类风湿关节炎护理查房.ppt
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1、类风湿关湿关节炎炎护理理查房房病史汇报病史汇报2患者张慕智,男,患者张慕智,男,7070岁,因多关节疼痛两年余,胸闷气喘两月于岁,因多关节疼痛两年余,胸闷气喘两月于2016-04-27 10:372016-04-27 10:37住入我科。住入我科。查体:查体:T 36.8 P 86T 36.8 P 86次次/分分 R 18R 18次次/分分 BP 130/85 mmHgBP 130/85 mmHg疼痛评分疼痛评分4 4分分日常生活能力日常生活能力6565分,跌倒评分分,跌倒评分1 1分,压疮分,压疮2222分分3现病史:患者两年余前无明显诱因下出现游走性多关节疼痛,累及双手小关节、双肩、双膝、
2、现病史:患者两年余前无明显诱因下出现游走性多关节疼痛,累及双手小关节、双肩、双膝、双足,有晨僵,曾在我院门诊查类风湿因子阳性,诊断类风湿关节炎;曾口服强的松、甲氨双足,有晨僵,曾在我院门诊查类风湿因子阳性,诊断类风湿关节炎;曾口服强的松、甲氨蝶呤、来氟米特、纷乐等治疗,两月前出现活动后即喘,至扬州市人民医院查胸部蝶呤、来氟米特、纷乐等治疗,两月前出现活动后即喘,至扬州市人民医院查胸部CTCT提示间提示间质性肺炎,予谷胱甘肽、富露施治疗,气喘症状改善不明显遂至我院就诊。质性肺炎,予谷胱甘肽、富露施治疗,气喘症状改善不明显遂至我院就诊。四史:四史:4既往史:既往体健,否认既往史:既往体健,否认“高
3、血压、糖尿病、冠心病高血压、糖尿病、冠心病”病史,否认肝炎结核等传染病病史,病史,否认肝炎结核等传染病病史,否认重大手术史,否认输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。否认重大手术史,否认输血史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。遗传史:家族成员均体健,无家族性遗传病史遗传史:家族成员均体健,无家族性遗传病史过敏史:否认食物药物过敏史过敏史:否认食物药物过敏史5饮食:以普食为主饮食:以普食为主睡眠:每日夜间睡觉睡眠:每日夜间睡觉6-76-7小时小时大小便:小便一天大小便:小便一天6-76-7次,大便一天次,大便一天1-21-2次次嗜好保健:无烟酒等不良嗜好嗜好保健:无烟酒等不良嗜好自理能
4、力:生活部分自理自理能力:生活部分自理五方面:五方面:6精神状态:神志清,精神可精神状态:神志清,精神可心理状态:良好心理状态:良好社交能力:与家庭朋友和睦相处社交能力:与家庭朋友和睦相处疾病认识:缺乏疾病相关认识疾病认识:缺乏疾病相关认识经济状况:一般经济状况:一般家庭关系:和睦家庭关系:和睦六心理社会六心理社会:7专科检查专科检查专科检查专科检查双肺呼吸音粗,两下肺可及湿罗音双肺呼吸音粗,两下肺可及湿罗音双手近端指间关节、膝关节压痛(双手近端指间关节、膝关节压痛(+-+-)肿胀()肿胀(-),余四肢关节压痛肿胀均(),余四肢关节压痛肿胀均(-),双下肢有),双下肢有可凹性水肿,余无异常。可
5、凹性水肿,余无异常。疼痛评分疼痛评分4 4分分8 04-11 04-11住院查血常规红细胞住院查血常规红细胞3.72*1012/L3.72*1012/L,血红蛋白,血红蛋白124g/L124g/L,中性粒细胞百分比,中性粒细胞百分比74.874.8,血小,血小板板163*109/L163*109/L,超敏,超敏C C反应蛋白反应蛋白89.39 mg/L89.39 mg/L血沉血沉88mm/hr88mm/hr;降钙素原;降钙素原0.55ng/ml0.55ng/ml;人半乳甘露聚糖;人半乳甘露聚糖I I值值0.52 0.52 抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体399.3U/ml399.3U/ml,抗
6、酸杆菌阴性,抗酸杆菌阴性肿瘤指标示糖类抗原肿瘤指标示糖类抗原CA199 760.90 U/mlCA199 760.90 U/ml癌胚抗原癌胚抗原 11.72 ng/ml 11.72 ng/ml 实验室检查实验室检查9出入量:出入量:10血糖:血糖:11胸部胸部CTCT示:两肺间质性肺炎改变,两下肺明显。纵隔多发淋巴结增大示:两肺间质性肺炎改变,两下肺明显。纵隔多发淋巴结增大超声心动图示:左室顺应性减低,主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流超声心动图示:左室顺应性减低,主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流宝石宝石CTCT右足诸关节周围软组织内多发尿酸盐沉积右足诸关节周围软组织内多发尿酸盐沉积全腹部全腹部
7、CTCT示双肾多发囊肿示双肾多发囊肿器械检查器械检查12MRIMRI示:左手指远节肌腱周围积液,皮下软组织内可见多发点状、结节状长示:左手指远节肌腱周围积液,皮下软组织内可见多发点状、结节状长T1T1、长、长T2T2信号,考虑信号,考虑炎性改变,左手第炎性改变,左手第1 1掌骨关节面下多发囊性病变,考虑关节炎改变。右手指远节肌腱周围积液,掌骨关节面下多发囊性病变,考虑关节炎改变。右手指远节肌腱周围积液,皮下软组织内可见多发点状、结节状长皮下软组织内可见多发点状、结节状长T1T1、长、长T2T2信号,考虑炎性改变信号,考虑炎性改变关节超声示:右手桡侧腕关节滑膜增厚;左侧第关节超声示:右手桡侧腕关
8、节滑膜增厚;左侧第1-51-5指掌指关节关节囊略肿胀;左侧膝关节髌上指掌指关节关节囊略肿胀;左侧膝关节髌上囊积液右侧膝关节髌上囊积液;左足第囊积液右侧膝关节髌上囊积液;左足第1-51-5跖趾关节内渗出;右足腓骨长短肌腱周围腱鞘增厚;跖趾关节内渗出;右足腓骨长短肌腱周围腱鞘增厚;右腓骨短肌腱腱鞘内滑膜增厚右腓骨短肌腱腱鞘内滑膜增厚13治疗治疗 入院后入院后予予心电监测,氧气吸入,心电监测,氧气吸入,05-0105-01记记2424小时出入量,雾化吸入稀释痰液,予白蛋白和小时出入量,雾化吸入稀释痰液,予白蛋白和速尿改善低蛋白和水肿,速尿改善低蛋白和水肿,甲强龙甲强龙240mg240mg冲击治疗,并
9、予伏立康唑抗真菌、胸腺肽及雷公藤免冲击治疗,并予伏立康唑抗真菌、胸腺肽及雷公藤免疫调节、复方骨肽改善骨质代谢、护胃、控制血压等治疗疫调节、复方骨肽改善骨质代谢、护胃、控制血压等治疗 。14护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断气体交换受损气体交换受损与肺炎有关(与肺炎有关(27/427/4)清理呼吸道低效清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关(与痰液粘稠不易咳出有关(27/427/4)有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与水钠潴留、低蛋白血症有关(与水钠潴留、低蛋白血症有关(30/430/4)疼痛疼痛与长期关节炎性反应有关(与长期关节炎性反应有关(27/427/4)有失用综合征的危险有失用综合
10、征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关(与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关(27/427/4)知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识缺乏疾病的治疗和自我护理知识(28/428/4)潜在并发症潜在并发症呼吸衰竭、心力衰竭和脑血管意外(呼吸衰竭、心力衰竭和脑血管意外(30/430/4)15气体交换受损气体交换受损气体交换受损气体交换受损与肺炎有关(与肺炎有关(与肺炎有关(与肺炎有关(27/427/427/427/4)目标:目标:患者自述胸闷气喘减轻,呼吸平稳患者自述胸闷气喘减轻,呼吸平稳措施:措施:指导患者半卧位休息指导患者半卧位休息 病情观察:观察患者呼吸困难程度,定时监测
11、病情观察:观察患者呼吸困难程度,定时监测 动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况况 给予患者持续给予患者持续氧气吸入,氧流量氧气吸入,氧流量2-3L/min2-3L/min 遵医嘱予抗感染治疗,控制感染遵医嘱予抗感染治疗,控制感染 保持大便通畅,多食含纤维丰富的食物,避免摄入产气食物,以免腹胀加重呼吸困难保持大便通畅,多食含纤维丰富的食物,避免摄入产气食物,以免腹胀加重呼吸困难评价:评价:患者呼吸平稳,无胸闷气喘患者呼吸平稳,无胸闷气喘(3/5)(3/5)16清理呼吸道低效清理呼吸道低效与痰液粘稠不易咳出有关(与痰液粘稠不易咳出有关(27/427/4)目标:
12、患者呼吸畅,痰液减少易咳出目标:患者呼吸畅,痰液减少易咳出措施:措施:保持病房室温保持病房室温1820和湿度和湿度50%-60%,给予患者营养丰富,易消化食物,指导患者多饮水给予患者营养丰富,易消化食物,指导患者多饮水指导深呼吸和有效咳嗽:缩唇呼吸和变换体位指导深呼吸和有效咳嗽:缩唇呼吸和变换体位遵医嘱雾化吸入稀释痰液,促进痰液排除遵医嘱雾化吸入稀释痰液,促进痰液排除评价:患者掌握有效咳嗽技巧,呼吸通畅,能自行咳出痰液(评价:患者掌握有效咳嗽技巧,呼吸通畅,能自行咳出痰液(1/5)17有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与水钠潴留、低蛋白血症有关(与水钠潴留、低蛋白血症有关(30/43
13、0/4)目标:保持患者皮肤完好目标:保持患者皮肤完好措施措施:指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤剪指甲、勤翻身、勤换衣勤剪指甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理加强基础护理卧床休息时适当抬高双下肢卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体避免拖拉肢体,保持床单元的干燥、整洁保持床单元的干燥、整洁指导病员增加蛋白摄入量,适当控制饮水量指导病员增加蛋白摄入量,适当控制饮水量协助患者定时翻身协助患者定时翻身密切观察皮肤情况,班班交接。密切观察皮肤情况,班班交接。评价:患者皮肤保持干燥清洁,没有发生皮肤受损(评价:患者皮肤保持干燥清洁,没有发生皮肤受损(2/5)18疼痛疼痛与长期
14、关节炎性反应有关(与长期关节炎性反应有关(27/427/4)目标:缓解患者疼痛目标:缓解患者疼痛措施:措施:告知患者卧床休息,急性期限制受累关节活动,保护关节告知患者卧床休息,急性期限制受累关节活动,保护关节指导病人使用控制疼痛的方法,如放松,分散注意力等。病人能正确运用减轻疼痛的技术和指导病人使用控制疼痛的方法,如放松,分散注意力等。病人能正确运用减轻疼痛的技术和方法,主动配合治疗和功能锻炼等方法,主动配合治疗和功能锻炼等 注意保暖,避免寒冷,潮湿加重关节疼痛,指导病员起床时用温水洗脸、手,晚上用热水泡注意保暖,避免寒冷,潮湿加重关节疼痛,指导病员起床时用温水洗脸、手,晚上用热水泡脚脚评价:
15、患者无疼痛,疼痛评分评价:患者无疼痛,疼痛评分0分(分(3/5)19有失用综合征的危险有失用综合征的危险与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关(与关节炎反复发作、疼痛和关节骨质破坏有关(27/427/4)目标:目标:患者不发生失用综合征,各关节活动好患者不发生失用综合征,各关节活动好 措施:措施:急性期应卧床休息,减少消耗,保护关节功能,限制受累关节活动,保持其功能位。急性期应卧床休息,减少消耗,保护关节功能,限制受累关节活动,保持其功能位。了解关节疼痛的部位,性质及活动受限的程度,有无畸形,晨僵的程度,判断病情及疗效。了解关节疼痛的部位,性质及活动受限的程度,有无畸形,晨僵的程度,判断病情
16、及疗效。注意关节外症状如胸闷,心前区疼痛,消化道出血等并予对症处理。注意关节外症状如胸闷,心前区疼痛,消化道出血等并予对症处理。指导病人锻炼,症状基本控制后,早下床活动,由被动向主动,也可配合治疗。指导病人锻炼,症状基本控制后,早下床活动,由被动向主动,也可配合治疗。评价:评价:患者各关节活动良好,没有发生失用综合征(患者各关节活动良好,没有发生失用综合征(3/5)20知识缺乏知识缺乏缺乏疾病的治疗和自我护理知识缺乏疾病的治疗和自我护理知识(28/428/4)目标:患者能掌握疾病的相关知识目标:患者能掌握疾病的相关知识措施:措施:对病员进行疾病知识教育,使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意
17、义和过程有一定的了对病员进行疾病知识教育,使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解,能主动避免各种诱因解,能主动避免各种诱因正确指导病人用药方法和注意事项,提高病人药物治疗的依从性正确指导病人用药方法和注意事项,提高病人药物治疗的依从性指导患者进食营养丰富的优质高蛋白高维生素低嘌呤低盐低脂饮食,避免进食辛辣刺激油腻生指导患者进食营养丰富的优质高蛋白高维生素低嘌呤低盐低脂饮食,避免进食辛辣刺激油腻生冷的食物冷的食物评价:患者掌握类风湿关节炎和痛风并发间质性肺炎的相关知识(评价:患者掌握类风湿关节炎和痛风并发间质性肺炎的相关知识(2/5)21潜在并发症潜在并发症呼吸衰竭、心力衰
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