评分系统在重症护理中的应用最终版.ppt

评评分系分系统统在重症在重症护护理中的理中的应应用最用最终终版版评估系统在重症护理中的应用评估系统在重症护理中的应用 江苏省中医院江苏省中医院 重症医学科重症医学科 祝祝 清清评估项目分类评估项目分类1.1.基础护理评估基础护理评估2.2.神经系统评估神经系统评估3.3.心血管系统心血管系统4.4.镇痛评估镇痛评估5 5.镇静评估镇静评估6 6.病情危重程度评估病情危重程度评估应用评估系统的意义应用评估系统的意义l为临床提供量化、公平的指证为临床提供量化、公平的指证l评价疾病严重程度评价疾病严重程度l预测疾病风险及预后预测疾病风险及预后l查找病人风险因素，有针对性给予预防查找病人风险因素，有针对性给予预防l护理措施的有效评价护理措施的有效评价l进行质量控制，资源分配进行质量控制，资源分配一、基础护理评估一、基础护理评估1.1.BarthelBarthel指数指数2.2.痰液粘稠度分级痰液粘稠度分级3.3.气道湿化效果判断气道湿化效果判断BarthelBarthel指数指数lBarthelBarthel指数评定在指数评定在2020世纪世纪5050年代中期由年代中期由Florence MahoneyFlorence Mahoney和和Dorothy BartherDorothy Barther设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常用的方法。用的方法。lBarthelBarthel指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，指数评定简单，可信度高，灵敏度也高，使用广泛，并可预测治疗结果，住院时间和预后。并可预测治疗结果，住院时间和预后。BarthelBarthel指数评定内容及计分法指数评定内容及计分法BarthelBarthel指数指数即，日常生活活动能力量表即，日常生活活动能力量表BarthelBarthel指数评定指数评定想一想想一想5 5床王海霞可以自己吃饭、刷牙、梳头洗脸，可以控制大小便，床王海霞可以自己吃饭、刷牙、梳头洗脸，可以控制大小便，可以独立步行可以独立步行45m45m，需要家人帮助洗澡，穿衣，上厕所，稍微依，需要家人帮助洗澡，穿衣，上厕所，稍微依赖家人帮忙床椅转移，不能上下楼梯。赖家人帮忙床椅转移，不能上下楼梯。1051015 0 0 01010 06041-6041-60：中度功能障：中度功能障碍，能独立完成部碍，能独立完成部分日常活动，需要分日常活动，需要极大的帮助。极大的帮助。痰液粘稠度分级痰液粘稠度分级 痰液粘稠度痰液粘稠度区区 别别度度(稀痰）稀痰）度度(中度粘痰）中度粘痰）度度(重度粘痰）重度粘痰）痰液性状痰液性状稀痰稀痰较较度粘稠度粘稠明显粘稠明显粘稠痰液颜色痰液颜色米汤或白色泡米汤或白色泡沫状沫状白色或黄白色粘白色或黄白色粘痰痰黄色伴血丝痰、黄色伴血丝痰、血痰血痰能否咳出能否咳出易咳出易咳出用力咳用力咳不易咳出不易咳出吸痰后玻璃接头内吸痰后玻璃接头内壁痰液滞留情况壁痰液滞留情况无无易被冲净易被冲净大量滞留，不易大量滞留，不易冲净，吸痰管常冲净，吸痰管常因负压过大而塌因负压过大而塌陷陷补加湿化夜时间及补加湿化夜时间及量量2ml/2-3h2ml/2-3h4ml/1h4ml/1h4-8ml/0.5h4-8ml/0.5h感染情况感染情况轻度感染轻度感染中度感染中度感染严重感染严重感染湿化程度湿化程度1 1、湿化不足：痰痂形成。、湿化不足：痰痂形成。2 2、湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2SpO2下降下降3%3%以以上。上。气道湿化效果判断气道湿化效果判断湿化满意湿化满意1 1、痰液稀薄，容易吸引或咳出。、痰液稀薄，容易吸引或咳出。2 2、听诊气管内无干鸣音。、听诊气管内无干鸣音。3 3、呼吸通畅，病人安静。、呼吸通畅，病人安静。湿化不足湿化不足1 1、痰液粘稠，不易吸出或咳出。、痰液粘稠，不易吸出或咳出。2 2、听诊气道内有干鸣音。、听诊气道内有干鸣音。3 3、导管内可形成痰痂。、导管内可形成痰痂。4 4、病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及、病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降。脉搏氧饱和度下降。湿化过度湿化过度1 1、痰液过度稀薄，需不断吸引。、痰液过度稀薄，需不断吸引。2 2、听诊气道内痰鸣音多。、听诊气道内痰鸣音多。3 3、病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗。、病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗。4 4、可出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率、血、可出现缺氧性紫绀，脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变。压等改变。二、神经系统评分二、神经系统评分1.1.GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分2.2.肌力分级肌力分级3.3.活动能力分度活动能力分度4 4.吞咽困难评价标准吞咽困难评价标准l19771977年由苏格兰年由苏格兰GlasgowGlasgow医院神经外科医院医院神经外科医院HeasdateHeasdate和和JennettJennett医医 生提出。生提出。l评价颅脑损伤程度。评价颅脑损伤程度。Glasgow Glasgow昏迷评分昏迷评分 从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识从睁眼、语言、运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高1515分，表示意识清分，表示意识清醒；醒；8 8分以下为昏迷；最低分以下为昏迷；最低3 3分。分。GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分得分得分睁眼反应睁眼反应(E)(E)语言语言(V)(V)肢体运动肢体运动(M)(M)1 1不能睁眼不能睁眼 不能发音不能发音 刺痛时肢体放松，无动作刺痛时肢体放松，无动作2 2疼痛能睁眼疼痛能睁眼 仅能发音，无语言仅能发音，无语言刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展3 3呼之能睁眼呼之能睁眼胡言乱语，不能对答胡言乱语，不能对答刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲4 4能自动睁眼能自动睁眼能对答，定向有误能对答，定向有误针刺痛时肢体能回缩针刺痛时肢体能回缩 5 5能对答，定向正确能对答，定向正确对针刺痛能定位对针刺痛能定位6 6能按指令完成动作能按指令完成动作GlasgowGlasgow昏迷评分要点昏迷评分要点睁眼反应睁眼反应消除镇静剂、眼脸肿胀等外在因素对睁眼反应的影响消除镇静剂、眼脸肿胀等外在因素对睁眼反应的影响（如因眼肿，骨折等不能睁眼用（如因眼肿，骨折等不能睁眼用“C”表示）。表示）。语言反应语言反应消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素消除镇静剂、气管插管、气管切开、口腔肿胀等因素的影响（如气管插管、切开用的影响（如气管插管、切开用“T”表示；平素有语言表示；平素有语言障碍者用障碍者用“D”表示）。表示）。运动反应运动反应消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛消除镇静剂、肢体肌力降低、瘫痪等因素的影响，疼痛刺激范围一般限于胸部以上（乳头连线），刺激部位常刺激范围一般限于胸部以上（乳头连线），刺激部位常选择耳垂、上臂内侧、眼脸胸部等部位，可让患者做伸选择耳垂、上臂内侧、眼脸胸部等部位，可让患者做伸舌、闭合眼脸等动作。舌、闭合眼脸等动作。GlasgowGlasgow昏迷评分要点昏迷评分要点GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分意识与意识与GlasgowGlasgow评分的相关性：评分的相关性：l9-159-15分意识处于嗜睡或清醒状态。分意识处于嗜睡或清醒状态。l4-84-8分意识处于朦胧或浅昏迷状态。分意识处于朦胧或浅昏迷状态。l3 3分意识处于深昏迷状态。分意识处于深昏迷状态。通常在通常在8 8分以上恢复机会较大，分以上恢复机会较大，7 7分以下预后较差，分以下预后较差，3 35 5分分有潜在死亡的危险。有潜在死亡的危险。评价颅脑损伤程度评价颅脑损伤程度GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分受伤后第受伤后第1 1个个2424小时最高分小时最高分恢复良好恢复良好或中度残疾或中度残疾植物状态植物状态或死亡或死亡3-43-47%7%87%87%5-75-734%34%53%53%8-108-1068%68%27%27%11-1511-1582%82%12%12%GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分GlasgowGlasgow评分时间安排：评分时间安排：l动态监测；动态监测；l第一个第一个24h24h，1 1次次/6h/6h；l24h24h，1 1次次/d/d；l11周，周，1 1次次/隔日；隔日；l 半月，半月，1 1次次/周。周。肌力六级分法肌力六级分法肌力分级肌力分级0 0级级完全瘫痪，肌力完全丧失。完全瘫痪，肌力完全丧失。1 1级级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2 2级级肢体能在床上水平移动但不能抬起。肢体能在床上水平移动但不能抬起。3 3级级肢体可以抬起但不能对抗阻力。肢体可以抬起但不能对抗阻力。4 4级级肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱。肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱。5 5级级肌力正常。肌力正常。肌力指肌肉做主动运动时的最大收缩力。肌力指肌肉做主动运动时的最大收缩力。活动能力分度活动能力分度活动能力分度活动能力分度0 0度度完全能独立，可自由活动。完全能独立，可自由活动。1 1度度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。2 2度度需要他人的帮助，监护和教育。需要他人的帮助，监护和教育。3 3度度既需要他人的帮助也需要设备和器械。既需要他人的帮助也需要设备和器械。4 4度度完全不能独立，不能参加活动。完全不能独立，不能参加活动。来自日本康复学界，分为来自日本康复学界，分为0-100-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，1010分分表示正常吞咽。表示正常吞咽。吞咽困难评价标准吞咽困难评价标准分数分数评价内容评价内容1 1不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食。不适合任何吞咽训练，仍不能经口进食。2 2仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食。仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食。3 3可进行摄食训练，但仍不能经口进食。可进行摄食训练，但仍不能经口进食。4 4在安慰中可能少量进食，但需静脉营养。在安慰中可能少量进食，但需静脉营养。5 51-21-2种食物经口进食，需部分静脉营养。种食物经口进食，需部分静脉营养。6 63 3种食物可经口进食，需部分静脉营养。种食物可经口进食，需部分静脉营养。7 73 3种食物可经口进食，不需静脉营养。种食物可经口进食，不需静脉营养。8 8除特别难咽的食物外，均可经口进食。除特别难咽的食物外，均可经口进食。9 9可经口进食，但需临床观察指导。可经口进食，但需临床观察指导。1010正常摄食吞咽能力。正常摄食吞咽能力。疗效判定标准：疗效判定标准：1 1、99分：基本痊愈；分：基本痊愈；2 2、提高、提高6-86-8分：明显好转；分：明显好转；3 3、提高、提高3-53-5分：好转；分：好转；4 4、1-21-2分：无效。分：无效。三、心血管系统评估三、心血管系统评估1.1.急性心肌梗塞心脏功能急性心肌梗塞心脏功能KillipKillip分级分级2 2.高血压分类及心血管危险分层标准高血压分类及心血管危险分层标准3.3.中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系急性心肌梗塞心脏功能急性心肌梗塞心脏功能KillipKillip分级分级KillipKillip分级是用于在分级是用于在AMIAMI（急性心梗（急性心梗)所致的心力衰竭的所致的心力衰竭的临床分级。临床分级。级：级：无心力衰竭征象，但无心力衰竭征象，但PCWP(PCWP(肺毛细血管楔嵌压肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率可升高，病死率0-5%0-5%。级：级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%50%，可出现第三，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的血的X X线表现，病死率线表现，病死率10-20%10-20%。级：级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%50%，病死率病死率35-40%35-40%。级：级：出现心源性休克，收缩压小于出现心源性休克，收缩压小于90mmHg90mmHg，尿少于每小时，尿少于每小时 20ml 20ml，皮肤湿，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100100次次/分，病死率分，病死率 85-95%85-95%。高血压分类高血压分类我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（20102010年）年）类别类别收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139和（或）和（或）80-8980-89高血压高血压140140和（或）和（或）90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159和（或）和（或）90-9990-992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179和（或）和（或）100-109100-1093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180和（或）和（或）110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和（或）和（或）9090高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（我国高血压防治指南推荐的高血压病诊断标准（20102010年）年）其他危险因素和其他危险因素和病史病史1 1级（收缩压级（收缩压140-159140-159和和/或或舒张压舒张压90-9990-99）2 2级（收缩压级（收缩压160-179160-179和和/或或舒张压舒张压90-9990-99）3 3级（收缩压级（收缩压180180和和/或舒或舒张压张压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1-21-2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿病或靶器或糖尿病或靶器官损害官损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准l危险因素：危险因素：吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇220mg/dl220mg/dl；糖尿病；男性年龄；糖尿病；男性年龄5555岁，女性岁，女性6565岁；早发心血管疾病家族史岁；早发心血管疾病家族史(发病年龄：女性发病年龄：女性6565岁，男性岁，男性552.0mg/dl)2.0mg/dl)；血管疾病；血管疾病(主动脉夹层、周围动脉疾病主动脉夹层、周围动脉疾病)；高血压视网膜严重；高血压视网膜严重病变病变(出血或渗出，视乳头水肿出血或渗出，视乳头水肿)。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系概念概念l中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）：是指右心房或胸腔内上、下腔静）：是指右心房或胸腔内上、下腔静脉的压力，其变化可反应血容量和右心功能。脉的压力，其变化可反应血容量和右心功能。l正常值：正常值：5-12cmH2O5-12cmH2O、3.7-8.8mmHg3.7-8.8mmHg。lCVPCVP组组成成：右右心心充充盈盈压压、静静脉脉内内壁壁压压（静静脉脉内内血血容容量量）、静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压。静脉外壁压（静脉收缩力和张力）、静脉毛细血管压。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系CVPCVP临床意义临床意义l反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、右反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力、右心功能变化。心功能变化。lCVPCVP5cmH2O5cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足。表示右心充盈不佳或血容量不足。lCVPCVP15cmH2O15cmH2O表示右心功能不良。表示右心功能不良。lCVPCVP与血压同时监测，比较其动态变化，意义更大。与血压同时监测，比较其动态变化，意义更大。中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对心功能不全或血容量相对过多过多给强心药，纠正给强心药，纠正酸中毒舒张血管酸中毒舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液实验补液实验补液实验：取等渗盐水补液实验：取等渗盐水250ml250ml，于，于5-105-10分钟内经静脉滴入，若血压升高而分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVPCVP不不变，提示血容量不足；若血压不变而变，提示血容量不足；若血压不变而CVPCVP升高升高3-5cmH2O3-5cmH2O，则提示心功能不全，则提示心功能不全。四、疼痛评估四、疼痛评估20122012美国美国IPADIPAD指南指南ICUICU内外科患者和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸内外科患者和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛（痰等）时，经常经历疼痛（B B级）级）成人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见（中操作性疼痛甚为常见（B B级）级）四、疼痛评估四、疼痛评估20122012美国美国IPADIPAD指南指南ICUICU病人的各种疼痛是造成其焦虑和躁动的主要原因，若以镇痛为基础有利于病人的各种疼痛是造成其焦虑和躁动的主要原因，若以镇痛为基础有利于合理适度的镇静，从而有效降低合理适度的镇静，从而有效降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵妄的发生率，缩短机械患者焦虑、躁动和谵妄的发生率，缩短机械通气时间，减少通气时间，减少ICUICU住院天数及住院期间的不良感受；降低创伤后应激障碍的发住院天数及住院期间的不良感受；降低创伤后应激障碍的发生率；节省医疗费用。生率；节省医疗费用。优先给予患者充分的镇痛治疗！优先给予患者充分的镇痛治疗！四、疼痛评估四、疼痛评估镇痛现状镇痛现状疼痛仍是疼痛仍是ICUICU患者最常见的不良主诉，并成为患者最常见的不良主诉，并成为ICUICU患者的主要应急因素；患者的主要应急因素；对疼痛控制重视不足，对疼痛控制重视不足，ICUICU内普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过内普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%50%，即使在认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛；，即使在认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛；法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛的比例低于法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛的比例低于25%25%。四、疼痛评估四、疼痛评估四、疼痛评估四、疼痛评估不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍数字疼痛评分尺数字疼痛评分尺(NRS)(NRS)：是一个从是一个从0 01010的点状标尺，的点状标尺，0 0代表不疼，代表不疼，1010代表疼痛难忍，代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛，评分值越高表明疼痛程度越严由患者从上面选一个数字描述疼痛，评分值越高表明疼痛程度越严重。重。0 01010优点：优点：准确简明，耗时短。准确简明，耗时短。缺点：缺点：受文化程度影响大，不能用于没有数字概念的患儿和受文化程度影响大，不能用于没有数字概念的患儿和文化程度低者。文化程度低者。1 13 32 24 45 56 67 78 89 90 0视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAVAS S）：）：是用一条是用一条10cm10cm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。痛强度。1001000 0100100四、疼痛评估四、疼痛评估不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍优优点点：（1 1）简简便便易易行行；（2 2）可可在在一一段段时时间间内内重重复复使使用用，以以连连续续动动态态地地反反映映病病人人疼疼痛痛程程度度的的变变化化；（3 3）是是评评价价病病人人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。急、慢性疼痛的有效和可靠方法。缺点：缺点：受文化程度影响大，不适用于患儿和文化程度低者受文化程度影响大，不适用于患儿和文化程度低者以及上肢活动不利者。以及上肢活动不利者。不痛不痛 微痛微痛 中度中度 严重严重 更严重更严重 剧烈剧烈面部表情疼痛评分法（面部表情疼痛评分法（FPSFPS）：）：是由六种面部表情及是由六种面部表情及010010分构成，程度从不痛到剧烈疼痛。由分构成，程度从不痛到剧烈疼痛。由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。四、疼痛评估四、疼痛评估优点：优点：直观真实，没有文化背景的要求，常用于老人、小直观真实，没有文化背景的要求，常用于老人、小儿及表达困难者。儿及表达困难者。缺点：缺点：需要观察者仔细辨识。需要观察者仔细辨识。5 5点口述分级评分法（点口述分级评分法（VRS-5VRS-5）：）：是加拿大是加拿大McgillMcgill疼痛调查表的一部分，客观存在的每个分级都疼痛调查表的一部分，客观存在的每个分级都有对疼痛程度的描述，也容易被医务人员和病人接受。有对疼痛程度的描述，也容易被医务人员和病人接受。0 0级级无疼痛无疼痛1 1级级轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠2 2级级中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛药3 3级级重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药4 4级级剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠严重，伴有其他症状5 5级级无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位四、疼痛评估四、疼痛评估优点：优点：醒目、便于理解、耗时短。醒目、便于理解、耗时短。缺点：缺点：对文化程度低或不识字的人难于应用。对文化程度低或不识字的人难于应用。四、疼痛评估四、疼痛评估20132013年年美美国国危危重重病病医医学学会会发发布布的的ICUICU中中成成人人病病人人疼疼痛痛、躁躁动动和和谵谵妄妄的的处处理理指指南南中中推推荐荐ICUICU最最可可靠靠的的疼疼痛痛量量表表为为“疼疼痛痛行行为为量量表表”（Behavioral Behavioral Pain Pain Scale Scale BPSBPS）,“,“重重症症监监护护疼疼痛痛观观察察工工具具法法”（Critical-Care Pain Observation Tool CPOTCritical-Care Pain Observation Tool CPOT）。）。重症监护疼痛观察工具法重症监护疼痛观察工具法（CPOTCPOT）每项指标每项指标0-20-2分，分，0 0分为没有疼痛，分为没有疼痛，2 2分为极度疼痛分为极度疼痛CPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛机械通气患者使用的疼痛评估工具。评估工具。五、镇静评估五、镇静评估l定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。五、镇静评估五、镇静评估l定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。五、镇静评估五、镇静评估神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱意外拔管意外拔管氧供氧耗增加氧供氧耗增加心率失常心率失常伤口裂开伤口裂开血压升高、心肌缺血血压升高、心肌缺血高度应激高度应激ICUICU不良经历的后果：引发高度应激不良经历的后果：引发高度应激五、镇静评估五、镇静评估l定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。五、镇静评估五、镇静评估l定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。l一天的工作一天的工作.l要是没有镇静要是没有镇静.20062006年镇痛与镇静治疗指南中明确提出年镇痛与镇静治疗指南中明确提出“镇痛和镇静治疗应为镇痛和镇静治疗应为ICUICU治疗治疗的重要组成部分的重要组成部分”。五、镇静评估五、镇静评估l镇静的意义：镇静的意义：消除或减轻病人的疼痛及肢体不适感；消除或减轻病人的疼痛及肢体不适感；帮助和改善病人睡眠；帮助和改善病人睡眠；减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，以免干减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，以免干扰治疗；扰治疗；降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官降低病人的代谢速率，减少氧耗，减轻各器官的代谢负担。的代谢负担。五、镇静评估五、镇静评估镇静评估方法镇静评估方法镇静评估方法镇静评估方法评分量表评分量表RamsayRamsayRASSRASS评分评分BrusselsBrusselsSASSAS评分评分RamsayRamsay镇静评分：镇静评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为6 6级，分别反级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。五、镇静评估五、镇静评估临床状态临床状态评分评分焦虑，激动或不安焦虑，激动或不安1 1合作，服从及安静合作，服从及安静2 2入睡，仅对命令反应入睡，仅对命令反应3 3入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应入睡，对轻度摇晃或大的声音刺激反应4 4入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应入睡，对伤害性刺激如用力压迫甲床反应5 5入睡，对上述刺激无反应入睡，对上述刺激无反应6 6镇静不足镇静不足镇静恰当镇静恰当镇静过度镇静过度RamsayRamsay镇静评分的临床应用镇静评分的临床应用l定时评估镇静程度有利于调整镇静药定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量，以达到预期目标。物及其剂量，以达到预期目标。l理想的镇静评分系统应使各参数易于理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能知道治疗。判断并能知道治疗。BrusselsBrussels镇静评分：镇静评分：用于用于ICUICU接受机械通气患者的镇静监护。接受机械通气患者的镇静监护。五、镇静评估五、镇静评估状态状态水平水平无法唤醒无法唤醒1 1镇静过度镇静过度对疼痛反应但对声音无反应对疼痛反应但对声音无反应2 2对声音有反应对声音有反应3 3镇静适当镇静适当清醒，安静清醒，安静4 4激动激动5 5镇静不足镇静不足RikerRiker镇静和躁动评分镇静和躁动评分(SAS)(SAS)：根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。根据患者七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分。五、镇静评估五、镇静评估分值分值定义定义描述描述7 7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡令，但又迅即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动运动1 1不能唤醒不能唤醒对恶性刺激对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令令注：注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟。秒钟。镇静恰当镇静恰当镇静不足镇静不足镇静过度镇静过度RichmondRichmond躁动躁动-镇静量表（镇静量表（RASSRASS）：）：五、镇静评估五、镇静评估得分得分术语术语描述描述+4+4 好斗好斗明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险接的危险+3+3 非常躁动不安非常躁动不安拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性拉扯或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2+2躁动不安躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机对抗频繁的无目的动作，与呼吸机对抗+1+1烦躁不安烦躁不安焦虑不安，但动作无攻击性焦虑不安，但动作无攻击性0 0警觉且平静警觉且平静 -1-1 嗜睡嗜睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒,并维持觉并维持觉醒状态（睁眼醒状态（睁眼 /眼睛接触，眼睛接触，10 sec10 sec）-2-2轻度镇静状态轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（10 sec10 sec）-3-3中度镇静状态中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）声音刺激后有动静或睁眼反应（但无眼睛接触）-4-4深度镇静状态深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应反应-5-5不可叫醒状态不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应对声音或身体刺激均无反应声声音音刺刺激激身身体体刺刺激激RASSRASS评估步骤评估步骤RASSRASS评估步骤评估步骤得分得分1 1、观察病人、观察病人a a、病人清醒，烦躁不安，或躁动不安、病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-40-42 2、假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看、假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。着讲话者。a a、病人醒来，保持眼睛和眼睛接触（、病人醒来，保持眼睛和眼睛接触（10S10S）-1-1b b、病人醒来，有眼睛和眼睛接触，但不能维持（、病人醒来，有眼睛和眼睛接触，但不能维持（10S10S）-2-2c c、病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触、病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-3-33 3、如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和、如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩或按摩胸骨进行身体刺激胸骨进行身体刺激a a、病人在身体刺激后出现动静、病人在身体刺激后出现动静-4-4b b、病人对任何刺激都没有反应、病人对任何刺激都没有反应-5-5镇静评估的目标镇静评估的目标患者安静合作患者安静合作无循环系统波动无循环系统波动无躁动发生无躁动发生各项治疗顺利进行各项治疗顺利进行无意外发生无意外发生六、病情危重程度评估六、病情危重程度评估1.APACHE1.APACHE评分评分2.2.临床肺部感染评分临床肺部感染评分3 3.心跳骤停心肺复苏后患者预后评分心跳骤停心肺复苏后患者预后评分 急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）KnausKnaus于于19811981年建立年建立APACHE-APACHE-，19851985年提出年提出APACHEAPACHE-，至至20052005年推出第四代。年推出第四代。APACHE-APACHE-简便可靠，设计合理，预测准确，目前应用普简便可靠，设计合理，预测准确，目前应用普遍。遍。APACHE-APACHE-的临床意义的临床意义l动态评价医疗措施的效果；动态评价医疗措施的效果；l医疗质量和医疗费用控制评价；医疗质量和医疗费用控制评价；l评估病情，有利于制定治疗方案；评估病情，有利于制定治疗方案；l用评分选择手术时机；用评分选择手术时机；l科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性；l预测预后预测预后lLn(1/R-R)=-3.517+(Ln(1/R-R)=-3.517+(APACHE-APACHE-得分得分0.146)+0.146)+病病种风险系数种风险系数+0.603+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者）APACHE-APACHE-的结构和使用方法的结构和使用方法APACHEAPACHE-由由A A、B B、C C三部分组成三部分组成AA：即急性生理学评分：即急性生理学评分(APS(APS），共），共1212项生理参数。项生理参数。BB：即年龄评分。从：即年龄评分。从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个个阶段，分别评为阶段，分别评为0-60-6分。分。CC：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加者加5 5分，择期手术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。分值范围为分值范围为0-710-71分，分值越高，病情越重。分，分值越高，病情越重。APACHEAPACHE-公式中引用了公式中引用了4545种急性疾病的权值。种急性疾病的权值。A Al前前1111项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为程度分别计为1 14 4分，正常为分，正常为0 0分。分。l在评价肺氧合功能时，如吸入氧浓度（在评价肺氧合功能时，如吸入氧浓度（FiOFiO2 2）50%50%，则用动脉氧分压（则用动脉氧分压（PaOPaO2 2）作为评分指标；如）作为评分指标；如FiOFiO2 250%50%，则用肺泡，则用肺泡-动脉氧压差动脉氧压差(A-a)DO(A-a)DO2 2 作为评分指标。作为评分指标。l对血液酸碱度的测定仍以动脉血对血液酸碱度的测定仍以动脉血PHPH值最好，如无血气值最好，如无血气分析则以静脉血分析则以静脉血HCOHCO3 3代替。代替。A Al如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（CrCr）计分加）计分加倍。倍。l第第1212项为项为GCSGCS，因，因GCSGCS评分越高，表示病情越轻，正常评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为（满分）为1515分。分。l而而APACHEAPACHE-评分越高，表示病情越重，故以评分越高，表示病情越重，故以1515减去减去GCSGCS实际评分后再计入实际评分后再计入APSAPS，以符合而，以符合而APACHEAPACHE-评分越评分越高病情越重的原则。高病情越重的原则。注意：注意：1212项参数必须全部获得，否则会产生误差！项参数必须全部获得，否则会产生误差！APACHE-APACHE-参数取得时间问题参数取得时间问题l如果如果APACHEAPACHE-能在急诊室或刚入抢救室或能在急诊室或刚入抢救室或ICUICU时进行评