左胫腓骨中段开放性骨折护理查房.ppt

左左胫胫腓骨中段开放性骨折腓骨中段开放性骨折护护理理查查房房左左胫腓骨中段开放性骨折腓骨中段开放性骨折护理理查房房患者基本资料：患者基本资料：患者张金雄，男性，40岁，2016年12月19日9时因“在家干活时从三米高处摔下至左小腿及左肩部疼痛流血活动受限1小时入院，诊断：左胫腓骨中段开放性骨折，左肩胛骨骨折。T：36.2OC,P:72次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。入院后完善相关检查，左小腿给予清创缝合包扎，即在床边局麻下行左跟骨牵引术，末梢血运可，于2016年12月24日在椎管内麻醉下行左胫骨骨折切开复位髓内钉内固定腓骨切开复位术，术后给予床边心电监护及氧气吸入。2骨折病人的评估骨折病人的评估w w病病病病 史：受伤经过、急救处理措施史：受伤经过、急救处理措施史：受伤经过、急救处理措施史：受伤经过、急救处理措施w w 外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向外力的性质、大小、方向w w全身表现：全身表现：全身表现：全身表现：1.1.1.1.休休休休 克克克克w w 2.2.2.2.体温异常体温异常体温异常体温异常 w w 3.3.3.3.合并损伤合并损伤合并损伤合并损伤w w 3局部症状与体征局部症状与体征w w一般症状：一般症状：一般症状：一般症状：1.1.1.1.局部肿胀与瘀斑局部肿胀与瘀斑局部肿胀与瘀斑局部肿胀与瘀斑w w 2.2.2.2.疼痛与压痛疼痛与压痛疼痛与压痛疼痛与压痛w w 3.3.3.3.功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍w w骨折专有体征骨折专有体征骨折专有体征骨折专有体征:1.:1.:1.:1.局部畸形局部畸形局部畸形局部畸形 2.2.2.2.反常活动反常活动反常活动反常活动 3.3.3.3.骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感4骨折：骨折：骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨膜及周围组织血骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。骨折时，骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水泡和皮管破裂出血，在骨折处形成血肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性水泡和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨痛，特别是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。折，可使受伤肢体活动功能完全丧失。5胫腓骨骨折：胫腓骨骨折：胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附胫腓骨骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。愈合。6胫腓骨骨折7骨折的特有体征：骨折的特有体征：1.畸形，骨折段移位可患肢外形发生改变，主畸形，骨折段移位可患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转。要表现为缩短、成角或旋转。2.异常活动，正常情况下肢体不能活动的部异常活动，正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。位，骨折后出现不正常的活动。3.骨擦感或骨擦音，骨折后，两骨折断端互骨擦感或骨擦音，骨折后，两骨折断端互相摩擦时，可产生骨擦感或骨擦音。相摩擦时，可产生骨擦感或骨擦音。8w开放性骨折的临床表现：开放性骨折的临床表现：w1.发热症状：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升发热症状：骨折后一般体温正常，出血量较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过高，但一般不超过38度，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。度，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。w2.产生休克体征：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和产生休克体征：骨折所致的休克主要原因是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折，其出血量大者可达多发骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重的开放性骨折或并发重要脏器损以上。严重的开放性骨折或并发重要脏器损伤时亦可导致休克。伤时亦可导致休克。9胫腓骨骨折的常见原因胫腓骨骨折的常见原因w骨折多为间接外力引起。骨折多为间接外力引起。w下肢突然扭转、跌倒时强力内下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击收或外展，或受直接外力撞击均可发生。均可发生。w因局部骨质疏松脆弱，骨折多因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。为粉碎性。w病因病因1直接暴力直接暴力2间接暴力间接暴力3积累劳损积累劳损w4骨骼病变骨骼病变w10骨牵引护理骨牵引护理骨牵引抬高1525cm牵引针眼防止感染血管和神经损伤关节僵硬骨牵引抬高1525cm防止感染用75乙醇每日2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。11如何观察肢端血液循环如何观察肢端血液循环w观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。w检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。w如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因;如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。12护理问题与诊断护理问题与诊断P1：疼痛P2：焦虑恐惧P3：躯体移动障碍P4：生活自理缺陷P5：睡眠形态紊乱P6：便秘P7：知识的缺乏13w心理护理：患者意外受伤，发病突然，病情重，形成一种强烈的心理冲击和精神创心理护理：患者意外受伤，发病突然，病情重，形成一种强烈的心理冲击和精神创伤，造成情绪危机。应给予支持性心理护理，增强患者战胜疾病的信心，使其主动伤，造成情绪危机。应给予支持性心理护理，增强患者战胜疾病的信心，使其主动配合治疗和护理配合治疗和护理w疼痛护理：由于骨折合并肌肉损伤，患者疼痛明显。护士应评估疼痛部位、时间、疼痛护理：由于骨折合并肌肉损伤，患者疼痛明显。护士应评估疼痛部位、时间、性质及伴随症状，调整舒适体位，分散患者注意力，必要时给予镇痛药，以保证患性质及伴随症状，调整舒适体位，分散患者注意力，必要时给予镇痛药，以保证患者的睡眠和休息。者的睡眠和休息。14w经常观察、按摩受压部位经常观察、按摩受压部位w饮食：饮食：为促进创面愈合，鼓励患者进食高蛋白、富含维生素、易消化的食物，保为促进创面愈合，鼓励患者进食高蛋白、富含维生素、易消化的食物，保证每日足够的热量。证每日足够的热量。w功能锻炼：为预防关节僵硬，肌肉萎缩等并发症，术后应指导患者进行屈伸训练和功能锻炼：为预防关节僵硬，肌肉萎缩等并发症，术后应指导患者进行屈伸训练和相关肌肉的等长收缩锻炼相关肌肉的等长收缩锻炼.w术后护理：术后护理：1.创面的观察：严密创面的观察：严密监测生命体征的变化，及时发现感染征象，如发烧，伤口处红、肿、热、痛，密切监测生命体征的变化，及时发现感染征象，如发烧，伤口处红、肿、热、痛，密切观察创面情况，包括颜观察创面情况，包括颜色、有无分泌物、有无异味。色、有无分泌物、有无异味。15压疮压疮w压疮是由于局部软组织持续受压，血液流动学改变，导致软组织、细胞缺血缺氧，营养代谢障碍而发生的变性坏死，从病理、生理学角度准确地概括为压迫性溃疡；其发生原因是由多种因素引起的复杂病理过程，长期卧床的病人局部组织受压过久,皮肤经常受摩擦、潮湿等物理性刺激,全身营养缺乏,继发感染等会导致压疮形成。w压疮的发生，会影响病情，给病人增加痛苦，严重时引起脓毒败血症而危及生命，所以压疮一直是临床护理工作中较为棘手的问题，压疮易患部位可使用泡沫合成敷料进行保护。w对所有不能或不宜翻身的病人；各种原因所致的昏迷病人、年老体弱无自主翻身能力病人、截瘫病人、多发性复合性损伤病人，需要长期卧床的病人、营养不良者、腹泻及大小便失禁者特别要注意压疮的发生。16压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现w1.1.可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。w2.2.期压疮：期压疮：局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉与周围组织相比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。w3.3.期压疮期压疮：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。个完整或破溃的水疱。17w4.4.期压疮期压疮：全皮层缺损，可见皮下脂：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。w5.5.期压疮期压疮：全皮层缺损，伴有骨骼、：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖肌腱和肌肉的暴露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和及肌肉和/或支撑组织（如筋膜、肌腱或关或支撑组织（如筋膜、肌腱或关节囊）节囊）w6.6.不可分期：不可分期：全皮层缺损，伤口床被腐全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。法分期。18各期压疮处理各期压疮处理w1.可疑深部组织损伤期：可疑深部组织损伤期：此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深此期伤口即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。层组织的破溃。因此处理的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。势。w2.I期：期：此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜黏贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无卷边和脱落，通常约沫敷料如无卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。19w3.II期期：w小水疱（直径小于小水疱（直径小于5mm）未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。收后才将敷料撕除。w大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm）大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒大水疱可在无菌操作下加以处理。首先按照标准消毒水泡周围后水泡周围后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然后覆盖泡沫敷料，。w真皮层破损真皮层破损首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷损的组织，然后根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。料更换间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。20w4.III期、期、IV期和期和不可分期：不可分期：对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。w焦痂（黑痂皮和黄痂皮）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行一定要清除焦痂后才能判断，创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上自溶清创。水凝胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症状时，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。除坏死组织。w伤口有黄色腐肉，渗液多的处理伤口有黄色腐肉，渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，创面渗液多时，使用高吸收的敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。间隔换药。w伤口合并感染的处理伤口合并感染的处理使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期使用，1-2次炎症控制次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如集分泌物作细菌培养及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。21w对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。压疮是全身局部综合因素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。22护护 理理 原原 则则 1 1 1 1保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力保持心理健康，提高自护能力2 2 2 2维持呼吸循环等正常生理功能维持呼吸循环等正常生理功能维持呼吸循环等正常生理功能维持呼吸循环等正常生理功能3 3 3 3满足基本生活需要满足基本生活需要满足基本生活需要满足基本生活需要4 4 4 4保持骨折固定效果保持骨折固定效果保持骨折固定效果保持骨折固定效果5 5 5 5积极预防并发症积极预防并发症积极预防并发症积极预防并发症6 6 6 6指导功能锻炼指导功能锻炼指导功能锻炼指导功能锻炼23功功能能锻锻炼炼w w分期：早期分期：早期分期：早期分期：早期 肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动肌肉的收缩、舒张运动w w 中期中期中期中期 临近关节的运动临近关节的运动临近关节的运动临近关节的运动w w 晚期晚期晚期晚期 全面关节运动全面关节运动全面关节运动全面关节运动w w原则：循序渐进、原则：循序渐进、原则：循序渐进、原则：循序渐进、由少到多、由少到多、由少到多、由少到多、w w 被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体被动到主动、局部到整体 24出院指导出院指导w饮食指导饮食指导w功能锻炼功能锻炼w预防感染预防感染w药物治疗药物治疗w定期复查定期复查25 敬请多多指导敬请多多指导26医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱