社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用.ppt
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1、社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用75%CAP 75%CAP 患者在门诊接受治疗患者在门诊接受治疗患者在门诊接受治疗患者在门诊接受治疗住院住院CAP患者患者10-20%入住入住ICU30%最终将死亡最终将死亡死亡率门诊患者 7mmol/dl,20mg/dl)呼吸频速Respiratory rate(30次/分)低血压low Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27CURB-65 评分系统p上述指标每项1分p该评分系统与肺炎严重程度相关p
2、0-1分:门诊治疗p2分需要住院治疗p3分需要入住ICUIDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27危危险等等级,分分值死亡死亡风险死亡率死亡率(%)I(130)高29.2老年、合并基础疾病等是评估老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标,患者死亡风险的重要指标,合并这些危险因素的患者是高危合并这些危险因素的患者是高危CAP患者患者患者基本特征患者基本特征年龄年龄 1分分/岁岁男性男性 年龄年龄女性女性 年龄年龄-10居住在养老院居住在养老院+10合并基础疾病合并基础疾病-肿瘤+30-肝脏疾病+20-
3、充血性心衰+20-脑血管病+10-肾脏疾病 +10体格检查异常体格检查异常-意识不清+20-呼吸频率+20-收缩压+20-体温+15-心动过速+15实验室检查实验室检查/影像学影像学检查异常检查异常-动脉血酸碱度+30-血尿素氮+20-钠离子+20-葡萄糖+10-红细胞比容+10-胸腔积液+10-氧合作用+10CAPCAP患者的危险分层患者的危险分层-PSI-PSI评分评分Fine MJ,et al.N Engl J Med.1997 Jan 23;336(4):243-50.PSI 评分系统 肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统PSI分级I 和II
4、级的患者:门诊治疗PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗PSI分级IV 和 V 必须住院治疗评分系统包含20个变量,较复杂,难以快速完成,急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27两种评分系统与患者死亡率得分得分分级分级死亡率死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分得分死亡率死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27重症肺炎(ICU)的标准 IDS
5、A/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27目录CAP严重程度评价严重程度评价CAP合并危险因素的病原学特点合并危险因素的病原学特点合并危险因素合并危险因素CAP患者的治疗策略患者的治疗策略CAP的常见致病原 门诊患者门诊患者非非ICU-住院患者住院患者ICU患者患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for C
6、AP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27流行病学流行病学调查研究研究显示:示:肺炎肺炎链球菌球菌和和非典型病原体非典型病原体是是CAP患者的患者的主要病原体主要病原体伴有不同危险因素的伴有不同危险因素的CAP患者的病原学有何特点?患者的病原学有何特点?我国:老年(年龄65岁)CAP患者的病原学特点肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年肺炎链球菌和非典型病原体仍为老年CAP的主要致病菌的主要致病菌,其他,其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等Tao LL,et al.Chinese Medical Jour
7、nal 2012;125(17):2967-2972.2004年6月-2005年8月,在中国进行的一项前瞻性监测研究,分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者,其中185例(31.3%)为年龄65岁的老年患者,最终共从225例患者中分离得到242株病原体P0.01P0.01P0.05P0.05Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.国外:老年CAP患者的病原学特点5353一项为期12年的前瞻性研究,纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者,其中,伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患
8、者,年龄及合并症对病原学构成的影响伴合并症危伴合并症危险因素的因素的CAP患者中患者中最常最常见的病原菌的病原菌为肺炎肺炎链球菌球菌78/856检出率出率(%)54/856Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.一项为期12年的前瞻性研究,纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者,其中,伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者,年龄及合并症对病原学构成的影响伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低且随年龄增加逐渐降低21/598Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):
9、9991007.一项为期12年的前瞻性研究,纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者,其中,伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者,年龄及合并症对病原学构成的影响CAP合并COPD患者的病原学特点合并合并COPD的的CAP患者,其主要病原体仍为肺炎链球菌患者,其主要病原体仍为肺炎链球菌,非典型病原体常见,混合感染比例高非典型病原体常见,混合感染比例高嗜肺军团菌在未合并嗜肺军团菌在未合并COPD的的CAP患者中更为常见患者中更为常见Liapikou A,et al.Eur Respir J.2012 Apr;39(4):855-61.2004-2008年间
10、进行的一项前瞻性对照研究,分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者,其中212例为合并COPD的CAP患者检出率(%)P=0.04肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体铜绿假单胞菌嗜肺军团菌流感嗜血杆菌大肠埃希菌CAP合并糖尿病患者的病原学特点合并糖尿病的合并糖尿病的CAP患者,与未合并糖尿病患者的病原菌无患者,与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异,较大差异,主要为肺炎链球菌、非典型病原体等主要为肺炎链球菌、非典型病原体等Falguera M,et al.Chest.2005 Nov;128(5):3233-9.肺炎链球菌肺炎衣原体肺炎支原体流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球
11、菌 嗜肺军团菌检出率(%)一项为期5年的前瞻性研究,分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据,以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析,并与未合并糖尿病的患者做对比与其他与其他CAP患者相比,患者相比,伴有不同危险因素的伴有不同危险因素的CAP患者患者的病原学特点是否存在差异?的病原学特点是否存在差异?研究显示:研究显示:合并相关危险因素合并相关危险因素(如老年,如老年,COPD,糖尿病,糖尿病),主要病原体依旧为肺炎链球菌,非典型病原体等主要病原体依旧为肺炎链球菌,非典型病原体等合并危险因素的CAP患者,虽然主要致病菌依旧相似,但研究显示:这部
12、分患者的致病菌耐药情况更为严重CAP合并相关危险因素,增加肺炎链球菌耐药危险2007年年ATS-IDSA成人社区获得性肺炎管理指南成人社区获得性肺炎管理指南指出指出易感易感DRSP*危险因素:危险因素:Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.DRSP*:drug-resistant S.pneumoniae,耐药肺炎链球菌既往3个月内曾应用抗生素等易感易感DRSPDRSP危危险因素险因素年龄65岁或2岁酗酒合并症(肺部合并症、糖尿病等)免疫抑制疾病或治疗老年、糖尿病和COPD是PRSP的危险因素多变量分析显示:老年
13、、糖尿病和多变量分析显示:老年、糖尿病和COPD是易感耐青霉素肺是易感耐青霉素肺炎链球菌的危险因素炎链球菌的危险因素95%CI:95%CI:95%CI:Clavo-Snchez AJ,et al.Clin Infect Dis.1997 Jun;24(6):1052-9.一项前瞻性多中心临床研究,分析肺炎链球菌对青霉素和其他抗生素耐药的危险因素。研究共95例肺炎链球菌感染患者,其中66.31%为肺炎,仅48例(50.53%)对青霉素敏感黄大明.中华医院感染学杂志.2010,20(13):1968-1970CAP合并危险因素增加阳性球菌耐药情况一项来自我国的,2007年7月-2009年7月间进行
14、的前瞻性临床研究,研究共纳入489例CAP并发COPD患者,研究总结了患者常见病原菌及其耐药情况,为临床合理选用抗菌药物提供依据合并COPD的CAP患者,肺炎链球菌对青霉素耐药率约为20%、对氟喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药率约为10%金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药率为45.9%耐药率(%)青霉素苯唑西林头孢唑林庆大霉素左氧氟沙星环丙沙星红霉素阿奇霉素克林霉素磺胺甲噁唑/甲氧苄啶四环素一项对连续患者进行的观察性、前瞻性研究,评估来自社区的住院肺炎患者易感MDR菌的风险因素。研究共纳入935例患者,其中473例(51%)有至少1项感染MDR菌的风险因素研究表明,合并基础疾病、过去研究表明
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