，外生型 5 例；联合组患者年龄2140 岁，平均年龄 32.243.58 岁；孕次 14次，平均孕次 2.090.38 次；孕囊生长方向为内生型 24 例，外生型 6 例。两组年龄、孕次等一般临床资料比较无显著差异（P0.05），具有可比性。纳入标准：符合 CSP 诊断标准6；既往有剖宫手术史者；年龄为 1845 岁者；知情同意者。排除标准：曾用过本次研究药物、药物过敏以及手术禁忌症者；肝、肾功能严重障碍者；曾进行过宫腔镜下妊娠物清除术者；合并有精神疾病史；合并恶性肿瘤者。1.2 方法 对照组进行宫腔镜下妊娠物清除术治疗，手术过程：术前排空膀胱，行全身麻醉，取膀胱截石位，碘伏消毒同时铺无菌洞布；用宫颈钳固定宫颈上唇，找出宫体位置，打开窥阴器，探入宫腔镜，给予膨宫液，判断妊娠残留物在宫腔内具体位置和大小；妊娠物清除：使用配套的电切镜进行病灶切除，电切功率为 80 w，凝固则为 50 w，在宫腔镜注视下，电切胚胎妊娠物直至子宫浅肌层，彻底清除妊娠病灶，尤其是子宫前峡部的组织，切除后电凝创面止血，术后给予常规抗感染治疗。联合组在手术前采用 MTX（名称：注射用甲氨蝶呤，10 mL：100 mg，生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H32026197）进行治疗，肌肉注射 50 mg，1 次d-1，观察阴道血流、腹痛等情况，检查人绒毛膜促性腺激素（-human chorionic gonadotropin，-hCG）水平，待-hCG下降80%时，实行同对照组的宫腔镜下妊娠物清除术。1.3 观察指标 1.3.1 比较两组围术期基本情况 围术期基本情况包括宫腔镜下手术的手术时间、术中出血量以及患者住院时间。1.3.2 比较两组术后恢复情况 术后恢复情况包括两组CSP患者阴道持续流血时间、-hCG 恢复时间、月经恢复时间。-hCG恢复时间检查：采集 CSP 患者血液 5 mL，静置离心（转速：3000 rmin-1；时间：10 min），取上清液血清，采用化学发光法检测-hCG 水平，记录-hCG 恢复（3 mIUmL-1）的时间。1.3.3 比较两组患者子宫瘢痕病灶直径大小 于治疗前、术后 2 w、术后 1 m、术后 2 m 行B 超检查，检查患者子宫瘢痕处病灶直径大小。1.3.4 比较两组子宫动脉血流动力学指标 于治疗前、术后 2 w 进行检查，采用多普勒超声（北京永安吉信科技有限公司）行子宫动脉血流检查，检测子宫动脉血流动力学指标，包括收缩期与舒张末期血流速比（Peak Systolic Velocity/End Diastolic Velocity，PSV/EDV）、阻力指数（Resistance Index，RI）、搏动指数（Pulsatility Index，PI）。1.3.5 统计两组并发症发生率 术后并发症包括两组 CSP 患者感染、周围组织损伤、局部血栓等发生情况。1.4 统计学方法 应用 SPSS21.0 软件进行资料分析，计量数据 1828 四川生理科学杂志 2023,45(10)以均数标准差（XSD）表示，采用 t 检验；计数资料以例或率（n（%）表示，采用 2检验，以P0.05 表示为差异统计学意义。2 结果结果 2.1 围术期基本情况比较 两组患者手术时间比较无统计学差异（P0.05），联合组患者术中出血量、住院时间低于对照组（P0.05），见表 1。2.2 术后恢复情况比较 联合组患者阴道持续流血时间、-hCG 恢复时间、月经恢复时间均低于对照组（P0.05），见表 2。2.3 子宫瘢痕处病灶直径大小比较 治疗前，两组 CSP 患者子宫瘢痕处病灶直径大小无统计学差异（P0.05）；术后 2 w、术后 1 m、术后 2 m，与治疗前相比，两组子宫瘢痕处病灶直径均明显降低（P0.05），其中联合组降低更为显著（P0.05），见表 3。2.4 子宫动脉血流动力学指标比较 治疗前，两组 CSP 患者 PSV/EDV、RI、PI 水平无统计学差异（P0.05）。术后 2 w，与治疗前相比，两组患者 PSV/EDV、RI、PI 水平均明显降低（P0.05），其中联合组下降更显著（P0.05），见表 4。2.5 术后并发症发生率比较 两组术后并发症发生率比较差异不具有显著性（P0.05），见表 5。表表 1 1 围术期基本情况比较（围术期基本情况比较（SDSD，n=30n=30）组别 手术时间(min)术中出血量(mL)住院时间(d)联合组 57.168.53 57.984.06*15.251.68*对照组 58.359.11 65.325.13 17.372.74 注：与对照组相比，*P0.05。表表 2 2 术后恢复情况比较（术后恢复情况比较（SDSD，n=30n=30）组别 阴道持续流血时间(d)-hCG 恢复时间(d)月经恢复时间(d)联合组 10.211.36*18.251.68*31.284.22*对照组 14.211.76 24.372.74 34.595.64 注：与对照组相比，*P0.05。表表 3 3 子宫瘢痕处病灶直径大小比较（子宫瘢痕处病灶直径大小比较（SDSD，n=30n=30）组别 治疗前(mm)术后 2 w(mm)术后 1 m(mm)术后 2 m(mm)联合组 21.726.41 16.155.14*&13.674.03*&11.162.72*&对照组 22.587.13 19.025.69&16.294.88&12.743.11&注：与对照组相比，*P0.05；与治疗前相比，&P0.05。表表 4 4 治疗前、术后治疗前、术后 2 w2 w 子宫动脉血流动力学指标比较（子宫动脉血流动力学指标比较（SDSD，n=30n=30）组别 PSV/EDV RI PI 治疗前 术后 2 w 治疗前 术后 2 w 治疗前 术后 2 w 联合组 2.340.22 1.080.34&*1.450.03 0.820.03&*1.130.14 0.640.11&*对照组 2.290.27 1.420.31&1.460.05 1.130.02&1.140.15 0.830.12&注：与对照组相比，*P0.05；注：与治疗前比较，&P0.05。表表 5 5 术后并发症发生情况比较术后并发症发生情况比较（n n（%），），n=30n=30）组别 感染 周围组织损伤 局部血栓 总发生率 联合组 1(3.33)1(3.33)2(6.67)4(13.33)对照组 1(3.33)1(3.33)0(0.00)2(6.66)3 讨论讨论 CSP 是剖宫产术后再次妊娠的常见并发症7，其发病与剖宫产次数增加以及缝合技术等存在一定关系8。如果 CSP 继续妊娠至中晚期，则发生胎盘植入、子宫破裂及出血的风险大大增加。目前 CSP 患者很少有采用期待治疗者，多数患者终止妊娠后可得到良好结局9。在临床治疗上，因其治疗方法有多种，尚无统一治疗标准，治疗方案需根据患者具体情况进行综合分析10。宫腔镜下妊娠物清除术是治疗CSP安全有效的治疗方法11，对于 CSP 患者不仅可通过宫腔镜检查进行诊断，还可在宫腔镜下进行妊娠病灶切除，因视野状态良好，病灶组织切除彻底，并对创面进行电凝止血，能降低其术中出血量以及大出血的风险12。但对于孕囊较大、有出血倾向的患者，可能会有细小妊娠物遗留或术中严重出血情况的发生13，故在宫腔镜手术前进行 MTX 药物灌注治疗，以减少术中出血。本研究结果显示，四川生理科学杂志 2023,45(10)1829 联合组术中出血量、住院时间、阴道持续流血时间、-hCG 恢复时间、月经恢复时间均低于对照组，且术后 2 w、术后 1 m、术后 2 m，联合组子宫瘢痕处病灶直径均低于对照组，这说明宫腔镜下妊娠物清除术前联合 MTX 治疗能降低术中出血量，促进患者术后子宫瘢痕病灶恢复。这可能是由于 MTX 在肌肉注射后，可直接在胚胎内部起效，影响胚胎细胞内部 DNA、RNA 合成，抑制滋养细胞增生，引起胚胎坏死，降低滋养层血液流动，进而避免术中剥离产生大量出血情况的发生14；并且在此基础上进行宫腔镜下妊娠物清除术，更有利于残留妊娠物的清除，能减少手术对子宫瘢痕病灶周围组织的损伤和子宫血流的影响15，从而缩短患者术后恢复时间，加快子宫瘢痕病灶和生殖功能恢复。超声检测也常用于 CSP 诊断，而子宫动脉血流动力学指标是评价子宫内膜容受性的超声指标中尤为重要的一项生理学参数16，CSP 患者宫腔内血管密闭，血液流动受阻，PSV/EDV、RI、PI水平升高。本文研究发现，术后 2 w，两组 CSP患者 PSV/EDV、RI、PI 水平均较治疗前下降，且联合组较对照组下降更显著，这说明宫腔镜下妊娠物清除术前联合 MTX 进行治疗可有效改善CSP 患者血流受阻的情况。究其原因在于宫腔镜下进行手术可为医生提供更清晰明确的视野，操作更方便，能精准有效的除去妊娠物，改善 CSP患者宫腔内环境；而 MTX 可抑制二氢叶酸还原酶，抑制细胞内特定核苷酸合成，使得 S 期细胞DNA 和 RNA 合成减少，阻止滋养细胞繁殖和胚胎细胞继续发育17，再通过宫腔镜手术清除子宫内胚胎组织，加速宫腔内血液流动，提升子宫内膜容受性，减缓病情进展，恢复子宫功能。这与易莉莎18等研究结果较为一致，其研究还发现MTX 联合阴式手术可缩短包块吸收时间，降低子宫穿孔风险，是较为安全且有效的治疗方法。本次研究还发现两组术后并发症发生率比较无显著性差异，这说明宫腔镜下妊娠物清除术前联合MTX 安全性较高，患者不会产生较严重的并发症，也可能是因其样本量过少，无法检测出其显著性差异，可扩大样本量进行深入研究。综上所述，宫腔镜下妊娠物清除术前联合MTX 进行治疗可减少 CSP 患者手术中出血，缩短患者恢复时间和阴道流血时间，改善宫腔内血液运动，促进子宫瘢痕和功能恢复，且安全性高，对其治疗、预后有利。参考文献参考文献 1 李丽玲,朱琳,吴道明,等.超声引导下聚桂醇注射联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效影响因素分析J.中国超声医学杂志,2022,38(5):550-553.2 周琴琴,金群俏,王晓鸣,等.甲氨蝶呤治疗后剖宫产瘢痕妊娠宫腔镜电切术手术时机的临床观察J.中国妇幼保健,2019,34(8):1753-1756.3 李红.腹腔镜下子宫动脉阻断联合病灶切除术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床价值研究J.贵州医药,2022,46(2):274-275.4 崔鑫,张凯.剖宫产瘢痕妊娠采用宫腔镜下超声引导清宫术结合介入治疗的疗效探究J.中国病案,2022,23(9):101-104.5 崔雪娇,李英,范玖香.甲氨蝶呤联合平阳霉素双侧子宫动脉灌注治疗剖宫产瘢痕妊娠疗效及安全性研究J.中国药业,2021,30(6):71-73.6 宋兆丽,史小荣.剖宫产瘢痕妊娠的诊疗进展J.安徽医学,2022,43(4):482-486.7 高颉,陈芳,齐歆.基于罗森塔尔效应的干预对剖宫产瘢痕妊娠患者心理和自我护理能力的影响J.河北医药,2022,44(6):951-954.8 朱琳,吴道明,陈圣,等.剖宫产瘢痕妊娠清宫术前超声引导下聚桂醇注射术与子宫动脉栓塞术疗效对比J.中国超声医学杂志,2021,37(10):1155-1158.9 赵倩,严凤,李全香.甲氨蝶呤联合高强度聚焦超声对剖宫产瘢痕妊娠患者的治疗效果及对-人绒毛膜促性腺激素、降钙素原水平的影响J.中国性科学,2021,30(3):58-61.10 王瑞鹏,蔡洁.剖宫产瘢痕妊娠患者甲氨蝶呤胎囊注射联合 B 超监测下清宫术的疗效分析J.安徽医学,2019,40(3):248-251.11 朱端荣,钱敏,戴雯.甲氨蝶呤联合清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果及对人绒毛膜促性腺激素的影响J.中国药业,2018,27(9):68-70.12 周红,朱倩楠,刘岩,等.妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合水囊压迫预处理治疗型剖宫产瘢痕妊娠的疗效J.江苏医药,2021,47(11):1119-1122.13 汪海.甲氨蝶呤不同给药方式联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效对比J.中国妇幼保健,2020,35(19):3672-3674.14 董霞,李炳琪,周勤英.甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠及对再妊娠影响J.中国计划生育学杂志,2021,29(5):903-906.15 汪海.甲氨蝶呤不同给药方式联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效对比J.中国妇幼保健,2020,35(19):3672-3674.16 余影,杨素娇,张巨春.瘢痕妊娠及不同分型、妊娠结局孕妇子宫动脉血流动力学指标变化J.中国计划生育学杂志,2022,30(6):1429-1431.17 王泽鑫,秦孝军,萨日娜,等.子宫动脉化疗栓塞术联合宫腔镜刮宫对剖宫产瘢痕妊娠患者疗效及子宫内膜容受性的影响J.山东医药,2022,62(16):58-61.18 易莉莎,范雪梅,黄子健.甲氨蝶呤联合阴式手术治疗子宫瘢痕妊娠的效果J.广东医学,2016,37(z1):203-204.（收稿日期：2022-12-2）