侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展.ppt
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1、侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展AIDSIntravascular DevicesOncologyPatientsTransplantPatientsAntibiotics ANDImmunosuppressants 发病率升高的原因发病率升高的原因2021/1/122念珠菌属感染已名列美国院内血流感染第四名 .2004;39:309-17.血流感染排排名名病原体病原体血流感染率血流感染率(/10,000住院患者住院患者)血流感染率血流感染率(%)粗死亡率粗死亡率(%)总计总计(20,978)(10,515)非非(10,515)总计总计非非1.凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌15.831.
2、3 35.926.620.725.713.82.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌10.320.216.823.725.434.4 18.93.肠球菌属肠球菌属4.89.49.89.033.943.024.04.念珠菌属念珠菌属4.69.010.17.939.247.129.05.大肠杆菌大肠杆菌2.85.63.77.622.433.916.96.克雷伯菌属克雷伯菌属2.44.84.05.527.637.420.37.绿脓杆菌属绿脓杆菌属2.14.34.73.838.747.927.68.肠杆菌属肠杆菌属1.93.94.73.126.732.518.09.沙雷氏菌属沙雷氏菌属0.91.72.11.3
3、27.433.917.110.不动杆菌不动杆菌0.61.31.60.934.043.416.3美国研究中美国研究中1995-2002年期间数据年期间数据(49家医院家医院24,179个病例个病例)-3-2021/1/123侵袭性念珠菌病的累积发生率呈持续增长态势医院与专业活动委员会;疾病预防控制中心;美国国立医院出院调查,;36(1):153真菌病真菌病发生率发生率(/年年-百万人百万人)(1980-1982)(1992-1993)(1996)(2000)(2003)念珠菌病念珠菌病2.672.8228.2100.0290.0组织胞浆菌病组织胞浆菌病13.97.113.6曲霉病曲霉病8.412
4、.434.322.0隐球菌病隐球菌病4.065.529.613.0侵袭性真菌病的累积发生率侵袭性真菌病的累积发生率-4-2021/1/124法兰克福法兰克福/美因河:美因河:2707 2707 例尸检中患者例尸检中患者221221例例增多增多从从 6.6%(1993-1996 6.6%(1993-1996年年)上升到上升到 10.4%(2001-2005 10.4%(2001-2005年年)白色柱形白色柱形:1993-1996浅灰色柱形浅灰色柱形:1997-2000深灰色柱形深灰色柱形:2001-2005 T -;61:259-265尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势尸检侵袭性真菌感染流行病学的
5、趋势2021/1/125分布分布(%)菌属菌属普通病房普通病房(3,640)血液血液恶性肿瘤恶性肿瘤(1,010)造血干细胞造血干细胞移植移植(377)(263)新生儿新生儿监护病房监护病房(54)实体实体器官移植器官移植(886)实体实体肿瘤肿瘤(863)外科外科(非移植非移植)(1,906)合计合计(6031)念珠菌属念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌其它酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属曲霉菌属8.333.850.74.91.926
6、.04.93.412.3接合菌接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌其它霉菌1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.6,;36(1):1532004-年期间美国院内侵袭性真菌病病原体的分布年期间美国院内侵袭性真菌病病原体的分布*其它酵母包括其它酵母包括6例马拉色菌属例马拉色菌属,26例肺孢子菌,例肺孢子菌,12例红酵母,例红酵母,21例啤酒酵母和例啤酒酵母和6例毛孢子菌例毛孢子菌*其它霉菌包括其它霉菌包括2例支顶孢菌,例支顶孢菌,9例交链孢霉,例交链孢霉,3例双极孢菌,例双极孢菌
7、,53例镰刀霉,例镰刀霉,10例拟青霉菌,例拟青霉菌,13例赛多孢子菌,例赛多孢子菌,6例足分枝霉菌和例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉例白色簇孢霉 念珠菌属与曲霉菌属已成为念珠菌属与曲霉菌属已成为院内侵袭性真菌感染的首要病原体院内侵袭性真菌感染的首要病原体-6-2021/1/126肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位-8-刘永碧等。中华医院感染学杂志刘永碧等。中华医院感染学杂志 1998;8(1):31-2.老年老年(60岁岁)患者患者(156)中青年患者中青年患者(124)一项对一项对280例深部念珠菌感染患者的研究例深部念珠菌感染患者的研究2021/1/128我国肺真菌病现状十年多中心回忆性研究研
8、究组织者:中华医学会呼吸病学分会组织研究设计:多中心回忆性研究研究目的:旨在理解我国主要肺真菌病的种类、临床微生物学及影像学特征等研究对象:1998年1月-2007年12月期间,我国10个城市16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 ;34(2):86-90.-9-2021/1/129曲霉菌属与念珠菌属位居中国肺真菌病病原菌之首中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志;34(2):86-90.-10-2021/1/1210近10年来肺念珠菌病的构成比有所上升中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 ;34(2):86-90.-11-2021/1/1211临床诊断临
9、床诊断确诊确诊拟诊拟诊拟诊拟诊诊断的三个级别诊断的三个级别 2021/1/1213宿主因素宿主因素 临床特征临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 注:原发性者可无宿主因素,肺组织、胸液、血液真菌培养阳性除外肺孢子菌中华医学会呼吸病分会专家共识中华医学会呼吸病分会专家共识 分级诊断标准分级诊断标准 2021/1/1214 现行指南的诊断形式在现行指南的诊断形式在临床实际应用中的困难临床实际应用中的困难2021/1/1215念珠菌血症的诊断念珠菌血症的诊断临床中被延误临床中被延误23-5223-52小时小时,.2004;42:115-8.首发病症到
10、血培养的获得首发病症到血培养的获得(无可获取数据;估计时间:无可获取数据;估计时间:0-2小时小时血培养的配送及实验室血培养的配送及实验室操作过程操作过程(无可获取数据;估计时无可获取数据;估计时间:间:1-8 小时小时)培养时间培养时间(平均平均:21-34 小时小时)1革兰染色及报告革兰染色及报告(无可获取数据;估计时无可获取数据;估计时间:间:1-8 小时小时)总体估计延误时间到达总体估计延误时间到达:23-52 小时小时需氧菌 厌氧菌 真菌 9240 血培养系统需氧菌 厌氧菌 真菌 3D血培养系统-16-2021/1/1216目前的诊断手段无法满足临床需求目前的诊断手段无法满足临床需求
11、的临床表现缺乏特异性的临床表现缺乏特异性1病原体检出需一定的时间病原体检出需一定的时间 1目前尚缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的诊目前尚缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的诊断方法断方法 2-17-1.中国侵袭性真菌感染工作组中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志中华内科杂志.;49(5):451-4.2.钟南山钟南山,叶枫叶枫.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2006;29(5):289-90.2021/1/1217 高高院院内内感感染染率率:真真菌菌是是院院内内感感染染常常见见微微生生物物:血血液液感感染染的的第四位第四位 高死亡率:念珠菌病病死率高死亡率:念珠菌病病
12、死率40%40%5570%5570%低低临临床床诊诊断断率率:约约有有高高达达85%85%的的播播散散性性念念珠珠菌菌病病患患者者无无法法获获得得及时和正确的诊断及时和正确的诊断 低低实实验验室室诊诊断断率率:约约有有高高达达50%50%的的播播散散性性念念珠珠菌菌病病患患者者血血培培养养阴性,通常是在死亡后解剖才被诊断出来阴性,通常是在死亡后解剖才被诊断出来的诊治现状:两高两低的诊治现状:两高两低2021/1/12180 0 0 036363636373737373838383839393939404040404141体温体温 (C)(C)培养培养培养培养真菌真菌真菌真菌+组织学检查组织学检
13、查组织学检查组织学检查+-7-7-7-70 0 0 07 7 7 71414141421212121282828283535353542424242494949495656565663636363-14-14-14-140.10.10.10.11 1 1 110101010移植后天数移植后天数移植后天数移植后天数粒细胞(log10 x109/L)经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗可能可能可能可能预防预防预防预防低低低低确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊确诊确诊确诊临床诊断治疗临床诊断治疗临床诊断治疗临床诊断治疗很可能很可能很可能很可能+GM-testGM-testGM-testGM-t
14、estGM-testGM-testG-testG-testG-testG-testG-testG-test有高危因素有高危因素有感染征象但有感染征象但病原不明病原不明有真菌来源有真菌来源经历性抗真菌治疗的概念2021/1/1219目的目的:防止延迟治疗导致病死率增加防止延迟治疗导致病死率增加时机时机:到达拟诊标准即开场抗真菌治疗到达拟诊标准即开场抗真菌治疗适用人群适用人群(同时满足以下条件同时满足以下条件)免疫缺陷免疫缺陷(包括长期承受大剂量激素治疗包括长期承受大剂量激素治疗)不明原因发热不明原因发热适当的广谱抗生素治疗无效适当的广谱抗生素治疗无效抗真菌药物选择抗真菌药物选择综合考虑广谱、平安
15、和效价比等因素综合考虑广谱、平安和效价比等因素经历性治疗经历性治疗2021/1/1220经历性治疗的时机针对的是拟诊的患者争论多、难掌握、很重要患者一旦感染,则病情的危重度和高死亡率,令经历性治疗的地位极为重要高危+临床表现,但尚无真菌感染证据存在高危因素的病人在进入危险期时开场长时间、严重的粒缺持续不明原因的发热,广谱抗生素治疗无效或起初有效但3-7d后再发热侵袭性真菌感染不能被排除 2004;3938-432021/1/1222经历性治疗经历性治疗与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关 .2007;60:6138侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析侵袭性念珠菌
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