糖尿病围手术期-临床处理.ppt
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1、糖尿病围手术期,临床处理6 65 5 主要内容:主要内容:1 1 概概 述述2 2手术对糖尿病的影响手术对糖尿病的影响3 3糖尿病对手术的影响糖尿病对手术的影响4 4术前处理术前处理术中处理术中处理术后处理术后处理一、概一、概 述述 糖尿病患病率和手术率糖尿病患病率和手术率l糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一,糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一,根据国际糖尿病联盟统计,根据国际糖尿病联盟统计,2011年全球糖尿病患者已达年全球糖尿病患者已达3.7亿,亿,估计到估计到2030年全球将有近年全球将有近5.5亿糖尿病患者。亿糖尿病患者。l2007至至2008年
2、中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展的糖年中华医学会糖尿病分会在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查结果显示:我国尿病流行病学调查结果显示:我国20岁以上糖尿病患病人数超过岁以上糖尿病患病人数超过7000万万,并且以每天至少,并且以每天至少3000人人的速度增加,糖调节受损人数会的速度增加,糖调节受损人数会更多。更多。l糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者,有些手术是与糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者,有些手术是与糖尿病的并发症相关,如肾移植、截肢和溃疡的清创等;糖尿病的并发症相关,如肾移植、截肢和溃疡的清创等;l25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术;的糖尿病患者一生中
3、会经历各种手术;l接受外科手术的中老年患者中,有接受外科手术的中老年患者中,有10%-15%为糖尿病患者;为糖尿病患者;l急诊手术病人急诊手术病人23合并高血糖;合并高血糖;机体对疾病的应激反应机体对疾病的应激反应循环中应激激素水平的增高,拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高,拮抗胰岛素作用(儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等)分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs 糖尿病糖尿病+手术:内患外忧雪上加霜手术:内患外忧雪上加霜n糖尿病患者围手术期的血糖管理决定糖
4、尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素 n注重围手术期血糖管理,为糖尿病手术患者保驾护航。n手术和糖尿病之间相互影响。二、手术对糖尿病的影响二、手术对糖尿病的影响n中小手术可以使血糖升高中小手术可以使血糖升高1.11mmol/Ln大手术可以使血糖升高大手术可以使血糖升高2.054.48mmol/Ln麻醉剂可以使血糖升高麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L故在糖尿病尚未得到控制前,手术危险性大大增加。故在糖尿病尚未得到控制前,手术危险性大大增加。(一)血糖的增高(一)血糖的增高一般认为:应激是围手术期血糖波动的主要因素应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激
5、素水平的增高,拮抗胰岛素作用循环中应激激素水平的增高,拮抗胰岛素作用(儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等)分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 岛 素 FFA、酮体、乳酸免疫功能异常延长住院时间、增加死亡率 ROS NF-kB 细胞因子及介质感染扩散AGEs n正常人每天需正常人每天需100125g外源性葡萄糖,围手术期外源性葡萄糖,围手术期禁食或没有及时补充禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增导致蛋白质、脂肪分解增加加。n手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解。可使血糖急剧升高,造成糖尿病等刺激脂肪
6、分解。可使血糖急剧升高,造成糖尿病急性并发症如酮症酸中毒和昏迷发生率增加。急性并发症如酮症酸中毒和昏迷发生率增加。(二)糖尿病酮症倾向(二)糖尿病酮症倾向n应激应激n失血失血n麻醉麻醉n术后用药术后用药(三)死亡率增加(三)死亡率增加 可使原来处于边缘状态可使原来处于边缘状态 的心、肾功能失代偿的心、肾功能失代偿;(四)低血糖发生增加n肠道及中、大型手术的围手术期禁食肠道及中、大型手术的围手术期禁食n手术前对血糖的严格控制要求手术前对血糖的严格控制要求n麻醉导致对低血糖反应性降低麻醉导致对低血糖反应性降低n胰岛素剂量未及时调整等胰岛素剂量未及时调整等三、糖尿病对手术的影响 (一)糖尿病增加误诊
7、n糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高,易易与与急急腹腹症症混淆;混淆;n老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部体体征征可可不不明显,因而延误治疗;明显,因而延误治疗;(二)糖尿病增加手术死亡率(二)糖尿病增加手术死亡率n糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-32-3倍倍甚至甚至5-65-6倍。倍。突出突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者表现于老年、病程长、血糖控制不佳者n主要影响因素有:主要影响因素有:1.1.麻醉意外增加麻醉意外增加 2.2.切口不愈合或延迟愈合:切口不愈
8、合或延迟愈合:血管病变的存在,局部血循环差;血管病变的存在,局部血循环差;糖代谢异常带来蛋白质分解增加;胶原合成减少等导致组织糖代谢异常带来蛋白质分解增加;胶原合成减少等导致组织修复能力减弱。修复能力减弱。3.3.感染(全身、局部)率高:感染(全身、局部)率高:糖尿病患者细胞免疫和体液免糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低,抗菌能力减弱;血糖高本身是细菌繁殖的培养疫力均降低,抗菌能力减弱;血糖高本身是细菌繁殖的培养基;基;当血糖控制不佳(血糖当血糖控制不佳(血糖11.1mmol/L11.1mmol/L)时,中性粒细胞)时,中性粒细胞的吞噬能力和单核细胞的活力下降,免疫功能减退,机体细的吞噬能力
9、和单核细胞的活力下降,免疫功能减退,机体细胞内杀菌能力降低,故易导致感染或感染不易控制。胞内杀菌能力降低,故易导致感染或感染不易控制。(二)糖尿病增加手术死亡率(二)糖尿病增加手术死亡率4.4.自身并发症风险高:自身并发症风险高:n微血管病变:微血管病变:1 1).肾脏病变肾脏病变肾功能不全;肾功能不全;2 2).神经病变神经病变心脏植物神经病变、体位性低血压等;心脏植物神经病变、体位性低血压等;n大血管病变:大血管病变:1 1).心心血血管管病病变变高高血血压压、心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、心源性猝死等;心源性猝死等;2 2).脑血管病变脑血管病变短暂性
10、脑缺血、脑梗死、脑出血等;短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等;3 3).周围血管病变周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等;动脉栓塞、深部静脉栓塞等;n低血糖的主要表现:交感神经兴奋低血糖的主要表现:交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗 神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障视力模糊、定向障 碍、精神障碍、昏迷;碍、精神障碍、昏迷;n1 1型糖尿病:胰岛素绝对缺乏,血糖波动大、高低交替型糖尿病:胰岛素绝对缺乏,血糖波动大、高低交替;n2 2型型糖糖尿尿病病:年年老老、体体弱弱、病病程程长长、对对低低血血糖糖反反应应的的感感知知性性减减退;退;n药药物物影影响响:b b受受体体阻阻滞滞剂剂、
11、某某些些麻麻醉醉药药交交感感神神经经兴兴奋奋的的反反应应不足不足掩盖低血糖;掩盖低血糖;(三)(三)低血糖的风险增加低血糖的风险增加(四)让手术的条件更严格(四)让手术的条件更严格n一般认为,术前血糖控制在一般认为,术前血糖控制在8.08.010.0mmol/L10.0mmol/L,无酮,无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术;症酸中毒的情况下可以考虑手术;n血糖过高,易于诱发酮症酸中毒;血糖过高,易于诱发酮症酸中毒;n血糖过低,术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱血糖过低,术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖;发的低血糖;四、术前处理一般原则n重视术前评估重视术前评估 降低手术风险降低手
12、术风险1.1.全面评价糖代谢水平全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的者的1818倍倍,是已确诊糖尿病患者的,是已确诊糖尿病患者的3 3倍倍。所有手术患者的完整术前评。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。估均应包括糖代谢水平的检测。2.2.充分评估糖尿病患者手术风险充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则,术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分全、简单为基本原则,术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。评估是保障手术安全的重要环
13、节。糖尿病患者手术风险的重要危险因素 n空腹血糖:空腹血糖:术前术前FBS13.9mmol/LFBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率增加并发症和死亡率n年年 龄:龄:老年老年(65(65岁岁)病人器官功能衰退、合并病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大手术危险性增大n冠冠 心心 病:病:5050术后死亡为心血管疾病所致术后死亡为心血管疾病所致n病病 程:程:病程病程55年年,代谢紊乱对器官的影响大、,代谢紊乱对器官的影响大、并发症多并发症多n手术时间:手术时间:90min90min和全麻醉和全麻醉一
14、般原则l需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理:需要手术医师、麻醉医师、内科医师协同处理:l了解病人的:年龄、健康状况、病情(并发症情况及了解病人的:年龄、健康状况、病情(并发症情况及心肾功能)、治疗情况和实验室检查结果以及手术类心肾功能)、治疗情况和实验室检查结果以及手术类别、麻醉方式等;别、麻醉方式等;l制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后),做好制订合理手术治疗方案(术前、术中和术后),做好围手术期风险的评估、告知,并准备好相应的防范措围手术期风险的评估、告知,并准备好相应的防范措施;施;手术类别手术类别n小型手术小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介(如活组织检查、体表手术
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