结肠肿瘤与直肠肛门疾病的诊断与治疗.ppt
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1、结肠肿瘤与直肠肛门疾病的诊断与治疗1.结结肠肠癌癌结肠的解剖结肠的解剖v形态形态结结肠肠包包括括盲盲肠肠、升升结结肠肠、横横结结肠肠、降降结结肠肠和和乙乙状状结结肠肠,下下接接直直肠肠,成成人人全全长长约约150cm直直径径不不一一,自自盲盲肠肠端端的的7.5cm依依次次递递减减为为乙乙状结肠末端的状结肠末端的2.5cm三个解剖标志:结肠带、肠脂垂和结肠袋三个解剖标志:结肠带、肠脂垂和结肠袋结肠的解剖结肠的解剖v血管血管结结肠肠的的动动脉脉:右右半半结结肠肠血血液液供供应应来来自自肠肠系系膜膜上上动动脉脉的的分分支支:中中结结肠肠、右右结结肠肠、回回结结肠肠动动脉脉;左左半半结结肠肠血血液液供
2、供应应来来自自肠肠系系膜膜下下动动脉脉的的分分支支:左结肠、乙状结肠动脉左结肠、乙状结肠动脉结肠的解剖结肠的解剖v淋巴淋巴结结肠肠的的淋淋巴巴结结分分为为结结肠肠壁壁上上淋淋巴巴结结、结结肠肠旁旁淋淋巴巴结结、中中间间淋淋巴巴结结和和中中央央淋淋巴巴结结四四组组,中中央央淋淋巴巴结结位位于于结结肠肠动动脉脉根根部部及及肠肠系系膜膜上上、下下动动脉脉的的周周围围,最最后后引引流流入入腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴结巴结结肠癌结肠癌v流行病学特点流行病学特点结结肠肠癌癌病病因因尚尚未未明明确确,高高危危因因素素渐渐被被认认识识:饮饮食食(高脂肪、高蛋白、低渣饮食)、癌癌前前病病变变、遗传因素等遗传因素
3、等好发于好发于40-5040-50岁岁好好发发于于乙乙状状结结肠肠、直直肠肠交交界界处处,其其次次为为盲盲肠肠、升结肠、降结肠和横结肠升结肠、降结肠和横结肠结肠癌结肠癌v病理分型病理分型根根据据大大体体形形态态分分为为:肿肿块块型型、浸浸润型和溃疡型润型和溃疡型肿肿块块型型:肿肿瘤瘤向向肠肠腔腔内内生生长长,瘤瘤体体一一般般较较大大,菜菜花花状状,呈呈球球形形或或半半球球形形,向向周周围围浸浸润润少少,转转移移较较晚晚,预预后后较较好好,好好发发于于右侧结肠,特别是盲肠右侧结肠,特别是盲肠 肿块型肿块型结肠癌结肠癌v病理分型病理分型浸浸润润型型:肿肿瘤瘤沿沿肠肠壁壁浸浸润润生生长长,易易引引起
4、起肠肠腔腔狭狭窄窄而而致致梗梗阻阻,多多发发生生于于左左侧侧结结肠肠浸润型浸润型结肠癌结肠癌v病理分型病理分型溃溃疡疡型型:肿肿瘤瘤向向肠肠壁壁深深层层生生长长并并向向周周围围浸浸润润,占占结结肠肠癌癌的的50%50%左右左右溃疡型溃疡型结肠癌结肠癌v扩散与转移扩散与转移淋淋巴巴转转移移:是是结结肠肠癌癌转转移移和和扩扩散散的的主主要要方方式式,一一般般首首先先转转移移到到结结肠肠壁壁和和结结肠肠旁旁淋淋巴巴结结,再再到肠系膜血管周围和根部淋巴结到肠系膜血管周围和根部淋巴结血行转移:多见于血行转移:多见于肝肝直直接接浸浸润润:邻邻近近脏脏器器,如如横横结结肠肠胃胃,乙乙状状结结肠肠膀胱、子宫等
5、膀胱、子宫等种植转移种植转移术后病理分期术后病理分期 美国癌症联合委员会(American Joint Committe on cancer,AJCC)与国际抗癌联盟(International Union Against Cancer,UICC)联合制定TNM分期:2002年,第6版 A级:未超过肌层,未累及淋巴结;B级:超过肌层,扩延到肠周围组织未累及淋巴结;C级:除有上述改变外,已发生淋巴结转移;D级:远处转移或手术无法切除Dukes分期 结肠癌结肠癌v临床表现临床表现排排便便习习惯惯与与粪粪便便性性状状的的改改变变:常常为为最最早早出出现现的的症症状状,因因肿肿瘤瘤坏坏死死形形成成溃溃
6、疡疡或或继继发发感感染染所所致致,可可表表现现为为排排便便次次数数增增加加、腹腹泻泻、便便秘秘、粪粪便便中中带带血、脓或粘液血、脓或粘液腹腹痛痛:是是较较早早症症状状之之一一,常常为为中中下下腹腹定定位位不不确确切切的的隐隐痛痛,出出现现肠肠梗梗阻阻时时腹腹痛痛加加重重或或为为阵阵发性绞痛发性绞痛结肠癌结肠癌v临床表现临床表现腹腹部部肿肿块块:多多为为瘤瘤体体本本身身,有有时时可可为为梗梗阻阻近近侧肠腔内的积粪侧肠腔内的积粪肠肠梗梗阻阻症症状状:为为晚晚期期表表现现,因因肿肿瘤瘤堵堵塞塞肠肠腔腔或或压压迫迫肠肠管管所所致致,多多表表现现为为慢慢性性低低位位不不完全肠梗阻完全肠梗阻全全身身症症状
7、状:因因慢慢性性失失血血、癌癌肿肿溃溃烂烂、感感染染、毒毒素素吸吸收收等等,可可出出现现贫贫血血、消消瘦瘦、乏乏力力、低热低热结肠癌结肠癌v临床表现临床表现因因肿肿瘤瘤病病理理类类型型和和部部位位不不同同,临临床床表表现现各各有有特特点点:右右侧侧结结肠肠以以全全身身症症状状、贫贫血血、腹腹部部肿肿块块为为主主;而而左左侧侧结结肠肠以以肠肠梗梗阻阻、便便秘、腹泻、便血秘、腹泻、便血等症状为主等症状为主结肠癌结肠癌v诊断诊断早早期期症症状状不不明明显显,易易被被忽忽视视,4040岁岁以以上上有有以以下下任任一一表表现现者者列列为为高高危危人人群群:一一级级亲亲属属有有结结直直肠肠癌癌史史者者有有
8、肠肠道道腺腺瘤瘤或或息息肉肉史史大大便便隐隐血血试试验验阳阳性性者者以以下下5 5种种表表现现具具两两种种以以上上者者:粘粘液液血血便便、慢慢性性腹腹泻泻、慢慢性性便便秘秘、慢慢性性阑阑尾尾炎炎及及精精神创伤史神创伤史结肠癌结肠癌v诊断方法诊断方法血血CEACEA、CA199CA199、CA242CA242等瘤标等瘤标B B超、超、CTCTX X线线钡钡剂剂灌灌肠肠或或气气钡钡双双重重对对比比造造影影:可可以以确确定定病变的部病变的部位位和范围和范围乙乙状状结结肠肠镜镜及及纤纤维维结结肠肠镜镜:可可取取活活检检作作病病理理检检查查结肠癌结肠癌v治疗治疗原则:以手术治疗为主的综合治疗原则:以手术
9、治疗为主的综合治疗结肠癌根治性手术:应切除包括肿瘤在内的结肠癌根治性手术:应切除包括肿瘤在内的相关肠段及其系膜,清扫动脉区域的淋巴结相关肠段及其系膜,清扫动脉区域的淋巴结右半结肠切除术右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌,结肠肝曲癌,切除范围:右半横结肠、切除范围:右半横结肠、升结肠、盲肠及升结肠、盲肠及15-15-20cm20cm末段回肠。末段回肠。横结肠切除术横结肠切除术适用于横结肠癌适用于横结肠癌切除:包括肝曲和脾曲切除:包括肝曲和脾曲的全部横结肠的全部横结肠左半结肠切除术左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结适用于结肠脾曲和降结肠癌,肠癌,切除范围:横结肠左半、
10、切除范围:横结肠左半、降结肠,根据降结肠癌的降结肠,根据降结肠癌的位置切除部分或全部乙状位置切除部分或全部乙状结肠。结肠。乙状结肠切除术乙状结肠切除术根据乙状结肠的长短和根据乙状结肠的长短和肿瘤所在部位,分别采肿瘤所在部位,分别采用切除乙状结肠和全部用切除乙状结肠和全部降结肠,或切除乙状结降结肠,或切除乙状结肠、部分降结肠和部分肠、部分降结肠和部分直肠。直肠。结肠癌结肠癌v治疗治疗化学治疗化学治疗 首选药物为首选药物为5 5氟脲嘧啶氟脲嘧啶,联合草酸铂,联合草酸铂(FOLFOXFOLFOX方案)方案)其他化疗药物:希罗达、其他化疗药物:希罗达、CPT-11CPT-11 适应症:适应症:B2B2
11、期以上期以上放射治疗:不敏感放射治疗:不敏感 术后辅助化疗 美国结直肠外科协会,2005年,b期和期直肠癌患者应给予辅助放化疗 证据级别:A级;推荐等级:Iaa直肠癌期有争论,需化疗高危因素:直肠癌期有争论,需化疗高危因素:淋巴管或血管侵润;淋巴管或血管侵润;淋巴结清扫小于淋巴结清扫小于12枚;枚;合并肠梗阻或穿孔;合并肠梗阻或穿孔;病理分化程度较差;病理分化程度较差;未达到未达到R0切除切除化疗方案化疗方案FOLFOX4:奥沙利铂+5-FU+亚叶酸钙CF 首选首选 CR+PR:3850%XELOX:奥沙利铂+希罗达 CR+PR:4455%FuFA方案:5-FU+CF CR+PR:28%结肠癌
12、结肠癌结肠癌并发急性肠梗阻的手术治疗:结肠癌并发急性肠梗阻的手术治疗:胃肠减压、纠正水电解质紊乱等,早期施行手术胃肠减压、纠正水电解质紊乱等,早期施行手术右侧结肠癌,可作右半结肠切除一期回肠结右侧结肠癌,可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术;如病情重,先作盲肠造瘘,二期肠吻合术;如病情重,先作盲肠造瘘,二期根治根治左侧结肠癌,一般应在梗阻部位近侧作横结肠造左侧结肠癌,一般应在梗阻部位近侧作横结肠造瘘,二期行根治术;也可以术中消化道灌洗,一瘘,二期行根治术;也可以术中消化道灌洗,一期吻合期吻合2.直直肠肠癌癌直肠肛管的解剖直肠肛管的解剖v直肠直肠直直肠肠位位于于消消化化道道末末端端,长长约约12-
13、15cm12-15cm,上上方方与乙状结肠相连续,下与肛管相连与乙状结肠相连续,下与肛管相连直直肠肠下下段段粘粘膜膜形形成成8-108-10个个隆隆起起的的纵纵行行皱皱襞襞,称称为为肛肛柱柱;肛肛柱柱基基底底之之间间有有半半月月形形皱皱襞襞,称称为为肛肛瓣瓣;肛肛瓣瓣边边缘缘和和肛肛柱柱下下端端形形成成一一锯锯齿齿状状的的环环行行线线,称称齿齿状状线线,是是直直肠肠与与肛肛管管分分界界的的解解剖剖标标志志 齿状线(齿状线(dentate line):肛管直肠交界。由肛瓣肛柱下端构成。肛管直肠交界。由肛瓣肛柱下端构成。Over:1.直肠上、下动脉直肠上、下动脉2.静脉回流至门静脉静脉回流至门静脉
14、3.植物神经,无疼痛感植物神经,无疼痛感4.淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结淋巴回流至腹主动脉旁淋巴结Under:肛门动脉肛门动脉静脉回流至腔静脉静脉回流至腔静脉脊神经,疼痛敏感脊神经,疼痛敏感腹股沟、髂外淋巴结腹股沟、髂外淋巴结直肠肛管的解剖直肠肛管的解剖v肛管肛管解解剖剖学学肛肛管管上上自自齿齿状状线线,下下至至肛肛门缘,长门缘,长1.5cm 1.5cm 外外科科学学肛肛管管上上自自肛肛管管直直肠肠环环上上 缘缘,长长3-3-4cm 4cm 直肠肛管的解剖直肠肛管的解剖v直肠肛管肌直肠肛管肌直直肠肠环环肌肌在在直直肠肠下下端端增增厚厚而而成成为为肛肛管管内内括括约约肌肌,环环绕绕肛肛管管上上2/
15、32/3,属属于于不不随随意意肌肌,受受自自主主神神经经支支配配,有有协协助助排排便便的的功功能能,但但无无括括约约肛肛门门的的功能功能 肛肛管管外外括括约约肌肌是是围围绕绕肛肛管管的的环环形形横横纹纹肌肌,属属于于随随意意肌肌,分分为为皮皮下下部部、浅浅部部和和深深部部,环环绕绕肛管下肛管下1/3 1/3 直肠肛管的解剖直肠肛管的解剖v直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙肛门周围间隙肛门周围间隙 坐骨肛管间隙坐骨肛管间隙骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙 直肠后间隙直肠后间隙 直肠肛管的检查方法直肠肛管的检查方法v常用检查体位常用检查体位 膝胸位膝胸位 截石位截石位 左侧卧位左侧卧位 直肠肛管的检查方法直
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