科室医院感染新规制度.doc
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1、依照我院医院感染管理规定,结合神经内科详细状况,特制定如下医院感染管理制度,便于提示有关问题。“医院感染”管理方案一、“医院感染”管理小构成员组长:成员:感染管理员:二、“医院感染”管理小组活动内容规定1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动状况 ;2.每月对科室医院感染状况进行自查、分析、整治,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录;3.进行医院感染规范等有关知识学习、培训等。4.对科室抗生素用药状况、医院感染、多重耐药菌处置等状况严格监控。三 、神经内科感染管理小组职责:1.负责本科室医院感染管理各项工作,依照本科室医院感染特点,制定管理制度,并组织实行。2.培训科室医务
2、人员掌握与神经内科有关医院感染防止与控制方面知识,贯彻医院感染管理规章制度、工作规范和规定。3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采用有效办法,减少本科室医院感染发病率,发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。4.监督科室每一例“医院感染”发生后HIS系统报告卡及时填写,若为紧急状况应电话报告医院感染管理科或者总值班。5、监督检查本科室抗感染药物使用状况 ;6、举办每月一次医院感染知识培训 ;7、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度 ;8、做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者卫生学管理。四、奖惩办法:1、对所有感染病例规定及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报病
3、例,将纳入绩效考核 ;2、对已经上报医院感染管理科病例,规定及时在科室内登记,没有及时登记状况,经记录后纳入绩效考核 ;3、对其她有关医院感染监测指标进行评估,做得局限性之处亦纳入绩效考核。医院感染关于制度医院感染病例报告、应急管理制度一、医院感染上报内容涉及:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染(SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 医院感染病例报告卡,上报医院感染管理科。三
4、、发生如下情形时,科室或病区负责人必要在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内浮现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径感染病例。四、发生如下情形时,主管医师及时报告科主任、医院感染管理科和医教部。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。五、发生如下情形时,主管医师应及时报告科主任、医院感染管理科和医教部(1)10例以上医院感染暴发事件;(2)发生特殊病原体或者新发病原体医院感染;(3)也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染。六、患者在输液中浮现热原反映、感染或其她异常状况时,负责医师应
5、及时报告科主任、医院感染管理科和医教部,同步应留取输注浮现反映液体及未启用翰液管(同批号)送检查科进行热原检测,必要时进行细菌培养。七、确诊为传染病医院感染病例,还应按照有关规定内容、规定期限与程序,进行报告和解决。八、明确诊断为医院感染病例,必要填写在病历首页中。医院感染暴发报告及处置工作预案:为及时有效解决医院感染暴发事件,结合我我科状况,规定如下:坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院有关工作组领导下,我科所有工作人员均无条件服从指挥,听从相应工作安排。 三、报告管理及应急启动程序:1、经治医生、感染管理专职人员、微生物室检查人员在发现如下情形时应立即向本科室负责人报告,科室负责人向医
6、院感染管理科、医教部报告。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。2、发生如下情形时,按经治医师及时上报科主任、医院感染管理科和医教部。(1)10例以上医院感染暴发;(2)发生特殊病原体或者新发病原体医院感染;(3)也许导致重大公共影响或者严重后果医院感染。.四 、应急处置及职责:发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采用有效解决办法,控制感染源,切断传播途径,积极实行医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后,全科工作人员均应积极配合做好以上工作,服从医院安排。 经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接负责人,负责进行基本临床处置,及时向科主任、应急工作组报告状
7、况等。(提示一下,医院感染暴发:指在医疗机构或其科室患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例现象。)医院感染管理监测制度一、神经内科基本监测1、经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例总结分析。2、每月对医院感染病例总结分析后,对做不规范状况进行绩效考核,同步向科主任报告。3、每月开展医院感染漏报调查,漏报率10%。二、目的性监测多重耐药菌监测经治医师应依照微生物检查成果及时诊断并报告多重耐药菌,其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南” 。神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置状况,并纳入绩效考核。三.医院感染暴发监测在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例
8、,或浮现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)医院感染病例时,及时报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。四、医院感染监测评价指标由专人负责每月记录医院感染发生率等指标,按医院感染管理科制定指标(详细数值由医院感染管理科制定)进行科内考核。五、消毒灭菌效果和环境监测 由护士长制定有关规范,医护配合执行,由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。无菌技术和清洁消毒一、无菌技术概念1、无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染操作技术。2、无菌物品或无菌区域是指通过灭菌解决后未被污染物品或区域。3、无菌技术是防
9、止感染发生一项重要办法。人体内肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌部位,而 机体内皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌部位。无论在有菌或无菌部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。二、无菌技术操作原则1、环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 减少室内空气中尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊断高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。2、工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。3、物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必要
10、放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、负责人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。4、取无菌物:工作人员面向无菌区域,用 无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上。凡未经消毒手和物品,不可触及或跨越无菌区。无菌物品一经取出,虽然未使用,也不可放回无菌容器内。5、保持无菌:进行无菌操作时不可面向无菌区发言、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不 可使用。6、一物一人:一套无菌物品,仅供一位病人使用,防 止交叉感染。消毒灭菌制度一、凡进人人体组织或无菌器官医疗用品必要灭菌;接触皮肤,黏膜医疗用品必要消毒。二、依照物品性能选用物理或
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