浅谈临床高血压病.pptx
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1、浅浅谈临床高血床高血压病病原发性高血压 原发性高血压原发性高血压是以是以原因不明的血压升高原因不明的血压升高 为主为主要表现的临床综合征。要表现的临床综合征。诊断标准高血压的标准:高血压的标准:收缩压收缩压(Systolic pressure)140mmHg和和/或或 舒张压舒张压(Diastolic pressure)90mmHg高血压的分级:高血压的分级:采用(采用(WHO/ISH,1999年血压的定义和分类,见年血压的定义和分类,见表表1)表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压(收缩压(mmHg)mmHg)舒张压(舒张压(mmHg)mmHg)理想血压理想血压 12
2、0 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989高血压高血压 1 1级(轻度)级(轻度)140140159 159 或或 90909999 亚组:临界高血压亚组:临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级(中度)级(中度)160160179 179 或或 100100109109 3 3级(重度)级(重度)180 180 或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组:临界收缩期高血压亚组:临界收缩期高血压 140140149
3、149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时,以较高的级别为标准流行病学发病率及患病率病率及患病率总体情况:体情况:国家差异:国家差异:工工业化国家化国家发展中国家展中国家 种族差异:种族差异:美国黑人白人美国黑人白人 年年龄差异:差异:老年人最老年人最为常常见我国的发病及患病情况:我国的发病及患病情况:高血压高血压“三率三率”水平水平我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 地区差异:地区差异:北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异:民族差异:高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 男女男女性别差异不大性别差异不大一、病 因1、遗传因素:因素:可能存在
4、主要基因可能存在主要基因显性性遗传和多基因关和多基因关联遗传 2、环境因素:境因素:饮食!食!摄盐过多所致高血多所致高血压主要主要见于于盐敏感的人群;敏感的人群;钾摄入与血入与血压呈呈负相关;相关;多数多数认为低低钙与高血与高血压发生有关;生有关;高蛋白、高高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精和脂肪酸及酒精摄入。入。3、精神应激、精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者;脑力劳动者发病率高于体力劳动者;精神紧张的职业发病率高;精神紧张的职业发病率高;噪声等噪声等其他因素:其他因素:体重体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症等症等二、发病机制1、交感神经活性亢进、交感神经活性
5、亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因2、肾性水钠潴留、肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压3、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、肾素血管紧张素醛固酮系统激活 (RAAS)血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构4、细胞膜离子转运异常、细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压5、胰岛素抵抗(、胰岛素抵抗(insulin resisitance,IR)胰岛
6、素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 此外,大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单单纯收缩期高血压纯收缩期高血压的主要机制。的主要机制。总之,高血压是一组异质性疾病,病因、总之,高血压是一组异质性疾病,病因、发病机制不尽相同,一些细节问题尚须进一步发病机制不尽相同,一些细节问题尚须进一步研究。研究。三、病 理1、小动脉、小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化;促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。2、心脏、心脏 左心室肥厚扩大(高血压心脏病),严重可发展至心衰。左心室肥厚扩大(高血压心脏病),严重可发展至心衰。
7、3、脑、脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。4、肾脏、肾脏肾小球纤维化、萎缩;肾小球纤维化、萎缩;肾小动脉硬化;肾小动脉硬化;动脉增生性内膜炎及纤动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死,终致肾衰。维素样坏死,终致肾衰。5、视网膜、视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。四、临床表现及并发症症状症状 大多无明显症状;大多无明显症状;可有头晕、头痛、视力模糊;可有头晕、头痛、视力模糊;疲劳;疲劳;心悸;心悸;鼻出血等。鼻出血等。体征体征 血压升高;血压升高;A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音;亢进、收缩期杂音、
8、收缩早期喀喇音;颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤;病情进展急骤;舒张压持续舒张压持续130mmHg;肾脏损害突出;肾脏损害突出;进展迅速,治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速,治疗不及时多死于肾衰或心衰。并发症并发症 高血压危象(高血压危象(Crisis of hypertension)l 机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,外周阻力机制:交感神经活性增高,血儿茶酚胺增高,外周阻力 突然上升。突然上升。l 症状:血压明显升高,伴靶器官损害者可出现心绞痛,左症状:血压明显升高,伴靶器官损害者可出现心绞痛,左心衰或高血压脑病。心衰或高血
9、压脑病。高血压脑病(高血压脑病(Hypertensive brain disease)机制:血压突然明显升高,突破脑血管的自身调解机制,机制:血压突然明显升高,突破脑血管的自身调解机制,脑血流灌注过多,造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑血流灌注过多,造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。症状:出现颅内压增高的临床表现。症状:出现颅内压增高的临床表现。脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性55岁、女性岁、女性65岁;岁;吸烟;血胆固醇吸烟;血胆固醇 5.72mmol/L;糖尿病;糖尿病;早发心血管疾病
10、家族史(发病年龄早发心血管疾病家族史(发病年龄 女女65岁岁 男男55岁)。岁)。l靶器官损害靶器官损害左室肥厚(心电图或超声心动图);左室肥厚(心电图或超声心动图);蛋白尿和或血肌酐轻度升高;蛋白尿和或血肌酐轻度升高;超声或超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块;线证实有动脉粥样硬化斑块;视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。l并发症并发症心脏疾病(心绞痛、心肌梗死等);心脏疾病(心绞痛、心肌梗死等);脑(卒中或短暂性脑缺血发作脑(卒中或短暂性脑缺血发作););肾脏(糖尿病肾病、血肌酐肾脏(糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L);血管疾病(主动脉夹层、外周血管病);血管疾病(主动脉夹层、外周
11、血管病);视网膜病变视网膜病变级。级。诊断和鉴别诊断诊断诊断诊断依据:诊断依据:安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下2次次2次以次以上非同日测定的血压平均值高于正常。上非同日测定的血压平均值高于正常。分层依据:分层依据:l血压升高水平;血压升高水平;l其他心血管病危险因素;其他心血管病危险因素;l靶器官损害情况;靶器官损害情况;l并发症。并发症。表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 个危险因素中危个危险因素中危 中危中危 极
12、高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病,或靶器官损害病,或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。鉴别诊断:鉴别诊断:见继发性高血压(一般约占见继发性高血压(一般约占5%)实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图等血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图等特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层动态血压
13、监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。踝肱指数踝肱指数(ABIABI)血管外科最常用、最简单的一种检查方法,通过测量踝血管外科最常用、最简单的一种检查方法,通过测量踝部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压,得到踝部动脉部胫后动脉或胫前动脉以及肱动脉的收缩压,得到踝部动脉压与肱动脉压之间的比值。压与肱动脉压之间的比值。正常人休息时踝肱指数的范围为正常人休息时踝肱指数的范围为0.91.30.91.3,低于,低于0.80.8预示预示着中度疾病,低于着中度疾病,低于0.50.5预示着重度疾病。预示着重度疾病。间歇性跛行的患者
14、踝肱指数多在间歇性跛行的患者踝肱指数多在0.350.90.350.9之间,而静息之间,而静息痛的患者踝肱指数常低于痛的患者踝肱指数常低于0.40.4,一般认为这样的病人若不积极,一般认为这样的病人若不积极治疗将可能面临截肢的危险。治疗将可能面临截肢的危险。当踝肱指数大于当踝肱指数大于1.31.3则提示血管壁钙化以及血管失去收缩则提示血管壁钙化以及血管失去收缩功能,同样也反映严重的周围血管疾病。功能,同样也反映严重的周围血管疾病。在诊断外周动脉疾病时,有很好的灵敏度和特异性。在诊断外周动脉疾病时,有很好的灵敏度和特异性。治 疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压1
15、40/90mmHg;糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg;老年人老年人 SBP在在140150mmHg,DBP 90mmHg,但不,但不低于低于6570mmHg。非药物疗法 内内 容容目目 标标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克合理饮食 减少膳食脂肪;适量蔬菜水果规律运动 每周35次中量运动控制体重BMI24kg/m2;腰围男90cm 85cm;戒烟 坚决戒烟限酒不提倡饮白酒;如饮酒,则每日白酒小 于1两;葡萄酒小于2两;啤酒小于5两心理平衡 调节情绪,缓解压力降压药物治疗降压药物治疗 适用于:适用于:血压持续升高血压持续升高6个月以上,改
16、善生活行为未获有效控制;个月以上,改善生活行为未获有效控制;高血压高血压2级或以上;级或以上;高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。常用降压药的种类常用降压药的种类钙拮抗剂钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素II受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿药利尿药受体阻滞剂受体阻滞剂低剂量复方制剂低剂量复方制剂l降压药物(降压药物(5类一线药物)类一线药物)1、利尿剂、利尿剂 机理:机理:排钠,减少细胞外液容量,降低血管阻力。排钠,减少细胞外液容量,降低血管阻力。分类:分类:噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。噻嗪
17、类、袢利尿剂、保钾利尿剂。代表药物:代表药物:氢氯噻嗪,作用于远曲小管,抑制钠离子重吸收氢氯噻嗪,作用于远曲小管,抑制钠离子重吸收呋塞米,作用于髓袢,抑制钠离子重吸收呋塞米,作用于髓袢,抑制钠离子重吸收螺内酯,拮抗醛固酮,保钾利尿,易引起高钾血症螺内酯,拮抗醛固酮,保钾利尿,易引起高钾血症 利尿剂利尿剂 适应证:适应证:轻中度高血压;盐敏感型高血压;和并肥胖轻中度高血压;盐敏感型高血压;和并肥胖或糖尿病;更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于或糖尿病;更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。肾功不全时。禁忌证:禁忌证:噻嗪类禁用于痛风患者,保钾利尿剂不宜与噻嗪类禁用于痛风患者,保钾利尿剂
18、不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。合用、肾功不全者禁用。2、受体阻滞受体阻滞剂剂 机理:机理:抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS;降低心排量。;降低心排量。分类:分类:1受体阻滞受体阻滞剂、非、非选择性性(1 与与2)受体阻滞)受体阻滞剂、兼有、兼有受体受体阻滞作用的阻滞作用的受体阻滞受体阻滞剂剂。代表药物:代表药物:酒石酸美托洛尔、普萘洛尔、卡维洛尔。酒石酸美托洛尔、普萘洛尔、卡维洛尔。受体阻滞受体阻滞剂剂 适应证:适应证:各种程度高血压,尤其是心率快的中青年患者各种程度高血压,尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者;运动所诱发的血压急剧升高。或合并心绞痛患者;运动所诱发的血压急剧
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