热射病疑难护理病例讨论.ppt
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1、热射病疑难护理病例讨论热射病热射病 疑难护理病历讨论疑难护理病历讨论 崂山院区崂山院区 门急诊门急诊 2015年年6月月15日日冯英:首先向大家介绍热射病的概述冯英:首先向大家介绍热射病的概述热射病:热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调,体内热量过度积蓄,从而引发神经器官热射病:热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调,体内热量过度积蓄,从而引发神经器官受损。是一种致命性急症,又称中暑高热,受损。是一种致命性急症,又称中暑高热,姜惠汇报:姜惠汇报:病史病史 患者刘树花,女性,患者刘树花,女性,4343岁,因岁,因“发热伴腹泻三天发热伴腹泻三天”于于2012016 6年年5 5月月171
2、7日日0202:4040留急诊抢救室观察。患留急诊抢救室观察。患者三天前于当地医院就诊,给与安痛定、地塞米松等药物治疗,效果不佳。者三天前于当地医院就诊,给与安痛定、地塞米松等药物治疗,效果不佳。查体查体 患者神志清,言语不能,面色潮红,呼吸急促,口唇无发绀,查体不配合,患者神志清,言语不能,面色潮红,呼吸急促,口唇无发绀,查体不配合,肌力肌力-。口角旁及衣服上可见较多呕吐物。口角旁及衣服上可见较多呕吐物。T:40.7T:40.7 P:110 P:110次次分;分;R:30R:30次次/分分 BP:130/70mmHg BP:130/70mmHg SPO SPO2 2:95:95辅助检查辅助检
3、查WBC12.6810 9;中性粒细胞比率中性粒细胞比率 81.7%;血小板血小板15710 9;Na118mmol/h;K3.1mmol/h;GLUGLU:10.4mmolL10.4mmolL。胸部胸部CTCT示:肺纹理增粗肺部感染。示:肺纹理增粗肺部感染。既往史:流产术后一年,肾结石病史数月。既往史:流产术后一年,肾结石病史数月。过敏史:酒精。过敏史:酒精。患者一年前因宫外孕流产后,出汗多,长期棉衣棉裤,进入患者一年前因宫外孕流产后,出汗多,长期棉衣棉裤,进入5 5月份以来患者仍穿棉衣月份以来患者仍穿棉衣棉裤,偶尔生炉子。产热较多,散热少。棉裤,偶尔生炉子。产热较多,散热少。王雪:医疗诊断
4、王雪:医疗诊断1 1热射病热射病(中暑高热中暑高热)2.2.电解质紊乱(低钾低钠)电解质紊乱(低钾低钠)4.4.流产术后流产术后 入院后的紧急处理入院后的紧急处理 入院后立即予压舌板使用,心电监护,面罩吸氧入院后立即予压舌板使用,心电监护,面罩吸氧6L6L分吸氧,冰袋、冰帽使用,温水擦分吸氧,冰袋、冰帽使用,温水擦浴,开放两路静脉通路,抽血及血气送检测。浴,开放两路静脉通路,抽血及血气送检测。病情变化病情变化5 5月月1717日日7:00 7:00 T41,P98T41,P98次次/分分,R20,R20次次/分分,BP119/65mmHg,BP119/65mmHg16:00 16:00 给与腰
5、椎穿刺,无异常,给与腰椎穿刺,无异常,T41.1 T41.1 17:4217:42静滴静滴0.9%NS0.9%NS500ml500ml+氢化可的松氢化可的松100mg100mg时,患者出现皮肤发红,呼之不应,双侧瞳孔时,患者出现皮肤发红,呼之不应,双侧瞳孔2mm,2mm,对光反应迟对光反应迟钝,给与地塞米松钝,给与地塞米松5mg5mg静脉推注,静脉推注,3030分钟后患者神志转清。分钟后患者神志转清。其他治疗措施其他治疗措施 给与亚低温治疗仪、温水擦浴、保肝、保胃、营养心肌、营养神经、补液,纠正电解质给与亚低温治疗仪、温水擦浴、保肝、保胃、营养心肌、营养神经、补液,纠正电解质紊乱等治疗措施。紊
6、乱等治疗措施。病情变化病情变化5 5月月1818日日6:00 T38.9 P946:00 T38.9 P94次次/分分 R30 R30次次/分分 BP115/52mmHg BP115/52mmHg1717:00 WBC11.9210 00 WBC11.9210 9 9,中性粒细胞比率,中性粒细胞比率85.9%85.9%,血小板,血小板2710 2710 9 9 病情变化病情变化5 5月月1919日日6:00 T38.5 P826:00 T38.5 P82次次/分分 R23 R23次次/分分 BP105/74mmHg BP105/74mmHg血常规:血常规:WBC13.7710 WBC13.77
7、10 9 9,中性粒细胞比率,中性粒细胞比率10.23%10.23%,血小板,血小板3310 3310 9 9血血NaNa+135mmol/h135mmol/h;血血K K+3.7mmol/h3.7mmol/h;2121:3 36 6 患者体温患者体温38383939,呼之不应,压眶无反应,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,给与吸痰,吸出,呼之不应,压眶无反应,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,给与吸痰,吸出黄白粘性分泌物(增补充诊断:肺部感染)黄白粘性分泌物(增补充诊断:肺部感染)病情变化病情变化 5 5月月2020日日6:00 T38.5 P826:00 T38.5 P82次次/分分 R23 R23次
8、次/分分 BP105/74mmHg BP105/74mmHg血常规:血常规:9.3710 9.3710 9 9,中性粒细胞比率,中性粒细胞比率86.3%86.3%,血小板血小板3110 3110 9 9,CRP10.81mg/hCRP10.81mg/h,餐后血糖,餐后血糖10mmol/L10mmol/L 5月月20日日神经系统神经系统:神志清,表情淡漠,双侧瞳孔等大等圆,直径神志清,表情淡漠,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,3mm,肌力肌力级;级;呼吸系统:双肺呼吸音粗,有少许痰鸣音;呼吸系统:双肺呼吸音粗,有少许痰鸣音;出血现象:双肩部及背部皮肤可见皮下出血,后背局部皮肤可见皮疹。出血现象:双
9、肩部及背部皮肤可见皮下出血,后背局部皮肤可见皮疹。冯英:冯英:中暑的定义中暑的定义是指在高温和热辐射的长时间作用下,机体体温调节障碍,水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损是指在高温和热辐射的长时间作用下,机体体温调节障碍,水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的症状的总称。害的症状的总称。重度中暑的分型及表现重度中暑的分型及表现热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈运动,大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称热痉挛:多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈运动,大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛,持续约性和阵发性疼痛,持续约3 3分钟后缓解,常在活动停止后发生。无明显体温升高。分钟后缓
10、解,常在活动停止后发生。无明显体温升高。热衰竭:此型最常见,多见于老年人、儿童和慢性疾病病人,在严重热应激时,由于体液和血纳热衰竭:此型最常见,多见于老年人、儿童和慢性疾病病人,在严重热应激时,由于体液和血纳丢失过多,补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼吸增快、肌丢失过多,补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。痉挛、多汗。体温可轻度升高。(3)(3)热射病:热射病:热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调,体内热量过度积蓄,从而引发神经热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调,体内热量过度积蓄,
11、从而引发神经器官受损。是一种致命性急症,又称中暑高热,器官受损。是一种致命性急症,又称中暑高热,热射病的临床表现热射病的临床表现以高热、无汗、意识障碍以高热、无汗、意识障碍“三联征三联征”为典型表现。为典型表现。高热:病人直肠温度可达高热:病人直肠温度可达4141,甚至高达,甚至高达4343。皮肤干燥、灼热而无汗。皮肤干燥、灼热而无汗。神经系统症状:如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。神经系统症状:如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。循环及呼吸系统表现:血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象。循环及呼吸系统表现:血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象。此型可发生
12、于任何年龄,但以老年人或有心血管疾病病人较多见。此型可发生于任何年龄,但以老年人或有心血管疾病病人较多见。热射病的主要发病机制热射病的主要发病机制 人体受外界环境中热原的作用,体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡,致使体内人体受外界环境中热原的作用,体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡,致使体内热蓄积,引起体温升高。热蓄积,引起体温升高。热射病的主要发病机制热射病的主要发病机制1.1.初起,可通过下视丘体温调节中枢调节加快心输出量和呼吸频率,皮肤血管扩张,出汗等提高散初起,可通过下视丘体温调节中枢调节加快心输出量和呼吸频率,皮肤血管扩张,出汗等提高散热效应。热效应。2.2.体内
13、热进一步蓄积,体温调节中枢失控,心功能减退、心输出量减少,汗腺功能衰竭,使体内热体内热进一步蓄积,体温调节中枢失控,心功能减退、心输出量减少,汗腺功能衰竭,使体内热进一步蓄积,体温骤增。体温达进一步蓄积,体温骤增。体温达4242以上,可使蛋白质变性,超过以上,可使蛋白质变性,超过5050数分钟细胞即死亡。数分钟细胞即死亡。3.3.病理:脑有充血、水肿和散在出血点,神经细胞有变性;心肌有混浊肿胀,间质有出血;肺有瘀病理:脑有充血、水肿和散在出血点,神经细胞有变性;心肌有混浊肿胀,间质有出血;肺有瘀血和水肿;肝肾损害表现。血和水肿;肝肾损害表现。临床上热射病分型临床上热射病分型1 1劳力性热射病:
14、多在高温、湿度大和无风天气进行重体力劳力性热射病:多在高温、湿度大和无风天气进行重体力 劳动或剧烈体育运动时发病。劳动或剧烈体育运动时发病。2 2非劳力性热射病:在高温环境下,多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。非劳力性热射病:在高温环境下,多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。张婧提出:护理诊断张婧提出:护理诊断体温过高:与体温调节中枢功能障碍有关;体温过高:与体温调节中枢功能障碍有关;清理呼吸道无效:与肌力减低有关;清理呼吸道无效:与肌力减低有关;3.3.水电解质紊乱:与大量体液丢失及呕吐有关;水电解质紊乱:与大量体液丢失及呕吐有关;4.4.有皮肤完整性受损的危险:与使用亚低
15、温治疗仪使用有关;有皮肤完整性受损的危险:与使用亚低温治疗仪使用有关;5.5.潜在并发症:低血容量性休克、出血、脑水肿、潜在并发症:低血容量性休克、出血、脑水肿、DICDIC等。等。急救原则急救原则尽快脱离高温环境;尽快脱离高温环境;迅速降温;迅速降温;保护重要脏器功能。保护重要脏器功能。1 1、降温、降温 降温是否迅速决定病人预后。通常应在降温是否迅速决定病人预后。通常应在1 1小时内使直肠温度降至小时内使直肠温度降至3838左右。左右。(1 1)物理降温:)物理降温:环境降温:将病人安置于环境降温:将病人安置于20202525房间内。体表降温:头部选用冰帽,颈部用冰袋或温水全身(此房间内。
16、体表降温:头部选用冰帽,颈部用冰袋或温水全身(此患者不能使用酒精);使用冰毯。患者不能使用酒精);使用冰毯。体温过高的护理措施体温过高的护理措施 体温过高的护理措施体温过高的护理措施 文献报道的体内降温法:文献报道的体内降温法:4 4 10 10的的5 5 GNSGNS1000ml1000ml经股动脉向心性注入病人体内;经股动脉向心性注入病人体内;4 4 10 10的的GNSGNS注入胃内;注入胃内;4 4 GNSGNS200ml200ml+氨基比林氨基比林0.5g0.5g保留灌肠,有抽搐者加入保留灌肠,有抽搐者加入10 10 水合氯醛水合氯醛15ml15ml;用用44GNSGNS1000 1
17、000 2000ml2000ml缓慢静滴。前缓慢静滴。前5min30 5min30 40 40滴滴分,防止心脏内变化较快诱发心律失常。然分,防止心脏内变化较快诱发心律失常。然后适当增加滴速。后适当增加滴速。(2 2)药物降温:与物理降温同时进行,药物降温可防止肌肉震颤,减少机体分解代谢,从而减少机)药物降温:与物理降温同时进行,药物降温可防止肌肉震颤,减少机体分解代谢,从而减少机体产热,扩张周围血管以利于散热。重症病人使用:体产热,扩张周围血管以利于散热。重症病人使用:NS5ml NS5ml加精氨酸阿司匹林加精氨酸阿司匹林1g1g静脉推注。静脉推注。地塞米松地塞米松5mg 5mg 静脉推注。能
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