腹部创伤的影像学诊断.ppt

腹部创伤的影像学诊断腹部创伤包括胃肠道空腔器官、腹部本质器官的创伤。肝脾外伤主要是指腹部受到外力撞击产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高出坠落、交通意外等引起，患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发表现。2021/1/122一、影像方法的选择X线检查对腹部创伤诊断价值有限，主要用于发现胃肠道破裂形成气腹、本质脏器外形改变、排除高密度异物的存在。超声检查但可应用于不能耐受CT的不稳定的创伤患者。CT是严重腹部钝器伤、但血流动力学稳定患者的首选影像检查方法。患者应常规使用口服、静脉造影剂，诊断脏器损伤、活动性动脉出血，静脉内增强非常重要。2021/1/123较腹腔灌洗只能发现有无腹腔积血，CT还能同时明确有无内脏器官有无损伤，腹部钝器伤、血流动力学稳定患者通过CT检查可明显降低非治疗性开腹手术数量。通过增强可更好显示活动性动脉出血。开放性损伤则不需要这种检查。MRI应用少见，主要应用于病情稳定患者、CT不能明确病变的本质器官、后腹膜损伤的进一步检查。2021/1/124二、正常腹部影像学表现2021/1/1252021/1/1262021/1/127三、腹部创伤的影像学表现一、胃肠道创伤胃肠道壁内血肿与撕裂伤通常发生于肠道固定的部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。平安带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹膜后结肠。肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口腹造影剂勾画出肠腔后病变可明晰显示。胃肠道壁撕裂伤可形成气腹，表现与胃肠道穿孔一样。空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠袢间液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象。2021/1/128如有口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见和分布于其他腹膜间隙。仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布，也可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表现为肠袢或结肠旁气泡影。腹部CT用不同窗观察创伤是非常重要的，肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨盆骨折。对可疑积液均应测CT值，以鉴别积血。2021/1/129空肠壁内血肿空肠壁内血肿 空肠壁增厚、空肠壁增厚、相邻小肠系膜相邻小肠系膜水肿、血肿。水肿、血肿。肠系脉损伤的肠系脉损伤的血肿，提示肠血肿，提示肠系膜血管损伤。系膜血管损伤。2021/1/1210腹部钝器伤，小肠穿孔腹部钝器伤，小肠穿孔宽窗观察腹腔前部游离宽窗观察腹腔前部游离气体，宽窗有助于区别气体，宽窗有助于区别腹腔内游离气体。腹腔内游离气体。2021/1/1211肠道穿孔两例腹腔积气伴小肠系膜血肿乙状结肠穿孔腹腔积气伴系膜血肿2021/1/1212小肠穿孔两例水样密度的肠袢间液体。未见腹腔积气。2021/1/1213肠道穿孔的直接征象：造影剂外漏异位气泡2021/1/1214二、肝挫裂伤病因病理 指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发病症。影像学表现1.X线表现：肝影增大，肝脏周界不清，右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋骨骨折。2021/1/12152.CT表现：肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区；相应肝外表的边界失去正常的弧形而变平；在肝本质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影；撕裂伤显示单一或多发的线样低密度，边缘模糊。在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，区别平扫等密度的血肿；肝本质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。检查方法选择：首选CT检查。2021/1/1216肝脏撕裂伤肝外表等密度血肿脾脏缩小2021/1/1217三、脾挫裂伤 病病因因病病理理 主主要要是是指指腹腹部部受受到到外外在在力力量量的的撞撞击击而而产产生生的的闭闭合合性性损损伤伤，是是常常见见的的腹腹部部严严重重创创伤伤，多由高处坠落、交通意外等引起。多由高处坠落、交通意外等引起。临临床床表表现现 患患部部疼疼痛痛，但但严严重重者者多多以以失失血血性性休休克、腹部膨隆为首发病症。克、腹部膨隆为首发病症。影影像像学学表表现现较较肝肝挫挫裂裂伤伤更更常常见见，病病理理性性质质与肝挫裂伤根本一样，与肝挫裂伤根本一样，X X线表现类似肝的挫裂伤。线表现类似肝的挫裂伤。1.X1.X线线表表现现：脾脾影影增增大大，密密度度增增加加，脾脾周周缘缘模模糊糊。脾脾邻邻近近的的脏脏器器可可受受推推压压移移位位，可可合合并并相相应应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。的肋腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。2021/1/12182.CT表现：脾包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾本质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值近似脾本质的CT值，但没有强化；超过10h则CT值逐渐降低，低于脾本质。脾的撕裂，显示单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾血肿与脾本质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。检查方法选择：首选CT扫描。2021/1/1219脾撕裂伤脾被膜断裂，低密度撕裂伤脾包膜下血肿，可表现为低密度、不强化2021/1/1220脾撕裂伤脾下极活动性动脉性出血2021/1/1221脾撕裂伤的延迟显影外伤后即刻扫描两天后扫描2021/1/1222四、肾创伤1.1.病病因因病病理理 分分为为开开放放型型损损伤伤和和闭闭合合性性损损伤伤。前前者者见见于于锐锐器器损损伤伤。后后者者多多见见于于钝钝器器伤伤、跌跌落落交交通通事事故故，包包括括病病理理性性肾肾自自发发破破裂裂、医医源源性性肾肾损伤损伤。根据根据肾损伤肾损伤程度可分程度可分为为四型四型肾损伤肾损伤A.A.型型肾肾损损伤伤 肾肾挫挫伤伤及及肾肾皮皮质质、髓髓质质撕撕裂裂，出出现现微微小小裂裂口口、小小血血肿肿。肾肾包包膜膜未未破破但但可可有有包包膜下血膜下血肿肿，但不与集合系，但不与集合系统统相通。相通。B.B.型型肾肾损损伤伤 肾肾本本质质撕撕裂裂，开开口口可可通通向向肾肾盂盂、肾盏肾盏。2021/1/1223C.型肾损伤 严重创伤，包括肾碎裂、横断、多处裂伤和肾血管蒂损伤。D.型肾损伤 伤及输尿管肾盂交界处，造成肾盂断裂和肾血管蒂撕裂，肾本质多伴有同时损伤。2.临床表现 外伤史外，可有以下病症：背部疼痛，腰部肿块，血尿，休克，血性腹水和其他器官合并伤。2021/1/12243.影像学表现1 1.X.X线线平平片片 腹腹部部平平片片对对肾肾损损伤伤价价值值不不大大，可可显显示示肾肾影影增增大大、模模糊糊，腰腰大大肌肌影影也也可可模模糊糊或或消消失失；还能发现腹部游离气体、下肋骨还能发现腹部游离气体、下肋骨/腰椎的骨折。腰椎的骨折。2 2.静静脉脉肾肾盂盂造造影影 检检查查时时最最好好不不要要加加腹腹压压，型型：肾肾本本质质多多正正常常。、型型：肾肾排排泄泄造造影影剂剂减减少少，可可部部分分不不显显影影或或出出现现不不规规则则片片状状影影，高高密密度度造造影影剂剂外外渗渗、延延伸伸至至肾肾周周围围脂脂肪肪囊囊或或向向腹腹膜膜后后弥弥散散。如如肾肾蒂蒂损损伤伤，肾肾可可完完全全不不显显影影。型型：肾肾盂盂交交界界处处出出现现大大量量造造影影剂剂浓浓聚聚，而而肾肾本本质质表表现现完完好好，输尿管不显影。输尿管不显影。观察未损伤肾的功能状况。观察未损伤肾的功能状况。2021/1/12253 3.CT.CT检查检查 一种有效而无一种有效而无创创的的检查检查方法。方法。-型型平平扫扫肾肾本本质质构构造造紊紊乱乱，外外表表欠欠光光滑滑，本本质质内内见见高高密密度度血血肿肿，肾肾裂裂口口可可很很好好的的显显示示，裂裂口口旁旁包包膜膜下下、肾肾旁旁多多见见积积血血和和积积尿尿。碎碎裂裂肾肾出出血血、渗渗尿尿更更重重。如如有有肾肾蒂蒂撕撕裂裂则则肾肾门门区区出出现现大大血血肿肿和和肾肾血血管管与与肾别肾别离。增离。增强强扫扫描，挫描，挫伤伤区可区可见见造影造影剂间质剂间质聚集。聚集。型型：输输尿尿管管与与肾肾的的连连续续性性中中断断，增增强强后后造造影影剂剂聚聚集集在在肾肾门门，而而输输尿尿管管无无造造影影剂剂。同同时时肾肾本本质质多多伴伴有有损伤损伤。CTCT还还可同可同时检查时检查其他腹部器官。其他腹部器官。2021/1/12264.动脉造影只有疑心肾动脉损伤或持续、继发的肾出血时，造影后作血管栓塞治疗。可表现为部分灌注缺损，动脉移位或闭锁，肾段堵塞表现肾本质期的充盈缺损区。肾包膜下血肿和肾旁血肿可造成肾影移位和肾包脉移位。肾蒂损伤则造影剂在肾门外漏，肾本质动脉显影不佳。5.超声检查肾影弥漫性肿大，肾包膜向外膨出，包膜下为无回声区，肾本质内显示边缘不规则低回声区。但有时超声对撕裂口显示不清。2021/1/12276 6.MRI.MRI检查检查 很好的很好的组织组织分辨力、多平面分辨力、多平面扫扫描，容易描，容易显显示示肾肾外表挫外表挫伤伤、撕裂、撕裂伤伤及碎裂。及碎裂。肾肾创伤创伤引起的引起的肾肾本本质质出血、出血、肾肾包膜下出血、包膜下出血、肾创肾创伤伤性尿外渗均有各自的不同信号特征。性尿外渗均有各自的不同信号特征。肾肾碎裂碎裂则则表表现现T1WIT1WI上上肾肾皮皮质质中断，皮髓中断，皮髓质质分界不清、分界不清、肿胀肿胀，T2WIT2WI上高信号。上高信号。4.4.影像学影像学检查检查方法的方法的选择选择 早期宜采用超声、早期宜采用超声、CTCT和和MRIMRI检查检查判断判断肾损伤肾损伤的程度，后期可根据的程度，后期可根据临临床需要，采用静脉床需要，采用静脉肾肾盂造影、核素来理解盂造影、核素来理解肾肾功功能状况，能状况，肾动肾动脉造影主要用于理解脉造影主要用于理解肾肾血管状况血管状况及及进进展血管栓塞治展血管栓塞治疗疗。2021/1/1228右肾外伤破裂肾包膜下血肿左肾楔形撕裂伤，伴集合系统内出血2021/1/1229右肾裂伤并肾右肾裂伤并肾周出血。周出血。静脉肾盂造影静脉肾盂造影示大量造影剂示大量造影剂渗入肾本质及渗入肾本质及肾周肾周2021/1/1230左肾下极裂伤。左肾下极裂伤。DSADSA示左肾下极呈倒示左肾下极呈倒V V形形缺损，有造影剂外渗。缺损，有造影剂外渗。慢性肾包膜下出血。慢性肾包膜下出血。T1WIT1WI：左肾外后缘血左肾外后缘血肿，左肾影增大。肿，左肾影增大。2021/1/1231五、膀胱创伤1.1.病因病理病因病理 ：当膀胱膨胀时，较易发生膀胱损伤当膀胱膨胀时，较易发生膀胱损伤。多见于下腹部受暴力或骨盆骨折时，其次火器伤、多见于下腹部受暴力或骨盆骨折时，其次火器伤、难产或医源性误伤，偶有膀胱肿瘤或结核等致膀难产或医源性误伤，偶有膀胱肿瘤或结核等致膀胱自发性破裂者。胱自发性破裂者。具有临床意义的是膀胱破裂，可分为腹膜内具有临床意义的是膀胱破裂，可分为腹膜内和腹膜外两型，前者导致尿性腹膜炎；后者引起和腹膜外两型，前者导致尿性腹膜炎；后者引起盆腔蜂窝织炎，尿液尚可沿筋膜浸润。盆腔蜂窝织炎，尿液尚可沿筋膜浸润。2.2.2.2.临床表征：临床表征：临床表征：临床表征：闭合性损伤有不同程度的休克、下闭合性损伤有不同程度的休克、下腹部疼痛、排尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症腹部疼痛、排尿障碍、血尿；可继发脓毒败血症表现。表现。开放性损伤除上述表现外，有伤开放性损伤除上述表现外，有伤口流尿，并易形成不同瘘道。口流尿，并易形成不同瘘道。2021/1/12323.3.影像学表影像学表现现 膀胱挫膀胱挫伤伤在尿道造影上多无任何表在尿道造影上多无任何表现现，膀胱，膀胱挫裂挫裂伤伤伴部分伴部分较较大血大血肿肿可有可有压压迹，迹，CTCT、MRIMRI可可显显示高密度血示高密度血肿肿。膀胱破裂最正确膀胱破裂最正确检查检查方法是膀胱造影。造影方法是膀胱造影。造影剂剂由破口漏出，部分需加拍斜位。由破口漏出，部分需加拍斜位。造影前需先拍盆腔平片，一做造影前需先拍盆腔平片，一做对对照，一排除照，一排除骨盆骨折。骨盆骨折。其他其他检查检查多只能多只能发现发现外漏尿液，外漏尿液，较难显较难显示破示破裂口，如需理解骨盆骨折或其他裂口，如需理解骨盆骨折或其他脏脏器器损伤损伤，可，可选择选择作作进进一步一步检查检查。2021/1/1233腹膜内型膀胱破裂腹膜内型膀胱破裂膀胱造影示造影剂膀胱造影示造影剂外渗外渗CTCT示尿液外渗示尿液外渗2021/1/1234六、尿道创伤1.1.病因及简介：病因及简介：尿道损伤，在泌尿系损伤中最常见。几乎全尿道损伤，在泌尿系损伤中最常见。几乎全部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜部发生于男性尿道，尤其是较固定的球部或膜部。按解剖分为前尿道、后尿道损伤。按照尿部。按解剖分为前尿道、后尿道损伤。按照尿道损伤程度可分为尿道挫伤、裂伤、完全性断道损伤程度可分为尿道挫伤、裂伤、完全性断裂三种。裂三种。2.2.临床表现临床表现单纯尿道损伤，全身病症较轻，如伴有骨单纯尿道损伤，全身病症较轻，如伴有骨盆骨折，可发生休克。急性尿道损伤的部分表盆骨折，可发生休克。急性尿道损伤的部分表现主要有：现主要有：a a伤处疼痛。伤处疼痛。b b尿道出血。尿道出血。c c排排尿困难与尿潴留。尿困难与尿潴留。d d伤部皮下淤血、青紫或肿伤部皮下淤血、青紫或肿胀。胀。e e尿外渗尿外渗。2021/1/12353.3.影像学表影像学表现现从从影影像像学学角角度度来来讲讲，尿尿道道造造影影是是尿尿道道损损伤伤诊诊断断的的唯唯一一有有效效方方法法。造造影影剂剂浓浓度度2020即即可可，剂剂量量151520ml20ml。透透视视下下缓缓慢慢注注入入，一一旦旦发发现现有有造造影影剂剂从从损伤损伤口外渗口外渗应应立即停食注入。立即停食注入。尿道造影能确定尿道造影能确定损伤损伤的存在及部位。的存在及部位。挫挫伤伤表表现为现为尿道伸展，无造影尿道伸展，无造影剂剂外渗。外渗。部部分分破破裂裂者者表表现现为为尿尿道道周周围围造造影影剂剂外外渗渗，有有部部分造影分造影剂进剂进入膀胱。入膀胱。完完全全破破裂裂者者的的特特征征性性表表现现为为尿尿道道中中断断导导致致膀膀胱胱或近端尿道不充盈。或近端尿道不充盈。2021/1/1236前尿道球部断裂球部可见小片造影剂渗出2021/1/1237七、腹主动脉、大血管创伤腹主动脉、大血管损伤常见于严重钝器伤或锐器伤。如周围无压迫构造、不能形成包裹，大量出血易导致死亡。平片价值不大，但可发现并发的骨折、气腹。CT、MRI可显示出血形成的高密度血肿，增强可显示有无活动性出血及破裂口。DSA可明确诊断并进展栓塞治疗。2021/1/1238车祸后腹主动脉假性动脉瘤形成2021/1/1239钝器伤后腰动脉钝器伤后腰动脉撕裂伤撕裂伤腹膜后宏大血肿腹膜后宏大血肿伴血细胞比容效伴血细胞比容效应应增强后显示活动增强后显示活动性动脉出血灶性动脉出血灶DSADSA栓塞控制出栓塞控制出血血2021/1/1240四、腹部创伤的鉴别诊断及诊断限度需要与创伤鉴别诊断范围有限，偶尔肝肾肿瘤可能与细微外伤引起急性腹腔积血有关，但与本质撕裂伤鉴别困难，一般肝肾肿瘤更圆，占位更明显，本质撕裂伤常为锯齿型，不规则。有时胃肠道创伤的征象细微，如极小量腹腔积气或积液。应使用宽窗全腹仔细寻找。2021/1/1241需要注意的是小部分胰腺、胃肠道损伤，外伤后立即的CT检查不可能作出诊断，胰腺撕裂伤可非常细微，外伤后胰腺炎改变随时间不同而不同，创伤后头几个小时可不明显。有帮助的一点是腹膜后肾前间隙的胰周间隙积液，多数患者胰腺后缘与脾静脉间无明晰脂肪层。CT随访或ERCP可能对临床高度疑心胰腺损伤的患者有帮助。2021/1/1242偶偶尔尔脾脾撕撕裂裂伤伤首首次次CTCT检检查查可可不不明明显显，因因此此患患者者只只要要出出现现迟迟发发病病症症就就应应复复查查。脾脾裂裂可可表表现现为为低低密密度度线线状状带带，但但脾脾周周无无血血肿肿可可与与撕撕裂裂伤伤鉴鉴别别。脾脾或或肾肾梗梗死死可可类类似似与与撕撕裂裂伤伤，囊囊状状环环征征支支持持梗梗死的诊断，而外伤不明显。死的诊断，而外伤不明显。活活动动性性动动脉脉出出血血灶灶有有时时可可与与口口服服造造影影剂剂密密度度一一样样，但但其其周周围围总总有有较较大大血血肿肿相相邻邻，并并可可见见相相关关器官撕裂伤。器官撕裂伤。2021/1/1243先天性脾裂沿脾下极走行急性肾梗死皮质环征2021/1/1244主治医师主治医师迅速准确迅速准确的诊断的诊断有效的治有效的治疗疗影像学检查 最少的最方便快捷的最有效的合适创伤患者创伤患者平片、造影平片、造影CTCTMRIMRI超声超声病史病史查体查体实验室检查实验室检查2021/1/1245The End！2021/1/1246资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱