加速康复外科在老年股骨转子间骨折患者中的应用效果.pdf

第 6 期Application effects of accelerated rehabilitation surgical nursing in the perioperative period of elderlypatients with femoral intertrochanteric fractureLIDandan，DANGXiao，JIANan（Nursing Departmen,Nanyang Orthopedic Hospital,Nanyang,473000,Henan,China）Abstract：ObjectiveTo investigate the application effects of accelerated rehabilitation surgical nursing in the perioperative periodof elderly patients with intertrochanteric fractures.MethodsA total of 76 elderly patients with intertrochanteric fractures were selectedand randomly divided into two groups,with 38 cases in each group.The patients in the control group were given routine interventionnursing,while the patients in the research group were given accelerated rehabilitation surgical nursing.The surgical indicators andcomplications of the two groups were compared.The cognitive function and quality of life scores of the patients before and after surgerywere evaluated,the incidence of cognitive dysfunction（POCD）was counted,and the postoperative Harris scores and surgical satisfactionscores were compared.ResultsThe intraoperative blood loss and postoperative drainage volume of the study group were less thanthose of the control group,the time of first landing and hospital stay were shorter than those of the control group,and the totalincidence of complications was lower than that of the control group.One week after operation,the Mini-Mental State Examination（MMSE）scores,Harris scores and satisfaction scores of the study group were higher than those of the control group,and the incidenceof POCD was lower than that of the control group.Compared with pre-operation,the quality of life scores of the two groups of patientswere significantly increased at 6 months after operation,and the scores of the study group were higher than the control group（all P 0.05）.ConclusionThe application of accelerated rehabilitation surgical nursing for elderly femoral intertrochanteric fractures caneffectively reduce postoperative complications,improve postoperative joint function,reduce cognitive impairment,and accelerate therecovery of prognosis.Key words：Elderly femoral intertrochanteric fractures；Accelerated rehabilitation surgical care；PFNA minimally invasive internalfixation；Cognitive function；Quality of life；Joint function护理栏目加速康复外科在老年股骨转子间骨折患者中的应用效果李丹丹，党晓，贾楠（南阳市骨科医院护理部，河南南阳 473000）第 53 卷第 6 期2023 年 6 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.6June.2023摘要：目的探讨加速康复外科护理在老年股骨转子间骨折患者围手术期的应用效果。方法选取老年股骨转子间骨折手术患者 76 例，随机分为 2 组，各 38 例。对照组患者实施常规干预护理，研究组患者实施加速康复外科护理。比较两组患者的手术指标和并发症。评估患者手术前后认知功能、生活质量评分，统计认知功能障碍（POCD）发生情况，比较患者术后Harris 评分、手术满意度评分。结果研究组术中出血量与术后引流量少于对照组，首次下地时间与住院时间短于对照组，并发症总发生率低于对照组；术后 1 周研究组简易智力状态量表（MMSE）评分、Harris 评分、满意度评分高于对照组，且 POCD发生率低于对照组；与术前比，术后 6 个月两组患者生活质量评分显著升高，且研究组高于对照组（均 P 0.05）。结论老年股骨转子间骨折应用加速康复外科护理可有效降低术后并发症，改善患者术后关节功能，减轻认知功能损害，加速预后恢复。关键词：老年股骨转子间骨折；加速康复外科护理；PFNA 微创内固定术；认知功能；生活质量；关节功能中图分类号：R683.42文献标识码：A文章编号：10015183（2023）0673903老年骨质疏松和低强度创伤所导致的骨折是目前骨科的主要疾病类型，其中股骨转子间骨折发生率最高，但老年患者年老体弱，且多合并内分泌疾病和心脑血管疾病，手术创伤不仅会加重原有疾病，也易增加术后肺炎、肺栓塞、褥疮等并发症，延缓患者术后的康复进程。加速康复外科是在循证医作者简介：李丹丹，女，护师，研究方向：围手术期护理，护理管理。新疆医学第 53 卷学理论的指导下，在围手术期采用一系列经证实有效的优化处理措施，在临床多学科领域的临床研究中都显示出较好的应用效果；其可以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，减少并发症，降低再入院风险及死亡风险1。本研究旨在探讨加速康复外科护理在老年股骨转子间骨折患者围手术期的应用效果，以及对患者并发症、功能恢复、生活质量等的影响。1 资料与方法1.1 资料来源选取 2018 年 6 月-2021 年 7 月收治的老年股骨转子间骨折患者 76 例，随机分为 2 组，各 38 例。两组资料比较，差异无统计学意义（P0.05）。见表1。1.2 研究方法患者均接受 PFNA 微创内固定术治疗，对照组患者实施围术期常规干预护理模式，入院后完善各项临床检查，术前常规禁食禁饮，手术时间根据病情，不做特殊要求，同时术前不进行超前镇痛，术中常规监测患者的生命体征，协助医师完成手术操作，术后留置尿管，常规抗感染、止痛（按需镇痛）及监护，术后 6 h 指导患者进食，术后指导患者进行踝关节等部位的功能锻炼，鼓励患者尽早下地活动。研究组患者实施加速康复外科护理。首先待患者入院后，由骨科医师为主导，并联合麻醉科、康复科和营养科的医师共同为患者制定详细的干预措施，术前：患者入院后由医师进行患者微创治疗手术方案的讲解，介绍手术治疗的计划，告知患者经积极内固定治疗预后较好，消除患者紧张顾虑，增加治疗康复信心。对于睡眠有困难的患者术前晚10 点可口服艾司唑仑保证睡眠质量，口服非甾体止疼药物进行超前镇痛干预，减轻手术应激；术前营养评估，指导进行高蛋白的饮食，纠正低蛋白血症，可根据患者情况静脉滴注人血白蛋白；缩短禁食水时间，术前禁水 2h，禁食约 6h。术前晚 10 点和术前 2 h 分别口服高浓度糖水 500 mL、250 mL。对于血糖较高的糖尿病患者可改口服高浓度糖水为口服牛奶。术中：根据患者的生理需要量以及“丢多少补多少”的原则进行针对性的输液，对输液速度、量进行严格的控制，避免患者出现心力衰竭等不良心血管事件；使用升温垫，将患者体温控制在36左右，使用温液仪，加热静脉注射液、体腔冲洗液至 37后，再使用；PFNA 微创内固定术手术时间短，麻醉医师应尽量选择椎管内麻醉，同时使用的麻醉药物的量应尽可能少，维持在患者术毕自然清醒即可；椎管内麻醉一般不需要放置尿管，减少插尿管疼痛刺激，减少泌尿系统感染的发生，可通过术后按摩或水流引导顺利排尿。切皮前、关闭切口时静脉滴注氨甲环酸减少出血；当引流量小于50mL，术后约 24h 内拔除引流管。术后：术后 3h、6h输注氨甲环酸 1g 控制引流量，减少术后隐性失血；术后患者会出现不同程度的疼痛，依据疼痛程度可临时予以肌注双氯芬酸钠注射液。术后 3 d 内静脉注射氟比洛芬注射液后改为口服塞来昔布直至拆线。术后 12h 肌内注射低分子肝素钠，出院后改为口服利伐沙班 21 d，减少术后深静脉血栓的发生；术后第 2d 在康复师的协助下鼓励患者下地站立，可以每天逐步延长锻炼时间，以患者身体不累为准。1.3 纳入排除标准参照实用骨科诊疗指南2中的相关诊断标准。纳入受伤前能独立行走者；年龄 60 岁-85 岁者；有明确术手术指征，且均完成手术治疗者等。排除标准：合并植物神经紊乱、肌肉萎缩等疾病者；术后出现严重感染者等。1.4 观察指标（1）临床指标；（2）并发症发生情况；（3）预后评估，术前及术后 1 周采用简易智力状态量表（MMSE）评估患者的认知功能，认知功能障碍（POCD）为该评分27 分；术后 3 个月采用人工髋关节功能评分标准（Harris 评分）对两组患者功能恢复情况进行评估，根据关节活动度、关节功能及疼痛程度 3 个维度进行评价，总分 100 分。采用院内自制的评分表 1 两组患者资料比较指标骨折原因（摔伤/道路交通伤/其他）（例数）P 值0.963男性/女性（例数）0.815受伤后入院时间（xs，h）0.638年龄（xs，岁）0.311Evans-Jensen 骨折分型3（型/型/型）（例数）0.900对照组（38 例）22/10/622/1625.86.667.26.610/19/9研究组（38 例）23/1568.65.39/21/826.56.323/9/6740第 6 期李丹丹，等；加速康复外科在老年股骨转子间骨折患者中的应用效果量表对患者的满意度进行评分，满分为 100分，分数越高，患者的满意度越高；（4）生活质量。采用生活质量评价量表（SF-36）5评估比较，每项满分为100 分，分值越高，提示生活质量越理想。1.5 统计学方法采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，其中计数资料以例（%）表示，采用 2检验；计量资料以（xs）表示，采用 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 康复指标分析研究组患者术中出血量与术后引流量均少于对照组，首次下地时间与住院时间均短于对照组（均 P0.05）。见表 2。2.2 并发症研究组患者并发症总发生率为 7.89%，显著低于对照组的 26.32%（P0.05）。见表 3。2.3 预后指标分析与术前相比，术后 1 周两组患者 MMSE 评分降低，且研究组高于对照组，Harris 评分、满意度评分均显著高于对照组，且 POCD 发生率低于对照组（均 P0.05）。见表 4。2.4 生活质量与术前比，术后 6 个月两组患者躯体功能、生命力、社会功能、心理健康评分均升高，且研究组高于对照组（均 P0.05）。见表 5。3 讨论随着社会老龄化的现象逐渐加重，股骨转子间骨折发病率也越来越高，作为人体最主要的承重骨骼，当患者年龄增大或合并出现骨质疏松时，在外力的作用下，极易导致股骨骨折的发生，手术可全面改善关节强度、结构及功能。随着对手术认识的不断深入，快速康复外科理念作为一种新型理念，首先在临床外科中得以应用，并逐步应用于其他领域的治疗及康复中。快速康复外科中包括最新的麻醉方法、优良的术后镇痛、早期肠内营养、早期下床活动等多学科内容，目的是减少或降低手术患者生理和心理创伤，降低患者围术期的应激水平，从而达到快速康复的目的3-4。本研究中，研究组患者各项围术期间的手术指标优于对照组，并发症少于对照组。提示加速康复外科护理可有效降低老年股骨转子间骨折 PFNA 微创术后患者并发症，促进患者尽快下地进行康复锻炼，加速预后恢复。对于老年骨折手术患者，应该注意术前基础疾病的处理与营养支持，患者胃肠道功能较差，术前有营养不良，早期给予优质蛋白和充足热量支持有助于胃肠道功能快速恢复，可以降低骨折的并发症5-6。ASA 术前禁食指南指出，在手术前 2h 患者摄入微量含糖的液体，不会增加误吸风险。加强术中止血管理，氨甲环酸表 2 两组患者康复指标分析比较指标输血率例（%）对照组（38 例）5（13.16）术中出血量（xs，mL）136.5621.52住院时间（xs，d）15.263.26术后引流量（xs，mL）134.2616.52首次下地时间（xs，d）6.891.25研究组（38 例）2（5.26）105.4521.528.562.4179.5612.513.561.34P 值0.0000.0000.0000.0000.234表 3 两组患者并发症比较例（%）指标总发生对照组（38 例）10（26.32）压疮1（2.63）泌尿系统感染1（2.63）肺部感染1（2.63）研究组（38 例）3（7.89）0（0.00）1（2.63）0（0.00）P 值0.033便秘2（5.26）1（2.63）恶心呕吐4（10.53）1（2.63）深静脉血栓1（2.63）0（0.00）表 5 两组患者生活质量评分比较（xs，分）对照组（38 例）79.42.1*61.73.278.23.5*66.22.5研究组（38 例）88.24.6*61.13.385.13.0*65.72.9P 值0.4240.0000.4230.000指标躯体功能生命力时间术前术后 6 个月术前术后 6 个月77.63.7*83.33.2*0.000术后 6 个月社会功能术前69.43.269.03.60.610术后 6 个月77.53.9*83.93.5*0.000心理健康术前68.42.168.52.70.857注：与术前比，*P0.05（下转第 753 页）表 4 两组患者预后指标分析比较对照组（38 例）10（26.32）27.453.2682.563.2525.461.15*78.565.46研究组（38 例）2（5.26）27.523.1696.231.5226.581.26*92.453.96P 值0.9250.0000.0000.0000.012指标POCD 发生例（%）MMSE 评分（xs，分）满意度评分（xs，分）Harris 评分（xs，分）时间术前术后 1 周术后术后术后注：与术前比，*P0.05741第 6 期王琲；住院医师规范化培训学员职业信息素养的调查分析是临床常用的抗纤溶类止血药，在减少股骨转子间骨折术后出血方面应用效果及安全性均较好，有助于降低下肢深静脉血栓发生。疼痛管理与早期功能锻炼，老年患者由于疼痛可出现焦虑、恐惧等心理，进而影响患者术后康复的积极性和对手术的满意度，加速康复外科护理干预中重视患者的疼痛管理，术前术后注意控制患者的疼痛程度，多模式镇痛的应用提升了患者的舒适度，促进患者术后早期下地进行康复锻炼，增强了康复信心，加速了术后康复进程7。本研究中，与术前相比，术后 1 周两组患者 MMSE 评分降低，且研究组高于对照组，Harris 评分、满意度评分均显著高于对照组，且 POCD 发生率低于对照组。与术前比，术后 6 个月两组患者躯体功能、生命力、社会功能、心理健康评分均显著升高，且研究组显著高于对照组。进一步提示应用加速康复外科护理可有效提升患者术后功能恢复，进而提升生活质量，具有较高的临床应用价值。综上，老年股骨转子间骨折在 PFNA 微创内固定术治疗期间应用加速康复外科护理可有效降低术后并发症，改善患者术后关节功能，减轻认知功能损害，加速预后恢复。参考文献1洪亮，史良会，吴泽晖，等.加速康复外科理念下腹腔镜远端胃癌根治术不放置腹腔引流管的临床研究J.腹腔镜外科杂志，2020，25（5）：348-351.2聂志红，项国，吴玉仙.实用骨科诊疗指南M.北京：中医古籍出版社，2009：142-143.3管先进，郭艾，于浩淼，等.加速康复外科理念在高龄股骨转子间骨折围手术期应用的临床疗效研究J.临床和实验医学杂志，2020，19（3）：313-317.4陈勇平，徐刚潮，向广阳.快速康复外科新理念在肝癌围手术期患者中实施对患者应激反应和康复影响J.新疆医学，2018，48（1）：59-61.5宋宏晖，张鹏，徐炜，等.加速康复外科管理模式对高龄髋部骨折患者护理效果评价J.中华创伤杂志，2021，37（9）：825-832.6严坤，杨晓辉，冉建.应用损伤控制理论在老年髋部骨折治疗中的初步报告J.新疆医学，2020，50（3）：255-258.7孙志坚，孙旭，孙伟桐，等.加速康复外科理念下踝关节骨折与桡骨远端骨折诊疗方案优化的专家调查J.中华创伤骨科杂志，2019，21（10）：864-868.收稿日期：2022-03-08（本文编辑：木日扎提）（上接第 741 页）图书馆的宣传栏和网站，开展举办多种多样的知识讲座和竞赛，对住培医师进行信息观念和意识的相关教育。当住培医师完成相关专业课程后，通过课后作业的形式对医师的课后工作进行督促，布置相应的英语撰写，教案中需要强调住培医师职业信息素养相关知识14-15。综上所述，基于医学信息素养的培养可有效提高住培医师信息素养和自身能力。同时，通过信息素养也对住院医师有了更加全面的综合评价结果，为基地培养提供更多的依据。我们期待医学模式信息素养能在住院医师培训以外的培训中得到更多推广应用。参考文献1Wang H,He J,Zhang D,Wu Y,Wang P,Cai H.Investigation and analysis ofstandardized training for residents of general practitioners of Gansu Province inChinaJ.BMC Fam Pract.2020 Jun 19；21（1）：112.2中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2016 年住院医师规范化培训评估指标培训基地EB/OL.（2016-05-24）2016-07-05.3任冠华，黄明杰，李娌.基于文献分析浅谈医院图书馆发展及在科研管理中的作用J.中华医学科研管理杂志，2022，35（01）：65-70.4王琲，汤新乐，刘飞，等.医院图书馆资源对提升住培医师培训效果的探索J.新疆医科大学学报，2022，45（03）：356-358.5蒋海萍，朱开梅.医学生信息素养调查与培养对策J.华夏医学，2018，31（3）：137-1396索红梅，周琪.基于“互联网+”护理人员信息素养研究现状及思考J.中国疗养医学，2018，27（11）：1154-1157.7金爱萍，叶莎，张晓辉，等.单病 CBL 结合 PBL 教学模式在老年心内科住院医师培训中的应用探讨J.中国医学教育技术，2021，35（04）：503-507.8田劭丹，艾娟娟，李潇，等.系统化医患沟通技能培训在住院医师规范化培训中的应用J.中医教育，2022，41（01）：4-7.9郑飞中.我国临床医学研究生培养模式改革研究D.厦门大学，2020.10Wen Faguang,Fang Xue,Shan Ang,Khanal Ribesh,Huang Jin.How is themedical service efficiency in China An empirical analysis using stochastic fron-tier approach and gravity models.J.The International journal of health planningand management，2022.11Hjalmarsson Anna,魻stlund Gunnel,Asp Margareta,Kerstis Birgitta,HolmbergMats.A matter of participation A critical incident study of municipal care per-sonnel in situations involving care-dependent older persons and emergencymedical 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