T∕BIA 9-2022 骨科疾病诊疗数据集-髋部骨折.pdf

ICS 11.020 CCS C07 团体标准 T/BIA 92022 骨科疾病诊疗数据集-髋部骨折 Orthopaedic Disease Diagnosis and Treatment Dataset-Hip Fracture （报批稿）2022-12-30 发布 2022-12-30 实施 北京信息化协会 发 布 T/BIA 92022 I 目次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和缩略语.2 术语和定义.2 缩略语.2 4 数据元标识符编码规则.2 5 疾病概述.3 6 数据元属性.3 数据元构成.3 数据元规范.5 6.2.1 人口学信息子集.5 6.2.2 转运信息子集.7 6.2.3 就诊记录子集.9 6.2.4 病史子集.11 6.2.5 体格检查子集.18 6.2.6 专科检查子集.20 6.2.7 诊断子集.42 6.2.8 检验子集.32 6.2.9 检查子集.59 6.2.10 手术治疗子集.64 6.2.11 术后恢复与内科治疗子集.71 6.2.12 随访子集.90 6.2.13 不良事件子集.95 6.2.14 康复治疗子集.100 7 数据元值域.104 8 数据元索引.104 附录A （资料性）评分表.1 参考文献.3 T/BIA 92022 II 前言 本标准按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本标准由北京信息化协会提出。本标准由北京信息化协会归口。本标准负责起草单位：国家骨科与运动康复临床医学研究中心、中国人民解放军总医院、国家人口健康科学数据中心、中国医学科学院、中国标准化研究院、北京航空航天大学、常州海湖拓研科技有限公司、北京积水潭医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、上海市第九人民医院、天津市天津医院、河北医科大学第三医院、锦州医科大学附属第一医院、中国人民解放军联勤保障部队第九二一医院、陆军军医大学西南医院、南方医科大学南方医院、福州市第二医院、新疆医科大学第一附属医院、北京医鸣技术有限公司、常州百隆微创医疗器械科技有限公司、华北医疗健康集团峰峰总医院、北京纳通医疗科技控股有限公司、河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）、北京朝阳医院、北京大学第三医院、新疆四七四医院、厦门弘爱医院、中国人民解放军陆军特色医学中心、中国人民解放军总医院海南医院、沈阳市第一人民医院、黑龙江黑河市第一人民医院、安徽省阜阳市人民医院、安徽省阜南县人民医院、青岛大学附属青岛市第三人民医院、泰州泰格捷通医药科技有限公司。本标准主要起草人：唐佩福、张巍、李建涛、张浩、张里程、周伟、刘婉姮、帅万钧、李明、赵燕鹏、徐成峰、杨千粟、任晓萌、罗葳、李猛、杜隆博、曾初阳、马睿、公茂琪、姚琦、纪方、董强、陈伟、梅晰凡、徐高兵、程鹏、胡岩君、陈顺有、谢增如、刘丰、张冀聪、顾玮贞、刘明丽、李晨、李连亭、张晓宇、张月、杨辉、林寿涵、李记天、马献忠、刘玉增、郭瑛、赵旻暐、刘华、董晖、李磊、杨第、李志锐、杨明、张玉强、王少伟、王萍、张梦虎、王斌、程磊、杨瑞祥、张冀聪、王道峰、吴玙歆、刘影、师雨、马敏、许敏、周佳佳、占小平、张晨、孟哲、郭馨濛。T/BIA 92022 III 引言 骨科疾病诊疗数据集-髋部骨折是我国骨科相关疾病档案基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为髋部骨折患者管理信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据元集标准，以规范髋部骨折患者管理基本记录内容，实现管理信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证髋部骨折患者管理信息的有效交换、统计和共享，使用者无需采取本标准中全部字段内容，但相应的数据元使用应符合本标准规范要求。使用者无需采取本标准中全部字段内容，但相应的数据元使用应符合本标准规范要求。本标准以髋部骨折病例信息和病例随访情况中各记录项为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。包含14个模块，310个数据元。T/BIA 92022 1 骨科疾病诊疗数据集-髋部骨折 1 范围 本标准对髋部骨折治疗的医学行为规定了基本数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于髋部骨折诊疗过程中产生的相关技术创新、流程优化、效果评价、数据库构建、数据共享、新产品及新器械研发等。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 143962016 疾病分类与代码 WS 2182002 卫生机构（组织）与分类代码 WS/T 3032009 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 3052009 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 3062009 卫生信息数据集分类与编码规则 WS 4452014 电子病历基本数据集 WS 445.22014 电子病历基本数据集 第2部分:门（急）诊病历 WS 445.42014 电子病历基本数据集 第4部分:检查检验记录 WS 445.52014 电子病历基本数据集 第5部分:一般治疗处置记录 WS 445.82014 电子病历基本数据集 第8部分:护理评估与计划 WS 445.102014 电子病历基本数据集 第10部分:住院病案首页 WS 445.122014 电子病历基本数据集 第12部分:入院记录 WS 445.152014 电子病历基本数据集 第15部分:出院小结 WS 3632011 卫生信息数据元目录 WS 363.32011 卫生信息数据元目录 第3部分:人口学及社会经济学特征 WS 363.52011 卫生信息数据元目录 第5部分:健康危险因素 WS 363.72011 卫生信息数据元目录 第7部分:体格检查 WS 363.82011 卫生信息数据元目录 第8部分:临床辅助与检查 WS 363.92011 卫生信息数据元目录 第9部分:实验室检查 T/BIA 92022 2 WS 363.122011 卫生信息数据元目录 第12部分:计划与干预 WS 363.132011 卫生信息数据元目录 第13部分:卫生费用 WS 3722012 疾病管理基本数据集 WS 372.32012 疾病管理基本数据集 第3部分:重性精神疾病患者管理 WS 3732012 医疗服务基本数据集 WS 373.22012 医疗服务基本数据集 第2部分:住院摘要 WS 3712012 基本信息数据集 个人信息 DB11/T 12382015 北京市地方标准-健康体检体征数据元规范 3 术语和缩略语 术语和定义 GB/T 14396-2016、WS 2182002、WS/T 303-2009、WS/T 305-2009、WS/T 306-2009、WS 3632011、WS 3712012、WS 3722012、DB11/T 1238201、WS 4452014与WS 539-2017中界定的术语和定义适用于本文件。缩略语 数据元名称数据元名称 中文名称中文名称 英文名称英文名称 ASA 美国麻醉师协会 American Society of Anesthesiologists CAM 谵妄-精神混乱评估量表 Confusion Assessment Method Scale FES 跌倒功效量表 Fall Efficacy Scale FRAX 骨折风险评估工具 Fracture Risk Assessment Tool ICD-9-CM-3 国际疾病分类第9版临床修订本第3卷 International Classification of Diseases Clinical Modification of 9th Revision Operations and Procedures,ICD-9-CM-3 MET-REPAIR 患者日常身体活动能力-代谢当量评估问卷表 Metabolic Equivalent-Revaluation for Perioperative Cardiac Risk MNA 微型营养评估量表 Mini-Nutritional Assessment NYHA 骨折风险评估工具 Fracture Risk Assessment Tool RAPT 血栓形成危险度评分 Risk Assessment Profile for Thromboembolism VAS 疼痛视觉模拟评分法 Visual Analogue Scale 4 数据元标识符编码规则 a)规范性引用文件中的数据元标识符编码规则适用于本文件对应数据元。b)非引用类数据元标识符采用长度为 12 位的字母数字混合码，含 2 位“.”。按数据集首字母缩写、模块代码、类别代码、顺序号从左至右顺序排列。结构见图 1。T/BIA 92022 3 图1 数据元标识符编码规则 图 1 中:数据集首字母缩写:用 3 位大写英文字母表示。模块代码:用 2 位数字表示，数字大小无含义，从 01 开始顺序编码。类别代码:用 2 位数字表示，数字大小无含义，在模块内进行排序，从 01 开始顺序编码。模块代码与类别代码之间加“.”区分。顺序号:用 3 位数字表示，数字大小无含义，在类别内进行排序，从 001 开始顺序编码。类别代码与顺序号之间加“.”区分。5 疾病概述 髋部骨折是指髋关节的股骨近端骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折。髋部骨折高发于老年人,被称作是老年人的最后一次骨折。手术失败率达35%。手术一旦失败，卧床致死，一年内的死亡率高达30%以上。6 数据元属性 数据元构成 髋部骨折数据集需要的基础信息包括数据元、编码规则及数据元多个维度的信息，按照穷举法时间序列排序，14 个模块包括:人口学信息、转运信息、就诊记录、病史、体格检查、专科检查、诊断、检验、检查、手术治疗、术后恢复与内科治疗、随访、不良事件和康复治疗。其中，人口学信息模块描述了患者的基本信息；转运信息模块描述了患者转诊等相关信息；就诊记录模块描述了患者的诊疗信息和卫生费用情况；病史、体格检查、专科检查、诊断、检验、检查和手术治疗七个模块详细记录了患者的诊疗过程；术后恢复与内科治疗、随访、不良事件和康复治疗四个模块包含了髋部骨折疾病特有的评估指标以及恢复治疗记录。具体框架见图 2。T/BIA 92022 4 图2 髋部骨折数据集的基础信息 T/BIA 92022 5 数据元规范 6.2.1 人口学信息子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.01.004.00 人口学信息 工作单位名称 Name of work unit 患者在就诊前的工作单位名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE02.01.005.01 人口学信息 出生日期 Date of birth 个体出生当日的公元纪年日期 D8 D 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.009.01 人口学信息 现住址-省(自治区、直辖市)Current address-Province 患者来院前常住地址的省、自治区或直辖市名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE02.01.009.02 人口学信息 现住址-市(地区、州)Current address-City 患者来院前常住地址的市、地区或州的名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE02.01.009.03 人口学信息 现住址-县(区)Current address-County 患者来院前常住地址的县（区）的名称 AN.70 S1 1 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE02.01.010.00 人口学信息 电话号码 Telephone number 患者本人的联系电话号码，包括国际、国内区号和分机号 AN.20 S1 N 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE02.01.010.00 人口学信息 联系人电话号码 Contact phone Number 联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号 AN.20 S1 N 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 T/BIA 92022 6 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.01.015.00 人口学信息 国籍 Nationality 个体所属国籍在特定编码体系中的代码 AN3 GB/T 2659 S3 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.018.00 人口学信息 婚姻状况代码 Marital status code 个体当前婚姻状况代码 N2 GB/T 2261.2 S3 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.025.00 人口学信息 民族 Ethnicity 个体所属民族类别在特定编码体系中的代码 N2 GB/T 3304 S3 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.030.00 人口学信息 身份证件号码 Patient ID number 个体的身份证件上的唯一法定标识符 AN.18 S1 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.039.00 人口学信息 联系人姓名 Contact name 联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 A.50 S1 N 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE02.01.039.00 人口学信息 姓名 Name 个体在公安管理部门正式登记注册的姓氏和名称 A.50 S1 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.040.00 人口学信息 性别代码 Sex code 个体生理性别在特定编码体系中的代码 N1 GB/T 2261.1 S3 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 DE02.01.052.00 人口学信息 职业类别代码 Occupational category code 个体从事职业所属类别在特定编码体系中的代码 AN.3 GB/T 6565 S3 1 卫生信息数据元目录 第 3 部分:人口学及社会经济学特征 T/BIA 92022 7 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.10.024.00 人口学信息 联系人与患者的关系代码 Relationship code 联系人与患者之间的关系类别代码 N1 GB/T 4761-2008 S3 1 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE04.50.001.00 人口学信息 ABO 血型代码 ABO blood type code 在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能明确的患者 ABO 血型类别在特定编码体系中的代码 N1 CV04.50.005 S3 1 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 DE04.50.010.00 人口学信息 Rh 血型代码 Rh blood type code 在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能明确的患者 Rh 血型类别代码 N1 CV04.50.020 S3 1 电子病历基本数据集 第 10 部分:住院病案首页 6.2.2 转运信息子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE06.00.174.00 转运信息 转诊标志 Referral sign 标识就诊者是否转诊 T/F L N 卫生信息数据元目录第12 部分:计划与干预 DE06.00.176.00 转运信息 转诊(院)日期 Referral(hospital)date 患者转诊（院）当日的公元纪年日期的完整描述 D8 D N 电子病历基本数据集第16 部分:转诊（院）记录 DE06.00.177.00 转运信息 转诊原因 Referral reason 对患者转诊原因的简要描述 AN.100 S1 N 电子病历基本数据集第16 部分:转诊（院）记录 T/BIA 92022 8 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE06.00.308.00 转运信息 主要治疗措施 Main treatment measures 出现症状采取的主要措施，包含中医及民族医相关治疗措施 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集第16 部分:转诊（院）记录 6.2.3 就诊记录子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE01.00.004.00 诊疗信息 病案号 Case number 本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第10 部分:住院病案首页 DE01.00.010.00 诊疗信息 门(急)诊号 Outpatient/Emergency number 按照某一特定编码规则赋予门（急）诊就诊对象的顺序号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第1 部分:病例概要 DE01.00.014.00 诊疗信息 住院号 Admission number 按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 AN.18 S1 N 电子病历基本数据集第10 部分:住院病案首页 DE02.01.039.00 诊疗信息 接诊医生签名 Doctors signature 负责患者入院接诊的医师签署的在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第12 部分:入院记录 T/BIA 92022 9 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.10.090.00 诊疗信息 住院次数 Admission number 即“第 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数 N.2 N N 电子病历基本数据集第10 部分:住院病案首页 DE04.01.018.00 诊疗信息 发病日期时间 Date of onset time 疾病发病症状的首次出现当日的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 医疗服务基本数据集第2 部分:住院摘要 DE06.00.017.00 诊疗信息 出院日期时间 Discharge date and Time 患者实际办理出院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第10 部分:住院病案首页 DE06.00.062.00 诊疗信息 就诊日期时间 Date and time of visit 患者在门（急）诊就诊结束时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第2 部分:门（急）诊病历 DE06.00.092.00 诊疗信息 入院日期时间 Admission date and time 患者实际办理入院手续时的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第10 部分:住院病案首页 DE06.00.181.00 诊疗信息 急诊抢救记录 Emergency rescue records 对急诊抢救过程的描述 AN.2000 S1 N 电子病历基本数据集第2 部分:门（急）诊病历 DE06.00.218.00 诊疗信息 抢救结束日期时间 End date and time of rescue 实施抢救的结束时间的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第2 部分:门（急）诊病历 DE06.00.221.00 诊疗信息 抢救开始日期时间 Start date and time of rescue 实施抢救的开始时间的公元纪年日期和时间的完整描述 DT15 DT N 电子病历基本数据集第2 部分:门（急）诊病历 T/BIA 92022 10 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE07.00.001.00 卫生费用 个人承担费用(元)Individual expense 因疾病治疗个人承担的费用，计量单位为人民币元 N.10,2 N 元 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 DE07.00.002.00 卫生费用 门诊费用分类代码 Outpatient cost classification code 就诊者发生的门诊费用种类在特定编码体系中的代码 N2 CV07.10.001 S3 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 DE07.00.003.00 卫生费用 门诊费用分类名称 Outpatient cost classification name 就诊者就诊所发生的费用名称 A.20 S1 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 DE07.00.004.00 卫生费用 门诊费用金额(元)Outpatient cost 患者门诊就诊所发生的费用金额，计量单位为人民币元 N.8,2 N 元 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 DE07.00.007.00 卫生费用 医疗费用支付方式代码 Medical payment method code 住院或门诊患者对其所发生的医疗费用支付/付款的方式在特定编码体系中的代码 N1 CV07.10.003 S3 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 DE07.00.008.00 卫生费用 住院费用分类代码 Inpatient cost classification code 住院者住院所发生的收费项目的类别在特定编码体系中的代码 N2 S3 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 DE07.00.009.00 卫生费用 住院费用分类名称 Inpatient cost classification name 住院者住院所发生的收费项目类别 A.20 S1 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 DE07.00.010.00 卫生费用 住院费用金额(元)Total inpatient cost 患者在住院期间所有项目的费用之和，计量单位为人民币元 N.10,2 N 元 N 卫生信息数据元目录 第 13 部分:卫生费用 T/BIA 92022 11 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE08.10.013.00 诊疗信息 医疗机构名称 Name of medical institution 患者在住院诊疗所在的医疗机构名称 AN.70 S1 N 电子病历基本数据集第10 部分:住院病案首页 DE08.10.026.00 诊疗信息 入院科别 Admission department 患者入院时，入住的科室名称 AN.50 S1 N 电子病历基本数据集第10 部分:住院病案首页 ODE03.01.001 诊疗信息 院内抢救 Hospital rescue 标识就诊患者是否开展院内抢救 T/F L N 沈洪,刘中民著.急诊与灾难医学 第 3 版M.北京:人民卫生出版社,2018.10 ODE03.01.004 诊疗信息 就诊后处置 Post-visit treatment 患者就诊后的处理手段 N1 表 2 S3 N 唐佩福,王岩,骨折手术学M.北京:人民军医出版社.2013.11 6.2.4 病史子集 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE02.10.008.00 传染病史 传染病史 Infection history 患者既往所患各种急性或慢性传染性疾病名称的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集 第 12 部分:入院记录 DE02.10.022.00 过敏史 过敏史 Allergy records 患者既往发生过敏情况的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集 第 2 部分:门（急）诊病历 DE02.10.061.00 手术史 手术史 Surgery history 患者既往接受手术/操作经历的详细描述 AN.1000 S1 N 电子病历基本数据集 第 12 部分:入院记录 T/BIA 92022 12 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE03.00.031.00 个人史 戒酒年龄(岁)Age of abstinence 饮酒者成功戒酒时的周岁年龄，计量单位为岁 N.2 N 岁 N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 DE03.00.053.00 个人史 日吸烟量(支)Daily smoking volume 最近 1 个月内个体平均每天的吸烟量，计量单位为支 N.3 N 支 N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 DE03.00.054.00 个人史 日饮酒量(两)Daily alcohol consumption 个体平均每天的饮酒量相当于白酒量，计量单位为两 N.3 N 两 N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 DE03.00.065.00 个人史 停止吸烟时长(d)Duration of smoking cessation 本人停止吸食非卷烟的时间长度，计量单位为 d N.5 N d N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 DE03.00.072.00 个人史 吸烟时长(年)Duration of smoking 个体吸烟的累积时间长度，计量单位为年 N.2 N 年 N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 DE03.00.073.00 个人史 吸烟状况代码 Smoking status code 个体过去和现在的吸烟情况在特定分类中的代码 N1 1.从不吸烟；2.过去吸，已戒烟；3.吸烟 S2 N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 DE03.00.075.00 个人史 饮酒史 Drinking history 经问卷调查由本人提供的个体既往饮酒描述 N1 0.无；1.有；-1.未调查 S2 N 健康体检体征数据元规范 DE03.00.077.00 个人史 饮酒时长(a)Duration of drinking 个体饮酒的累积时间长度，计量单位为 a N.2 N a N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 DE03.00.081.00 个人史 饮食习惯代码 Dietary habits code 个体饮食情况在特定编码体系中的代码 N1 CV03.00.107 S3 N 卫生信息数据元目录 第 5 部分:健康危险因素 T/BIA 92022 13 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 DE05.01.022.00 过敏史 过敏源 Allergens 诱发卫生服务对象过敏性疾病的物质代码 N.3 CV05.01.038 S3 N 基本信息数据集:个人信息 DE05.10.031.00 现病史 一般健康状况标志 General health signs 标识患者既往是否健康的标志 T/F L N 电子病历基本数据集 第 12 部分:入院记录 DE06.00.106.00 输血史 输血史标识代码 Transfusion history identification code 既往有无输血经历的分类代码 N1 1.有；2.无；9.未说明 S2 N 电子病历基本数据集 第 5 部分:一般治疗处置记录 DE06.00.264.00 输血史 输血反应标志 Transfusion reaction signs 标识患者术中输血后是否发生了输血反应的标志 T/F L N 电子病历基本数据集 第 5 部分:一般治疗处置记录 DE08.50.040.00 输血史 输血品种代码 Transfusion type code 输入全血或血液成分类别在特定编码体系中的代码 N.2 CV04.50.021 S3 N 电子病历基本数据集 第 5 部分:一般治疗处置记录 ODE04.01.001 疾病史（含外伤）心血管系统 Cardiovascular system 心血管系统由心脏、血液和调节体液循环的神经体液组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.002 疾病史（含外伤）呼吸系统 Respiratory system 呼吸系统疾病主要分为以下三类:气流限性肺疾病;限制性通气功能障碍性肺疾病;肺血管疾病。感染、肿瘤作为两大原因影响呼吸系统，导致各种病理变化；这些疾病进展可以导致呼吸衰竭 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 T/BIA 92022 14 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 ODE04.01.003 疾病史（含外伤）消化道系统 Digestive system 消化系统由口腔、食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、结直肠、肛门、肝、胆囊、胆道及胰腺组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.004 疾病史（含外伤）泌尿系统 Urinary system 泌尿系统由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及相关的血管、神经等组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.005 疾病史（含外伤）内分泌系统 Endocrine system 内分泌系统主要由内分泌腺(包括垂体、甲状腺、甲状旁腺、性腺等）和分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑（尤其下丘脑）的内分泌组织和细胞组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.006 疾病史（含外伤）风湿免疫系统 Rheumatic and immune system 风湿性疾病主要是累及骨与关节及周围软组织（如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等）及其他相关组织和器官的慢性疾病 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.007 疾病史（含外伤）血液系统 Hematologic system 血液系统主要由造血组织和血液组成 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 T/BIA 92022 15 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 ODE04.01.008 疾病史（含外伤）神经系统 Neurological system 神经系统由中枢神经和周围神经组成。中枢神经系统包括脑和脊髓,脑分大脑间脑、脑干和小脑等部分,脊髓由含有神经细胞的灰质和含上、下行传导束的白质组成。周围神经是指脊髓及脑干软脑膜以外的所有神经结构,即除嗅、视神经以外的所有脑神经和脊神经 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 贾建平,陈生弟著.神经病学 第 8 版M.北京:人民卫生出版社,2018.08 ODE04.01.009 疾病史（含外伤）精神疾病 Mental illness 精神疾病指在各种生物学，心理学以及社会环境因素的影响下，大脑功能失调，导致认知，情感，意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.010 疾病史（含外伤）外周血管系统 Peripheral vascular system 外周血管系统主要是指除冠状动脉、胸腹部主动脉以及颅内动脉以外的所有血管，主要包括内脏血管、颈部血管以及四肢血管等 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N Palumbo P,Melton III L J.Peripheral vascular diseaseJ.Diabetes in America,1995,401 T/BIA 92022 16 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 ODE04.01.011 疾病史（含外伤）隐性感染 Silent infection 隐性感染又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅诱导机体产生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现 AN.1000 GB/T 14396-2016 S1 N 李兰娟,任红著.传染病学 第 8 版M.北京:人民卫生出版社,2018.08 ODE04.01.012 疾病史（含外伤）其他病史 Other medical history 肿瘤是指机体在各种致瘤因子作用下，局部组织细胞增生所形成的新生物，因为这种新生物多呈占位性块状突起，也称赘生物 AN.1000 S1 N 葛均波,徐永建著.内科学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.01.013 疾病史（含外伤）既往骨折史 Fracture history 患者此次骨折前有无发生骨折的情况 T/F L N Peifu Tang,Hua Chen.Orthopaedic Trauma SurgeryM.Springer.2021 ODE04.01.014 疾病史（含外伤）既往骨折部位 Fracture site 有既往骨折史的患者发生骨折的部位 AN.1000 S1 N Peifu Tang,Hua Chen.Orthopaedic Trauma SurgeryM.Springer.2021 T/BIA 92022 17 数据元标识符 类 数据元名称 英文名称 说明 表示格式 值域 数据类型 计量单位 最大出现次数 备注 ODE04.01.015 疾病史（含外伤）骨折发生时间 Fracture time 既往发生骨折时的公元纪年日期和时间的完整描述检查日期 DT15 DT N Peifu Tang,Hua Chen.Orthopaedic Trauma SurgeryM.Springer.2021 ODE04.02.001 手术史 既往手术名称 Previous surgery name 患者既往做过的手术名称 AN.1000 S1 N ICD-9-CM-3 国际疾病分类 第 9 版 临床修订 第 3 卷 ODE04.04.007 现病史 患病诱因 Causes of disease 患病诱因是指在病因存在下具有促进疾病或病理过程发生发展的因素 N.2 表 3 S3 N 步宏,李一雷著.病理学 第 9 版M.北京:人民卫生出版社,2018.07 ODE04.04.008 现病史 患病机制 Mechanism of disease 在身体受到内外环境的影响而导