颈椎后路手术护理查房.ppt

颈椎后路手术护理查房病例介绍病例介绍姓名：赵常臣 性别：男 年龄：61岁婚姻：已婚 民族：汉入院时间：2016-04-15主诉：反复颈肩部疼痛一年余，加重伴行走不稳2周。入院原因：患者自诉1年前余无明显诱因下颈部胀痛不适，向双肩部及双上肢放射痛，双手麻木。在我院治疗疼痛可缓解，但反复发作。症状再发且进行性加重，行走不稳，有踩棉絮感,双手握拳无力，于2016-4-6到桂林医学院附属医院治疗症状无缓解。于2016-4-12出院，患者症状进行性加重，出现明显胸部束带感为进一步治疗到我院就诊。入院诊断：C4/5后纵韧带骨化入院时入院时临床表临床表现现T：36.5 P:78次/min R:20次/minBP:109/71mmHg 身高：173cm 体重：58Kg自发病以来，一般情况尚可，食欲尚可，二便正常。入院时查看患者：四肢活动好，双手感到麻木。颈椎MRI:C3/4、4/5椎间盘突出，相应脊髓受压损伤A颈椎棘突及两旁压痛明显，左侧肱三头肌肌力下降，双手握力明显下降，左侧明显，肌张力明显增高。B甘油三酯：下降C空腹血糖：7.69D其余检查结果正常E主要的辅助检查及阳性结果主要的辅助检查及阳性结果入院时的主要治疗、护理和病情观察2016-4-22送手术室在插管全麻下行经后路C3-5全椎板切除减压，钉棒系统内固定术。患者术后回房生命体征平稳，切口敷料干燥，双上肢稍好，感觉麻木，遵医嘱予预防感染，祛瘀活血，消肿止血等药物治疗。入院时的主要治疗、护理和病情观察患者术后带切口引流管、尿管回病房，遵医嘱予心电监护、吸氧，心电波提示窦性心律，率齐，切口敷料干燥，无渗血，切口引流管通畅，引出深红色血性液体，尿管固定通畅，引出黄色尿液。患者双手麻木，活动稍好，遵医嘱予止血、预防感染，通络止痛对症治疗。术后予患者取平卧位，肩颈两侧放置沙袋，维持肩颈部于稍前屈位。术后回房体位入院的主要治疗、护理和病情观察2016年-04-23患者术后第一天生命体征平稳，饮食、睡眠稍差，未解大便。双手麻木加重，触痛，切口敷料干燥，诉切口处轻度疼痛，尿管引流通畅，引出黄色尿液，遵医嘱予甘露醇及地塞米松脱水，抗生素预防感染，予依达拉奉清除氧自由基，脑蛋白水解物、谷红、3B针营养治疗。指导并协助家属每2小时翻身一次，翻身时头颅和躯干应协调一致，轴线翻身，不要使扭转，侧身角度以30-40度为宜。术后翻身-轴线翻身入院的主要治疗、护理和病情观察2016-04-24 患者术后第二天，生命体征平稳，无畏寒、发热，精神，食欲好，大便正常，尿管引流通畅，引出黄色尿液，双手触痛、麻木，握力下降，切口敷料干燥无渗血，指端血运好，继续遵医嘱予抗生素预防感染及神经根脱水营养，活血止痛对症治疗。指导患者进行功能锻炼，上肢伸展、扩胸运动、两手捏皮球或按摩圈（握力训练），以及手指的各种运动，每天2-3次，每次30-60分钟。入院的主要治疗、护理和病情观察2016-04-25 患者术后第三天，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降，指端血运好，切口敷料无渗血，尿管引流通畅，引出黄色尿液，今日遵医嘱拔出尿管，拔尿管后患者自行解小便。继续遵医嘱予抗生素，神经根脱水营养、活血止痛对症治疗。今日遵医嘱戴颈围下床活动，指导患者及家属注意安全，并指导患者继续功能锻炼，并协助家属患者定时做关节伸屈活动和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分钟。术后起床入院的主要 治疗、护理和病情观察2016-04-28 患者术后第六天，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降。切口敷料干燥无渗血，继续功能锻炼，继续翻身。入院主要治疗、护理和病情观察2016-05-01 患者术后第九天，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好大便正常，双手触痛、麻木，握力下降，左侧肱二头肌肌力下降，有胸腹束带感，切口敷料干燥无渗血。遵医嘱予活血化瘀对症治疗。继续功能锻炼。入院的主要治疗、护理和病情观察2016-05-04 患者术后第十二天，生命体征正常，无畏寒、发热，精神、食欲好，大便正常，右手仍然麻木、无力，今日遵医嘱结账出院，出院后嘱后颈部戴颈围保护2个月，逐渐加强功能锻炼。预防感染：五水头孢唑林钠神经根脱水营养：甘露醇及地塞米松、3B针活血、止痛：灯盏花素，谷红，血塞通护胃：注射用奥美拉唑主要用药护理问题及措施【护理问题】有受伤的危险：与C3-4/4-5椎间盘突出，相应脊髓受压损伤有关【预期目标】患者在帮助下可进行日常生活活动。【护理措施】1、向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，取得患者配合。2、指导并协助患者进行主动、被动的功能锻炼。【效果评价】患者在帮助下进行日常肢体活动护理问题及措施【护理问题】舒适的改变与术后疼痛和强迫体位有关【预期目标】患者自述不适感减轻或消失【护理措施】1、创造安静、舒适的病房环境，以利于患者休息 2、加强患者的心理护理，分散患者注意力。3、正确评估患者疼痛情况，遵医嘱给与镇痛药物。【效果评价】患者能适应功能位及疼痛减轻或消失。护理问题及措施【护理问题】生活自理能力缺陷：与躯体功能障碍及医疗限制有关【预期目标】患者在治疗期间生活得到满足。【护理措施】1、协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。2、在移动患者时应保证患者的安全，给患者提供舒适的卧位。3、鼓励患者逐步完成各项生活自理活动。【效果评价】生活需要在帮助下能得到满足。护理问题及措施【护理问题】焦虑、紧张：与患者担心手术效果、预后，并发症有关。【预期目标】患者的焦虑、紧张程度减轻或消失，积极配合治疗和护理。【护理措施】1、鼓励患者表达自己的感受，并耐心倾听患者的讲述。2、减少或消除患者焦虑、紧张的医源性相关因素。3、充分介绍与患者有关的事项。4、鼓励患者家属关心和支持患者，共同缓解患者不适感。5、一定患者的配合和合作。【效果评价】患者的焦虑、紧张程度减轻。护理问题及措施【护理问题】相关知识缺乏与患者缺乏手术相关的知识及术后相关注意事项有关。【预期目标】患者及家属能了解或掌握疾病、手术、康复护理的知识。【护理措施】对患者及家属讲解有关全椎板切除减压，钉棒系统内固定术相关的疾病知识。【效果评价】患者及家属对疾病、手术、康复护理的知识有所了解。护理问题及措施【护理问题】潜在并发症脱位的危险、导管脱落的危险、感染的危险、发生深静脉血栓的危险。【预期目标】患者未发生并发症或发生并发症能得到及时的处理。【护理措施】1、正确搬运患者，教会患者正确的活动方法。2、观察切口有无红、肿、热、痛，保持颈部制动。3、保持管道通畅，妥善固定，观察管道的颜色、性质、量，并按要求记录。【效果评价】患者未发生并发症护理问题及措施【护理问题】有窒息的危险与术后喉头水肿有关【预期目标】患者未发生喉头水肿或喉头水肿得到及时的处理。【护理措施】1、保持呼吸道通畅，手术后2-3天做超声雾化吸入。2、准备气管切开包，若发现患者出现呼吸困难、费力呼吸，发绀，立即通知医生做好气管切开1、患者舒适度的改变，伤口仍有轻度疼痛，双上肢麻木、触痛。2、2、肢体活动下降：左侧肱二头肌肌力下降。3、患者生活自理能力缺陷，生活部分仍需要帮助。目前存在的问题