年巴黎火车相撞事故调查研究报告.doc
《年巴黎火车相撞事故调查研究报告.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《年巴黎火车相撞事故调查研究报告.doc(23页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、目录一 事故概况.2二 事故发生过程.3 1、单位简介.32、事故发生通过.33、事故流程图.4三 事故因素分析.51事故现场图.52可疑因素排除.6 (1)恐怖事件排除.6(2)人为破坏气动制动器排除.63现场勘查与分析.64直接因素与分析.75间接因素与分析.8 (1)人为失误.8(2)设计缺陷.8(3)管理缺陷.8四 结论及建议.101结论.102建议.10参照文献.11附件.12附件1 人证询问笔录.12附件2 事故关于照片.16附件3 技术鉴定.18附件4警察局证明.211事故概况1988年6月27日晚上,巴黎里昂站一列通勤列车在驶入巴黎里昂车站后撞向一辆停在那里列车,这起事故导致5
2、6人死亡,57人受伤。这起事故是当时巴黎最严重火车车祸。二.事故发生过程1.单位简介巴黎里昂车站是法国国铁在巴黎七大列车始发站之一,位于巴黎市区东偏南十二区。包括了各种铁路运送服务和都市轨道交通服务,如巴黎地铁,区域快铁,远郊铁路,省际列车,TGV等。里昂车站是巴黎通往法国东南各都市铁路网起点,例如马赛、里昂等都市,同步也是开通法国首条TGV线路车站。就旅客人数而言(每年约有8300万人次),当前里昂车站是巴黎第三繁忙铁路车站。2.事故发生通过1988年,尽管D线南北互通筹划即将展开,但里昂车站地下远郊车路轨仍没有向北打通,从东南方向开来通勤列车必要在挡车器前停下。 当年6月27日,一辆双编组
3、(8节车厢)370吨Z 5300列车从默伦经科贝伊埃松前去里昂车站,由于晚点,新城圣乔治以北几种停靠站都被暂时取消,列车从那里直达巴黎(犹如夏季列车时刻表上所写,但并非人人都晓得)。在下午6点36分,通过绿园车站时,有一位女乘客见拉下了车内紧急制动扳手,列车被迫停下,该乘客随后下车离站。列车停下后驾驶员以无线电告知控制室延误状况,驾驶员和列车长下车重新配备制动器。在傍晚7点02分,驾驶员修理好制动器后,火车重新启动开往巴黎,此时火车延误了26分钟。调度员规定驾驶员略过下一站,直接驶向巴黎站。在晚上7点4分,里昂站一辆通勤由于列车长迟到,迟迟没有发车,这辆列车停在第二月台。在晚上7点7分,Z53
4、00列车准备进入里昂站,此时速度为95公里每小时,车站前黄色信号规定其减速,前方为一陡坡。当列车驾驶员启动制动器时,发现制动器几乎没有反映。驾驶员立即规定列车长去寻找手闸制动器,在此期间,驾驶员始终在尝试刹车,但火车只是略微减速。晚上7点7分30秒,驾驶员以无线电对控制室发出警报,告知调度员列车刹车失灵并规定停止所有火车,并按下无线电警报信号按钮。信号员立即将所有绿灯切换成红灯,附近驾驶员均停下火车。随后,失控列车驾驶员将所有乘客疏散到后方车厢。晚上7点8分,失控火车来到通往车站四度陡坡,并在陡坡上不断加速。在晚上7点8分30秒,信号员看到失控火车呼啸而过,并没有驶向本应停靠1号站台,而是冲向
5、2号站台火车。信号员立即从车站广播系统发出警报,让2号站台火车疏散乘客。2号站台火车驾驶员听到警报后立马通过内部电话让乘客尽快下车,乘客争相下车。晚上7点8分50秒,失控火车撞上2号站台通勤火车。3.事故流程图 6点36分 7点8分50秒事故发 生转辙器失效驾驶员发现气动制动器失灵略过前屋站绿园站有人拉了紧急刹车索三事故因素分析1. 事故现场图黄色信号灯缓冲器500m1000m红色信号灯月台1S道2S道停止失控墙2.可疑因素排除 (1)恐怖事件排除巴黎火车站曾发生过恐怖袭击,因而事故发生后,国家反恐部门、巴黎警察局人员到达现场,通过现场勘查,意见汇总,排除了恐怖事件也许性 。(2)人为破坏气动
6、制动器排除 通过从巴黎警察局获得证明,证明失控火车气动制动器并未遭到以为破坏。3.现场勘查与分析在事故后,咱们成立了专门调查小组对事故进行现场勘查。通过人证询问、物证运用尚有现场拍照等几方面对它进行了详细分析。(1) 通过询问火车驾驶员舒兰得到当时列车失控是由于制动器失效导致,对此咱们对火车残骸进行了技术鉴定。鉴定成果为失控火车气动制动器失灵,电动制动器正常。(2)咱们在调查火车残骸时发现本应启动气动制动器气阀控制杆被关闭了,这也许会导致气动制动器失灵,因而咱们询问了火车驾驶员舒兰和列车长波维,发现气动制动器在紧急刹车前还是正常,在有人采用紧急刹车后,由于火车复位把手被卡住,列车驾驶员舒兰曾攀
7、附着气阀控制杆以便启动被卡住复位把手。对此,咱们对舒兰体重能否使气阀控制杆关闭进行了技术鉴定,鉴定成果证明舒兰体重足以导致气阀控制杆关闭,这证明了制动器输气管控制杆是在舒兰借力制动器输气管控制杆去启动把手时,无意中移动了气阀控制杆,关闭了气动制动器输气管控制杆。在关闭气动制动器输气管控制杆后,由于火车上故障保险系统,火车由于失压被锁死,在火车被锁死后,舒兰没有依照原则程序召唤技师进行检查。而是觉得是另一种常用状况,即气压过大,并和列车长波维把背面7节车厢制动压缩空气所有放光,列车随后解除了锁死状态,对此咱们对火车上气动制动器故障保险系统进行了技术鉴定,鉴定成果显示在排除空气可使火车上气动制动器
8、故障保险系统解除。舒兰称在回到驾驶室后来,仪表盘上显示当前压力值为正常值。通过咱们对Z5300列车仪表盘进行技术鉴定,得出仪表盘上压力值此时仅代表驾驶室制动压缩空气压,由于之前空气压缩制动阀电路已被关闭,相称于背面7节车厢已经和车头隔绝开来。(3)通过对拉下紧急刹车索妇女询问和对新、旧时刻表对比,咱们发现铁路公司制定新时刻表很容易使乘客混乱和错过火车,这位妇女就是由于不懂得时刻表改动,错搭了火车,才会拉下紧急刹车索。(4)通过询问当晚值班调度员,得知由于Z 5300列车晚点26分钟,为了防止影响到紧凑时刻表上其她火车,值班调度员命令列车驾驶员不要在前屋站停车,因而列车驾驶员没能提前发现火车刹车
9、系统失灵。而在驾驶员发现刹车失灵后,她在向值班调度员求救时,忘了提供车号,导致值班调度员无法将火车改道,对此咱们查阅了里昂铁路各列车时刻表和向驾驶员舒兰求证,得到证明值班调度员没有说谎。(5)通过记录火车速度速度记录器,记录显示驾驶员在黄色信号灯处让火车从时速95公里减届时速45公里,在到达4度斜坡时,列车又重新加速。这证明了在到达黄色信号灯处驾驶员曾尝试通过气动制动器刹车。(6)通过对驾驶员询问得知电动制动器由于电动制动器和气动制动器同步使用时常将车轮锁死,因此驾驶员普通不使用,因而在气动制动器浮现故障后驾驶员没有想起使用电动制动器。咱们通过对电动制动器进行技术鉴定证明同步使用电动制动器和气
10、动制动器确很有也许将车轮锁死。(7)通过调查预设进站火车路线图,咱们发现出事列车本应进入无人使用第1月台,但由于转辙器在紧急状态下会停止工作,之前预设自动转辙程序所有失效。最后导致失控列车错误驶入已经被另一班晚点列车占用轨道。对此,咱们对铁路系统进行技术鉴定,发当前信号员将绿色信号灯切换到红色信号灯后,预设列车路线将会自动取消。详细有关人证询问记录在附件1,有关物证照片在附件2。鉴定技术报告在附件3。4.直接因素分析与拟定通过对列车驾驶员询问咱们得知列车失控以至相撞是由于制动器失灵导致,但通过咱们对火车残骸做技术鉴定显示是火车气动制动器失灵,但火车电动自动器是正常,随后列车驾驶员承认自己当时忘
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 巴黎 火车 相撞 事故 调查研究 报告
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。