潮安县新型农村合作医疗标准章程.docx

潮安县新型农村合作医疗章程

第一条 为提升农民健康水平，减轻农民群众因大病住院医疗费用负担，预防因病致贫，我县建立新型农村合作医疗保障制度，在各级政府财政支持下，由我县自愿参与农村合作医疗农民共同筹集合作医疗保障金，以互助共济方法共同负担疾病风险。依据上级相关政策和要求，制订本章程。
第二条 农村合作医疗坚持政府组织、引导、支持，农民自愿参与、互助共济、社会统筹、分级管理、民主监督标准。全县农村合作医疗实施县办县统筹。各级政府、集体、社会力量扶持和农民交纳合作医疗保障金实施全县统筹，用于参与人因病住院赔偿、特殊病种门诊补助和家庭人口交费限额内一般门诊费用赔偿。
第三条 凡含有本县农业户口农村居民，未参与其它医疗保障制度，均能够本户家庭全体组员为单位参与农村合作医疗。和儿女分居生活老人参与合作医疗，标准上其儿女应有一户和其一起参与。
参与人享受本章程要求权利，并应自觉遵守本章程要求义务，按时交纳农村合作医疗保障金。
第四条 农村合作医疗基金由各级财政扶持资金、社会捐助和农民交纳合作医疗保障金组成。按每人年100元标准筹集，其中中央补助4元、省补助6l元，市、县、镇争取补足25元，参与合作医疗农户每人交纳10元。集体经济组织能够量力扶持农民参与合作医疗，激励社会团体和个人资助新型农村合作医疗基金，提升农村合作医疗保障水平和保障能力。
第五条 参与新型农村合作医疗人员享受以下权益：
（一）在本县内镇级定点医疗机构住院，可报销范围内医药费用报销起付线100元(起付线以上才能报销外，计算报销金额时要把医药费用减去起付线以后再按要求计算,下同)，报销百分比60%。镇级定点医疗机构包含县内各镇（场）定点医疗机构。
（二）在本县内县级定点医疗机构住院，可报销范围内医药费用报销起付线100元，报销百分比60%。县级定点医疗机构包含：潮安县人民医院、潮安县妇幼保健院、潮安县慢性病防治站。
（三）在本市市级定点医疗机构和本市以内本县以外县（区）级公立定点医疗机构住院，可报销范围内医药费用报销起付线500元，报销百分比35%。本市市级定点医疗机构包含：潮州市中心医院、潮州医院、潮州市中医医院、潮州市妇幼保健院、红山医院、潮州市慢性病防治站、潮州市医药研究所、解放军188医院、潮州东方女子医院。本市以内本县以外县（区）级公立定点医疗机构包含：饶平县、湘桥区、枫溪区县（区）级公立定点医疗机构。
（四）在广东省省级定点医疗机构住院、广东省内市级定点医疗机构住院和因事外出或外出打工发生急诊参合患者在就近公立医疗机构住院，可报销范围内医药费用报销起付线700元，报销百分比30％。广东省卫生厅同意省级定点医疗机构共28家，省内市级定点医疗机构由各市卫生局同意确定。
（五）在市级定点医院医治无效，介绍到上级医院住院，可报销范围医药费用报销起付线700元，报销百分比30%。
（六）正常住院分娩（符累计划生育政策）每例补助100元，剖宫产（符累计划生育政策）每例补助500元，不再按住院百分比报销。
（七）无偿献血者（凭献血证）在市内定点医疗机构住院，当年度住院报销百分比提升5%，最高不超出1000元。
（八）特殊病种门诊报销，其范围是：患恶性肿瘤化疗、放疗，肾功效衰竭透析诊疗，器官移植术后抗免疫诊疗，瘫痪诊疗，精神病诊疗，肺结核病诊疗。以上特殊病种门诊诊疗参考住院报销标准和报销手续办理报销（特殊病种门诊报销不减起付线），每人每十二个月累计门诊报销不超出3000元。肺结核病必需由县级以上结核病防治机构出具疾病证实书，其它门诊特殊病种必需由县级以上医院出具特殊病种疾病证实书。
以上（一）至（八）项每人每十二个月累计报销额为30000元。
（九）参合人员持《农村合作医疗证》在县内及本市市级定点医疗机构门诊就诊，可免收1元挂号费。
（十）凡持有《独生儿女父母光荣证》或《农村纯二女户光荣证》，其夫妻及十八周岁以下儿女患病住院，可减免其30%住院床位费，同时,因家庭困难，住院医疗费用难以自负，可申请县新农合救助基金给其10%住院医疗费用补助，最高元。
（十一）各级医疗卫生单位组织卫生下乡活动，优先服务参与农村合作医疗农民，检验项目按成本优惠收费。
（十二）家庭一般门诊费用限额赔偿。参与农村合作医疗农户，以户为单位，按每人10元标准计算家庭一般门诊赔偿资金，用于该户家庭组员到户口所在镇卫生院门诊或体检费用赔偿。家庭一般门诊费用限额赔偿具体措施按县农村合作医疗领导小组制订《潮安县农村合作医疗家庭一般门诊赔偿措施（试行）》实施。
第六条 新型农村合作医疗不予报销补助范围：自行投医、自购药品或购置滋补品；因工伤、酗酒、自杀、自残、斗殴、吸毒、交通事故等行为所产生医药费用；依法应由责任人负担责任医疗事故等所产生医药费用；计划生育四术等医疗费用；施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功效需要矫正诊疗、近视眼矫形术、气功疗法等辅助性诊疗项目费用；预防保健康复、疗养等费用；救护车费、陪人费、输血费、生活用电费、空调费、超出一般病床基础标准费用(基础床位收费标准：每人天天32元，低于32元按实报销)、特需服务费、特殊材料费、自费药品和公费医疗要求不予报销项目；门诊费用（特殊病种,住院前当日检验、住院期间转上级医院检验和家庭一般门诊费用限额赔偿除外）;因违反计划生育要求、违法乱纪等原因住院医药费用；门诊输液、观察、挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所发生医疗费用；潮州市辖区内非本《章程》要求定点医疗机构医药费用（包含急诊）；省内其它地域非本《章程》要求定点医疗机构医药费用（急诊有提供病历除外）、省外非公立医疗机构医药费用等。
第七条 参与农村合作医疗人员凡在当地或外地定点医疗机构住院，要在入院后48小时内向户口所在地村委会或镇农村合作医疗办公室汇报，对需要核实，镇农村合作医疗办公室接报后，应立即给予核实。没有按要求汇报，不予报销。
农村合作医疗费用报销赔偿方法：
（一）推行即时赔偿工作，在条件成熟前提下，全县推行县内定点医疗机构即时赔偿工作，参合人员在本县内定点医疗机构住院，出院即可领取赔偿款，具体工作方案由县农村合作医疗领导小组制订实施。
（二）未实施即时赔偿工作和参合人员在本市或异地定点医院住院，当事人在办理出院手续后1个月内，依据下列程序办理农村合作医疗赔偿报销手续，实施事后赔偿。
1、填写报销呈批表。当事人须向所在村委会领取《农村合作医疗费用报销呈批表》，按要求内容填写。
2、提供凭证。报销凭证包含以下资料：
（1）住院证实。
（2）住院收费收据（公立医院提供省财政厅统一印制收费收据、其它定点医院提供税务部门统一印制收费发票）；当事人或其亲属必需在收据后面署名。
（3）住院费用清单（镇卫生院可不提供）。
（4）个人资料：合作医疗证原件和复印件，身份证（户口簿）或参与合作医疗收费收据原件，经查对后，留存合作医疗证复印件。
（5）急诊需提供医院急诊证实、因事外出或外出打工需提供外出相关证实。
（6）由市级医院介绍到上级医院住院，必需提供市级医院介绍信。
（7）正常住院分娩和剖宫产需提供计划生育证实。
（8）其它。
3、村委会证实。村委会依据当事人参与合作医疗、住院汇报时间和住院情况，在《农村合作医疗费用报销呈批表》中作出证实，并由审核人署名，加盖公章。
4、呈送。经村委会证实后，由当事人或其委托人将相关资料报镇（场）农村合作医疗办公室审核。
5、审核。镇（场）农村合作医疗办公室主任对报销凭证和相关资料进行审核（属外伤，必需报县农村合作医疗办公室审核），对符合赔偿要求，按本章程要求标正确定赔偿金额，由镇（场）分管农村合作医疗工作领导复核，报镇（场）农村合作医疗领导小组组长审批同意后，镇（场）农村合作医疗办公室在《呈批表》加盖公章。
6、支付。经镇（场）审批同意，镇（场）财政所向当事人签发取款支票，当事人或其委托人在报销表上签收。
由当事人委托办理报销手续应有当事人署名委托书，并应将有当事人收款后签收统计回执，交镇（场）农村合作医疗办公室，以备查对。县农村合作医疗办公室定时对各镇（场）报销情况进行核查。每个月报销日期由各镇（场）确定。
（三）住院程序：
1、实施转诊汇报制度。因病情需要，转诊市外公立医疗机构住院，必需在48小时内汇报镇（场）农村合作医疗办公室，没有按要求汇报，不予报销。
2、因事外出或外出打工，发生急诊参合患者可在就近公立医疗机构就医，在病情好转并许可情况下，要转回到患者所在地定点医疗机构诊疗。当事人办理市外医院赔偿报销手续必需持因事外出或外出打工相关证实，包含急诊证实、村委会证实、外出打工还应提供用工单位证实。不能按要求提供报销材料者，合作医疗办公室不受理其报销申请。
第八条 县、镇（场）应建立健全农村合作医疗工作领导机构和监督机构，并开展常常性管理和监督工作。县、镇（场）合作医疗工作经费由同级政府安排，不得从合作医疗基金中提取。
第九条 每十二个月10月至11月为第二年新型农村合作医疗集中宣传发动和向农户收款阶段；12月为资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。由各镇（场）负责宣传发动工作，各村委会负责按筹资标准向参合农户收取合作医疗保障金，并登记造册。各镇（场）收缴农户资金应于每十二个月12月10日前全部划入县农村合作医疗基金收入专户。各镇（场）实际参合人数，以参合人员名册、12月31日前划入基金专户资金和电脑录入名单为准。镇（场）财政配套资金应于当年4月底前直接划入县农村合作医疗基金财政专户。镇财政所要设置新型农村合作医疗支出专户。基金支出，经办机构应依据财政部门核批基金年度预算，采取 “预拨款、后清算”或直接结算措施。镇（场）农村合作医疗办公室每十二个月2至12月在当月5日前将上月实际支出数报县农村合作医疗办公室，县农村合作医疗办公室汇总后报县财政局审核，县财政局审核后在当月10日前将资金直接拨到各镇财政支出户。具体资金管理根据《广东省新型农村合作医疗基金财务制度实施措施》（粤财社[]106号）实施。
每十二个月1月1日起至12月31日止为本年度农村合作医疗报销使用期。没有按时交纳合作医疗保障金农户，只能在下一个年度参与。参合农户在参合年度不能退保，因故中途退保，已缴纳参保金不予退回。
第十条 新型农村合作医疗应从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额10%，关键用于填补基金非正常超支造成基金临时周转困难等。风险基金由县统一管理。
第十一条 在合作医疗统筹基金外，县单独设置农村合作医疗保障救助基金，该基金由上级财政和本县财政拨款筹集，并接收社会捐赠。
第十二条 自愿参与农村合作医疗农村贫困人口，确无能力缴费，可向所在镇（场）或村委会提出扶持参与合作医疗申请。住院医疗费用超出5000元（指农村合作医疗基金报销范围总费用）特困人口（民政部门确定对象）和确因病致贫、因病返贫参合对象，能够申请农村合作医疗救助基金，具体按《潮安县农村合作医疗救助基金管理措施》实施。
第十三条 农户交纳合作医疗保障金和各级政府支持、集体扶持和社会捐助合作医疗资金，统一纳入县农村合作医疗基金财政专户管理。农村合作医疗基金实施收支分离、管用分开、封闭运行，县、镇（场）农村合作医疗办公室和任何部门不得从基金帐户直接提取现金。镇财政所新型农村合作医疗支出专户要独立建帐，设置专门会计、出纳人员，并负责做好会计报表工作，镇农村合作医疗办公室负责做好统计报表工作，财务管理根据《《广东省新型农村合作医疗基金财务制度实施措施》（粤财社[]106号）、《新型农村合作医疗基金会计制度》（粤财会[]20号）等要求实施。各镇（场）每个月收支和报销情况，应于次月5日前上报县农村合作医疗办公室,县农村合作医疗办公室汇总各镇（场）每个月收支情况，并编制报表送县财政部门。每三个月公布一次。县农村合作医疗工作开展情况和资金收支情况，每十二个月应向县人大常委会汇报。县农村合作医疗监督委员会和县财政、审计等部门要定时或不定时地检验、监督农村合作医疗资金使用情况；镇（场）农村合作医疗监督小组定时或不定时检验、监督本镇（场）农村合作医疗工作。参与人如对资金使用情况有疑问，可随时向镇（场）农村合作医疗办公室查询并提出意见，如认为问题没有处理，可向上级主管部门投诉。
第十四条 由县卫生局确定我县新型农村合作医疗定点医疗机构，并和其签署协议，明确定点医疗机构责任和义务。我县定点医疗机构对住院参合农民，要做好身份确定，并根据《广东省基础医疗保险药品目录》要求用药目录和《广东省城镇职员医疗报销诊疗项目管理暂行措施》要求诊疗范围，对病人进行诊疗。全部县内定点医疗机构要设置专门窗口并实施电脑收费，指定专员负责家庭一般门诊赔偿和住院即时赔偿工作。对违反协议、违反农村合作医疗政策和医疗机构管理要求定点医疗机构，要依法追究其相关责任。
第十五条 县、镇（场）、村三级全部要建立和健全农村合作医疗信息公开制度。农村合作医疗信息公开内容包含文字信息和数据信息。文字信息包含应向社会公布政策要求、发展概况、工作动态、数据分析等；数据信息包含农村合作医疗基础情况统计、基金收支情况、合作医疗赔偿救助情况等（赔偿、救助情况要列出具体名单）。利用互联网公布，数据信息应每个月公布一次（部分信息可每季一次）。用书面形式公布，数据信息每三个月最少公布一次，有条件可每个月立即公布。公布文字信息应在生成后30天内公布。
第十六条 突发性疾病流行和自然灾难等原因造成大范围急、危、重病人抢救医疗费用报销，由县政府综合协调处理。
第十七条 各镇（场）要严格根据本章程要求报销范围、报销标准认真把关审批。参与人虚报、冒领或骗取合作医疗资金补助，一经查获，由镇（场）农村合作医疗办公室向当事人索回损失，并取消其当年报销合作医疗资格；情节严重，按相关法律、法规处理。管理部门和经办机构滥用职权、循私舞弊、玩忽职守，致使合作医疗资金流失，或挤占、挪用、贪污合作医疗资金，除追回流失合作医疗资金外，依法追究责任人责任，组成犯罪，移交司法机关追究刑事责任。
第十八条 参与农村合作医疗农民，凭《农村合作医疗证》就诊。《农村合作医疗证》不得涂改、转借她人使用，不然作废，并追究当事人责任；如有遗失，需经村委会出具证实，到镇（场）农村合作医疗办公室申请补发。
第十九条 农村合作医疗是在政府资助下，农户之间相互帮助非营利性公共事业，广大农户应发扬人人为我、我为人人传统美德，积 极参与合作医疗，按时交纳合作医疗保障金。各镇（场）政府和村民委员会有责任广泛组织、宣传、发动农户参与合作医疗。
第二十条 农村合作医疗资金要坚持以收定支，量入为出，逐步调整，保障适度标准，每十二个月略有节余，确保参与人平等权利。任何单位和个人全部不得动用基金结余进行任何形式直接或间接投资。依据我县经济发展情况和农民健康保障需要，可逐步提升合作医疗筹资水平。
第二十一条 各镇（场）必需实施农村合作医疗电脑信息化管理，将参与农村合作医疗人员基础信息资料、资金收支情况、报销情况等相关资料，经过农村合作医疗信息管理系统完成。各镇（场）农村合作医疗办公室必需立即完成相关资料搜集、录入，并每个月按要求上报县农村合作医疗办公室。
第二十二条 农村合作医疗工作实施目标责任制管理，并列入基层领导班子年度考评内容。
第二十三条 本章程未尽事宜，由县农村合作医疗领导小组负责制订补充意见。
第二十四条 本章程自1月1日起施行，由县农村合作医疗领导小组负责解释。原《潮安县新型农村合作医疗章程》（安府〔〕12号）同时废止。