医学一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房专题课件.ppt
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1、一例真红细胞增多症患者一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房的医疗护理查房查房目的查房目的1.1.了解了解肺栓塞肺栓塞的概念、病因的概念、病因及临床表现及临床表现2.2.熟悉熟悉肺栓塞肺栓塞的治疗原则的治疗原则3.3.掌握掌握肺栓塞肺栓塞的的护理护理重点重点目录目录1.1.病史汇报病史汇报2.2.护理体检护理体检3.3.护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施4.4.疾病相关知识疾病相关知识病史汇报病史汇报 一般资料一般资料:患者:顾杰,男,患者:顾杰,男,3535岁,长丰县人,岁,长丰县人,2015-11-05 15:002015-11-05 15:00入院。入院。既往史:高血压病既往史:高血压病
2、1010余年,正规服用降压药。余年,正规服用降压药。个人史:吸烟饮酒习惯。个人史:吸烟饮酒习惯。入院病因入院病因:患者约:患者约1010天前出现左前臂,左上臂肌肉酸胀痛,后约天前出现左前臂,左上臂肌肉酸胀痛,后约7 7天前出现左侧天前出现左侧肩关节、左侧上胸部、左侧肩胛骨区疼痛,无发热咳嗽咳痰,活动耐量如常。今肩关节、左侧上胸部、左侧肩胛骨区疼痛,无发热咳嗽咳痰,活动耐量如常。今日中午出现日中午出现胸闷气促咳嗽咯血胸闷气促咳嗽咯血,遂就诊我院抢救室,遂就诊我院抢救室,外院胸部外院胸部CTCT示:降主动脉夹示:降主动脉夹层可能,予相关检查,层可能,予相关检查,多学科会诊,于多学科会诊,于16:4
3、0HR16:40HR:123123次次/分分 R R:2222次次/分分 BPBP:175/95mmHg SpO2175/95mmHg SpO2:88%88%,予镇痛,予镇痛、利尿、扩管处理后于、利尿、扩管处理后于17:0017:00入我室行进一步监入我室行进一步监护治疗。护治疗。入院初步诊断入院初步诊断:肺部感染;肺栓塞可能;心肌炎;呼吸衰竭(:肺部感染;肺栓塞可能;心肌炎;呼吸衰竭(型);红细胞增型);红细胞增多症(原因不明)多症(原因不明)病史汇报病史汇报入院时情况入院时情况体格检查体格检查:患者神志清楚,对答切题,双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿:患者神志清楚,对答切题,双肺呼吸音粗,未闻
4、及明显干湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音;性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音;生命体征:生命体征:T T:3636 HRHR:127127次次/分分 R R:2828次次/分分 BPBP:133/75mmHg 133/75mmHg SpO2SpO2:95%95%(无创呼吸机);(无创呼吸机);BradenBraden评分评分1414分,管道滑脱评分分,管道滑脱评分2 2分。分。辅助检查辅助检查:NT-proBNPNT-proBNP:1100pg1100pgml Mbml Mb定量:定量:690.3ug690.3ugL L 急诊心功能四项(急诊心功能四项(U UL L):):ASTAST:65.
5、5 LDH65.5 LDH:411 CK-MB411 CK-MB:74 CK74 CK:572572。17:4517:45携氧外出行携氧外出行CTACTA检查检查 ,18:1518:15安返。安返。病史汇报病史汇报入院时处理入院时处理护理上:特级护理,流质,心电血压氧饱和监护,无创呼吸机辅助通气,护理上:特级护理,流质,心电血压氧饱和监护,无创呼吸机辅助通气,Q2hQ2h记尿量。记尿量。治疗上:抗感染、保护心肌、改善心功能、抗凝、利尿,维持内环境稳治疗上:抗感染、保护心肌、改善心功能、抗凝、利尿,维持内环境稳定等对症处理。定等对症处理。主要用药:头孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸钠、甲
6、强龙、主要用药:头孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸钠、甲强龙、泽通、耐信、极化液等。泽通、耐信、极化液等。病史汇报病史汇报入院后病程进展入院后病程进展2015-11-062015-11-06患者呈端坐位,无创呼吸机持续中患者呈端坐位,无创呼吸机持续中并主诉胸闷胸痛,并主诉胸闷胸痛,Q2hQ2h尿量尿量50-100ml50-100ml。2:302:30 患者呕吐咖啡色液体约患者呕吐咖啡色液体约300ml300ml,医嘱予肝素,医嘱予肝素DCDC,予耐信护胃;,予耐信护胃;7:007:00 入室后入量:入室后入量:2120ml 2120ml 出量:出量:170ml170ml(尿);(尿);
7、16:0016:00 医嘱予医嘱予去甲肾去甲肾8mg2ml8mg2mlh h泵,维持泵,维持14014090mmHg90mmHg左右左右 ;19:0019:00 小计入量小计入量2350ml2350ml,出量,出量680ml680ml(尿)医嘱行(尿)医嘱行放血放血治疗(治疗(250ml250ml););22:3022:30 患者患者SpO2SpO2:80%80%,R R:4040次分,医嘱予床边行紧急气管插管,距次分,医嘱予床边行紧急气管插管,距门齿门齿24cm24cm,患者烦躁,患者烦躁,HRHR:150150次分,经气道内吸出大量粉红色泡沫次分,经气道内吸出大量粉红色泡沫样痰,医嘱:力月
8、西样痰,医嘱:力月西5mg5mg,得普利麻,得普利麻5ml,5ml,吗啡吗啡3mg23mg2次次(iv)(iv),并予力月西,并予力月西50mg50mg,得普利麻,得普利麻0.5g0.5g各以各以10ml10mlh h泵;泵;23:0023:00 医嘱予舒芬太尼医嘱予舒芬太尼50ug6ml50ug6mlh h泵,调力月西泵,调力月西8ml8mlh h泵,泵,HRHR:130130次次分,镇静评分分,镇静评分4 4分,速尿分,速尿200mg5ml200mg5mlh h泵,并予床边行导尿术,顺利,引泵,并予床边行导尿术,顺利,引出黄色尿液;出黄色尿液;11-0711-077:00 7:00 统计入
9、量统计入量4665ml4665ml,出量,出量1485ml1485ml(尿);(尿);7:457:45 BP109 BP10970mmHg70mmHg,医嘱予去甲肾,医嘱予去甲肾20mg8ml20mg8mlh h泵。泵。2015-11-072015-11-07患者持续镇静镇痛中,镇静评分患者持续镇静镇痛中,镇静评分4-54-5分,双瞳孔等大等圆直径分,双瞳孔等大等圆直径1mm1mm,光反,光反射消失,射消失,Q2hQ2h尿量尿量200-400ml200-400ml,持续机械通气,气道内可吸出大量粉红泡,持续机械通气,气道内可吸出大量粉红泡沫痰。沫痰。11:0011:00 医嘱予床边置胃管,顺利
10、,予胃肠减压引出少量黄色液体,治疗医嘱予床边置胃管,顺利,予胃肠减压引出少量黄色液体,治疗上加用阿司匹林上加用阿司匹林qd poqd po;19:0019:00 小计入量小计入量2270ml2270ml,出量,出量2300ml2300ml;19:4019:40 速尿速尿DCDC,医嘱予调力月西,医嘱予调力月西5ml5mlh h,得普利麻,得普利麻6ml6mlh h泵;泵;22:0022:00 患者躁动,镇静评分患者躁动,镇静评分1 1分,医嘱予乐维伽分,医嘱予乐维伽5ml5mlh h入;入;24h24h体温:体温:37.3-38.437.3-38.4,HRHR:117-140117-140次分
11、。次分。2015-11-082015-11-087:00 7:00 统计入量统计入量3830ml3830ml,出量,出量3450ml(3450ml(尿尿);镇静镇痛中,镇静评分镇静镇痛中,镇静评分4-54-5分,分,Q2hQ2h尿量尿量100-300ml100-300ml,持续机械通气,气道,持续机械通气,气道可吸出大量鲜红色泡沫痰,高热。可吸出大量鲜红色泡沫痰,高热。7:107:10 SpO2 SpO2:86%86%,两肺听诊,两肺听诊广泛干湿啰音广泛干湿啰音予速尿、氨茶碱应用;予速尿、氨茶碱应用;12:30 12:30 回抽胃管无异常,医嘱予百普力回抽胃管无异常,医嘱予百普力300ml+K
12、CL30ml300ml+KCL30ml,30ml30mlh h鼻饲;鼻饲;23:0023:00 后后HR150HR150次分,医嘱予西地兰次分,医嘱予西地兰0.2mg0.2mg缓慢缓慢(iv)(iv)予可达龙予可达龙300mg6-300mg6-10ml10mlh h泵;泵;24h24h体温:体温:38.5-40.238.5-40.2,医嘱予冰块降温、冰盐水鼻饲、消炎痛栓纳肛、,医嘱予冰块降温、冰盐水鼻饲、消炎痛栓纳肛、DXM(iv)DXM(iv)、冬眠合剂、冬眠合剂6-10ml6-10mlh h泵。泵。2015-11-092015-11-097:007:00 统计入量统计入量3810ml381
13、0ml,出量,出量2880ml(2880ml(尿尿);镇静中,镇静评分镇静中,镇静评分4-54-5分,分,Q2hQ2h尿量尿量100-250ml100-250ml,胃肠减压(黑褐色,胃肠减压(黑褐色,OBOB+),持续机械通气,气道可吸出大量鲜红色泡沫痰。),持续机械通气,气道可吸出大量鲜红色泡沫痰。9:009:00 HR168 HR168次分,次分,SpO2SpO2:90%90%,T39.2T39.2,医嘱予吗啡,医嘱予吗啡3mg3mg,耐信,耐信40mg(iv)40mg(iv),冰毯降温,抗生素改用益保世灵;,冰毯降温,抗生素改用益保世灵;10:3010:30 HR158 HR158次分,
14、次分,SpO2SpO2:93%93%予吗啡予吗啡10mg3ml10mg3mlh h泵;泵;15:0015:00 T37.5 T37.5,冬眠合剂,冬眠合剂DCDC,HR140HR140次分。次分。2015-11-102015-11-107:007:00 统计入量统计入量2350ml2350ml,出量,出量1980ml(1980ml(尿尿);镇静中,镇静评分镇静中,镇静评分4-54-5分,双瞳孔等大等圆直径分,双瞳孔等大等圆直径1.5mm1.5mm,光反消失,胃肠,光反消失,胃肠减压(黑褐色),持续机械通气,气道可吸出大量鲜红色泡沫痰,冰毯减压(黑褐色),持续机械通气,气道可吸出大量鲜红色泡沫痰
15、,冰毯持续应用。持续应用。8:008:00 SpO2 SpO2:91%91%,调节呼吸机参数,调节呼吸机参数(氧浓度氧浓度85%)85%);左侧胸廓饱满,两肺;左侧胸廓饱满,两肺呼吸音粗,可闻及广泛干湿啰音;会诊;呼吸音粗,可闻及广泛干湿啰音;会诊;16:4516:45 Q2h Q2h尿量尿量100ml100mlh h,予速尿,予速尿200mg200mg、多巴胺均以、多巴胺均以200mg5ml200mg5mlh h泵;泵;17:3017:30 米力农米力农20mg3ml20mg3mlh h泵,吗啡泵,吗啡3mg(iv)3mg(iv);18:0018:00 BP100 BP10061mmHg61
16、mmHg,多巴胺,多巴胺DCDC;21:0021:00 入量入量1900ml1900ml,出量,出量3230ml(3230ml(尿尿),医嘱予钾,医嘱予钾3g53g5mlmlh h泵,调速尿泵,调速尿1.5ml1.5mlh h泵;泵;24h24h体温体温36.5-38.636.5-38.6,HRHR:117-137117-137次分次分。11-1111-111:00 1:00 复查血钾复查血钾4.45mmol4.45mmolL L,调钾,调钾3ml3mlh h泵;泵;3:003:00 Q2 Q2尿量尿量300-400ml300-400ml,速尿,速尿DCDC;7:007:00 统计入量统计入量
17、2496ml2496ml,出量,出量4450ml(4450ml(尿尿);2015-11-112015-11-11镇静中,镇静评分镇静中,镇静评分4-54-5分,胃肠减压无异常,持续机械通气,气道可吸出分,胃肠减压无异常,持续机械通气,气道可吸出大量稀薄淡血性痰液,冰毯持续应用,大量稀薄淡血性痰液,冰毯持续应用,Q2Q2尿量尿量200-300ml200-300ml。18:3018:30 医嘱予调力月西及乐维伽均以医嘱予调力月西及乐维伽均以5ml5mlh h泵;泵;双瞳孔等大等圆直径双瞳孔等大等圆直径1.5-2mm1.5-2mm,光反迟钝,光反迟钝灵敏;灵敏;24h24h体温体温37-39.237
18、-39.2,HRHR:110-130110-130次分次分。2015-11-122015-11-127:007:00 统计入量统计入量2067ml2067ml,出量,出量2290ml(2290ml(尿尿);7:307:30 医嘱予力月西、乐维伽医嘱予力月西、乐维伽DCDC,调得普利麻,调得普利麻5 5mlmlh h、去甲肾、去甲肾1ml1mlh h泵,泵,双瞳孔等大等圆直径双瞳孔等大等圆直径3mm3mm,光反灵敏,镇静评分,光反灵敏,镇静评分4 4分;分;气道可吸出大量稀薄淡血性痰液,气道可吸出大量稀薄淡血性痰液,Q2Q2尿量尿量200-300ml200-300ml,冰毯持续应用;,冰毯持续应
19、用;12:0012:00 BP145/90mmHg BP145/90mmHg上下,医嘱予去甲肾上下,医嘱予去甲肾DCDC;16:3016:30 患者躁动,患者躁动,HR150HR150次分,镇静评分次分,镇静评分1-21-2分,医嘱加用力月西分,医嘱加用力月西50mg3ml50mg3mlh h泵;泵;24h24h体温体温36.7-38.736.7-38.7,BP127-143/75-92mmHgBP127-143/75-92mmHg。2015-11-132015-11-137:00 7:00 统计入量统计入量2010ml2010ml,出量,出量2270ml(2270ml(尿尿);7:40 7:
20、40 速尿速尿20mg20mg(iv)(iv),医嘱予力月西,医嘱予力月西DCDC,丙泊酚,丙泊酚3-8ml3-8mlh h泵,镇静评分泵,镇静评分3 3分,分,Q2hQ2h尿量尿量200ml200mlh h;痰培养:洋葱伯克霍尔德氏菌,抗生素改用泰能;痰培养:洋葱伯克霍尔德氏菌,抗生素改用泰能;10:20 10:20 超声引导下行气管切开术,顺利;超声引导下行气管切开术,顺利;19:30 19:30 丙泊酚丙泊酚DCDC;神志逐渐转清;神志逐渐转清24h24h体温体温36.5-37.636.5-37.6,生命体征稳定,大便失禁,呈黄褐色稀水便,予,生命体征稳定,大便失禁,呈黄褐色稀水便,予肛
21、门袋应用。肛门袋应用。2015-11-142015-11-147:00 7:00 统计入量统计入量1835ml1835ml,出量,出量2500ml(2500ml(尿尿);神志清楚,机械通气中,气道内血性痰量较前减少,气切口少量渗血,神志清楚,机械通气中,气道内血性痰量较前减少,气切口少量渗血,Q2Q2记尿量记尿量150ml150mlh h,体温:,体温:37.637.6;9:00 9:00 躁动明显,予力月西躁动明显,予力月西8ml8mlh h泵;泵;11-1511-151:00 BP1:00 BP:838345mmHg45mmHg,医嘱予去甲肾,医嘱予去甲肾10mg3ml10mg3mlh h
22、泵泵6:00 BP6:00 BP:11011065mmHg65mmHg左右,去甲肾左右,去甲肾DCDC;大便失禁,黄褐色稀水样便,予肛门袋应用。大便失禁,黄褐色稀水样便,予肛门袋应用。2015-11-152015-11-157:00 7:00 统计入量统计入量3127ml3127ml(鼻饲(鼻饲500ml500ml),出量),出量1880ml(1880ml(尿尿);镇静中,力月西镇静中,力月西5ml5mlh h,镇静评分,镇静评分4 4分,机械通气中,气道内大量稀薄痰,分,机械通气中,气道内大量稀薄痰,淡血性,冰毯持续应用中,淡血性,冰毯持续应用中,Q2Q2记尿量记尿量150ml150mlh
23、h;11:00 11:00 力文力文250ml15ml250ml15mlh h,百普力,百普力500ml+KCL20ml500ml+KCL20ml鼻饲;体温:鼻饲;体温:38.638.6;15:00 BP15:00 BP:969656mmHg,56mmHg,医嘱予去甲肾医嘱予去甲肾1ml1mlh h泵。泵。病史汇报病史汇报-主要化验及检查结果主要化验及检查结果 项项目目日期日期WBCWBC 109 109 /L/L4.010.04.010.0NEU%NEU%50.075.050.075.0RBCRBC10101212/L/L 4.095.74 4.095.74HGBHGB g/L g/L120
24、160.0120160.0PLTPLT 109/L 109/L100300100300D-DmgD-Dmg/L0.01-0.550.01-0.5511-0611-0629.529.592.392.36.566.562012011561562.292.2911-0711-0730.2830.2881.481.45.595.5916916916016011-0811-0819.8319.8384.184.14.894.891451451451451.211.2111-0911-0915.0515.0590.090.04.714.711411411251251.411.4111-1011-1016.
25、6816.6882.782.75.065.0615215214614611-1111-1112.9612.9677.677.64.374.3713013016216211-1211-1215.5315.5382.482.44.244.2412612619619611-1311-1319.3719.3788.288.24.4.14141261262082088.498.4911-1411-1421.321.389.089.04.404.4013313326526511-1511-1517.3517.3582.582.53.93.91151152732733.453.45 项目项目日期日期K mm
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