严重腹腔感染治疗进展片.ppt
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1、严重腹腔感染治重腹腔感染治疗进展片展片内内 容容l前言;前言;l原发性腹膜炎原发性腹膜炎/自发性腹膜炎;自发性腹膜炎;l继发性腹膜炎。继发性腹膜炎。2020/11/32一一.前言前言l腹腔内感染腹腔内感染是指由细菌引起的腹膜炎,是一种由细是指由细菌引起的腹膜炎,是一种由细菌及其毒素引发的局部炎性反应,可以是全身性脓菌及其毒素引发的局部炎性反应,可以是全身性脓毒症的局限性等位症。毒症的局限性等位症。l腹腔内脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。腹腔内脓肿是局限于腹腔内的腹内感染。l在住院病人中,尤其在肝脏病病房、普外科病房、在住院病人中,尤其在肝脏病病房、普外科病房、重症监护病房,都是常见的严重临床并发
2、症。重症监护病房,都是常见的严重临床并发症。2020/11/33一一.前言前言l从从1919世纪以来世纪以来,尽管对腹腔内感染有了明确的认识尽管对腹腔内感染有了明确的认识,进行了有效的治疗进行了有效的治疗,然而严重的腹腔内感染仍有然而严重的腹腔内感染仍有30%30%的病死率的病死率。l随着抗生素的广泛应用随着抗生素的广泛应用,目前腹腔内感染致病菌种类目前腹腔内感染致病菌种类和耐药性已经有了明显的变化。和耐药性已经有了明显的变化。l本文分两部分综述了内科性腹腔内感染即本文分两部分综述了内科性腹腔内感染即原发性腹原发性腹膜炎膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis,
3、SBPSpontaneous Bacterial Peritonitis,SBP)和外科性腹腔内感染即和外科性腹腔内感染即继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary Secondary PeritonitisPeritonitis)的病原菌特点和治疗进展。的病原菌特点和治疗进展。2020/11/34二二.原发性腹膜炎(原发性腹膜炎(SBP)l l发病机理发病机理 l l微生物学微生物学 l l治疗与预防治疗与预防 2020/11/35发病机理发病机理lSBPSBP是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎是指没有明显腹腔内感染源时所发生的腹膜炎症。症。l在抗生素未问世时,在抗生素未问世时,SB
4、PSBP大约占急腹症的大约占急腹症的10%10%左右左右.l随着抗生素的广泛应用,现在随着抗生素的广泛应用,现在SBPSBP占急腹症的比例占急腹症的比例1-2%1-2%。lSBPSBP可以发生在任何年龄。可以发生在任何年龄。l在儿童在儿童,多数是在猩红热、肾病、营养不良等机体多数是在猩红热、肾病、营养不良等机体抗病能力低下的情况下并发上呼吸道感染抗病能力低下的情况下并发上呼吸道感染,病原菌病原菌经血运而达腹腔引起经血运而达腹腔引起SBPSBP。2020/11/36发病机理发病机理l在成人在成人,SBPSBP常发生于失代偿期肝硬化病人,国常发生于失代偿期肝硬化病人,国外报道占肝硬化腹水住院患者的
5、外报道占肝硬化腹水住院患者的10%-25%10%-25%,国内,国内报道为报道为20.6%20.6%。l其发生率与基础肝病的其发生率与基础肝病的严重程度严重程度有关,而与基础有关,而与基础病因病因关系不大,如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬关系不大,如乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发化、胆汁性肝硬化、心源性肝硬化等均可并发SBPSBP。2020/11/37发病机理发病机理lSBPSBP也见于其它严重肝脏疾患,如重症病毒性肝也见于其它严重肝脏疾患,如重症病毒性肝炎,肝癌,暴发性肝衰等。炎,肝癌,暴发性肝衰等。l其它如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、肾病综合征其它如恶性肿瘤、
6、系统性红斑狼疮、肾病综合征等也可合并等也可合并SBPSBP,但其发病率较肝硬化病人低得但其发病率较肝硬化病人低得多。多。lSBPSBP偶尔偶尔也发生于无任何基础疾病的人群。也发生于无任何基础疾病的人群。lSBPSBP绝大多数发生在腹水的基础上。绝大多数发生在腹水的基础上。l细菌感染腹水的途径是细菌感染腹水的途径是多渠道的多渠道的,可通过血道途,可通过血道途径、淋巴途径或通过肠壁从肠腔迁移至腹腔。径、淋巴途径或通过肠壁从肠腔迁移至腹腔。l在女性还可通过生殖道途径播散。在女性还可通过生殖道途径播散。2020/11/38发病机理发病机理l在肝硬化病人在肝硬化病人血道途径血道途径是是主要主要的感染途径
7、。的感染途径。l肝硬化患者网状内皮系统(肝硬化患者网状内皮系统(RESRES)防御机能低下防御机能低下,不能有不能有效地发挥吞噬清除血中细菌的作用;效地发挥吞噬清除血中细菌的作用;l加之肝硬化门脉高压,侧枝循环大量开放,血液不能有加之肝硬化门脉高压,侧枝循环大量开放,血液不能有效经过肝窦网状内皮系统。效经过肝窦网状内皮系统。l因此,不能及时清除血液中细菌,使菌血症的持续时间因此,不能及时清除血液中细菌,使菌血症的持续时间延长。延长。l肝硬化病人肠道细菌也可肝硬化病人肠道细菌也可通过肠壁通过肠壁直接到达腹腔。直接到达腹腔。l动物实验表明动物实验表明,在腹腔高渗状况下大肠杆菌可以通过小鼠在腹腔高渗
8、状况下大肠杆菌可以通过小鼠小肠壁进入腹腔。小肠壁进入腹腔。2020/11/39发病机理发病机理l在青春期前的女孩,在青春期前的女孩,SBPSBP发生可能是引起生殖器发生可能是引起生殖器炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。炎症的病原菌沿生殖器粘膜上行蔓延至腹腔。l青春期前的女孩阴道呈青春期前的女孩阴道呈碱性环境碱性环境,病原菌易于繁殖。,病原菌易于繁殖。l有报道在有报道在SBPSBP患者的阴道分泌物和腹水中同时分离出患者的阴道分泌物和腹水中同时分离出肺炎球菌。肺炎球菌。l成年女性,因阴道呈成年女性,因阴道呈酸性环境酸性环境,有一定的阴道自净作,有一定的阴道自净作用,用,SBPSBP发生的危险
9、性相应减少,多发生于有宫颈炎发生的危险性相应减少,多发生于有宫颈炎的女性。的女性。2020/11/310发病机理发病机理l在患有活动性淋巴结结核、肠结核、生殖器结核在患有活动性淋巴结结核、肠结核、生殖器结核的病人中,的病人中,结核性腹膜炎结核性腹膜炎l可以是结核杆菌直接进入腹腔引起。可以是结核杆菌直接进入腹腔引起。l但但绝大多数仍然是远处的结核病灶的血源播散,尤其绝大多数仍然是远处的结核病灶的血源播散,尤其是肺结核病灶的播散。是肺结核病灶的播散。l在原发结核病灶完全治愈后,结核性腹膜炎的临床症在原发结核病灶完全治愈后,结核性腹膜炎的临床症状可以明显改善。状可以明显改善。2020/11/311微
10、生物学微生物学l几十年前,几十年前,在儿童在儿童引起引起SBPSBP的病原菌多是的病原菌多是肺炎链球肺炎链球菌和菌和A A组链球菌组链球菌。l近年来,在对患肾病的儿童发生的腹腔内感染调近年来,在对患肾病的儿童发生的腹腔内感染调查时发现,查时发现,肺炎链球菌肺炎链球菌性腹膜炎比例下降,而性腹膜炎比例下降,而革革兰阴性(兰阴性(G G-)的肠道细菌和的肠道细菌和葡萄球菌葡萄球菌引起的引起的SBPSBP比比例上升。例上升。2020/11/312微生物学微生物学l70%70%左右的左右的SBPSBP由由需氧革兰阴性菌需氧革兰阴性菌感染引起,感染引起,l大肠杆菌最为常见,几乎占整个致病菌的一半大肠杆菌最
11、为常见,几乎占整个致病菌的一半(45%-50%45%-50%),),l其次为克雷伯氏菌,大约占其次为克雷伯氏菌,大约占11%11%左右,左右,l其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不其它如肠杆菌属、假单胞菌属、枸橼酸杆菌属、不动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属动杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、气单胞菌属等约占等约占11%11%左右。左右。l约约30%30%的的SBPSBP由链球菌属、葡萄球菌属、肠球菌由链球菌属、葡萄球菌属、肠球菌属等属等革兰阳性(革兰阳性(G G+)球菌球菌感染引起,其中以链感染引起,其中以链球菌属感染为主。球菌属感染为主。2020/11/313微生物学微生物
12、学l厌氧菌或微需氧菌厌氧菌或微需氧菌引起的引起的SBPSBP极为极为罕见罕见,l厌氧菌性厌氧菌性SBPSBP多为多菌性,病原菌常为脆弱拟杆菌、吉多为多菌性,病原菌常为脆弱拟杆菌、吉氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。氏拟杆菌、梭状杆菌、消化链球菌等。lSBPSBP罕见厌氧菌的罕见厌氧菌的原因原因是腹水中存在一定的内源性抗菌是腹水中存在一定的内源性抗菌活性,不利于厌氧菌或微需氧菌生长。活性,不利于厌氧菌或微需氧菌生长。l此外,腹水的含氧量丰富,接近混合静脉血的氧含量此外,腹水的含氧量丰富,接近混合静脉血的氧含量.l偶尔偶尔SBPSBP也可以由淋球菌、沙眼衣原体或球胞子菌也可以由淋球菌、沙眼衣原体或
13、球胞子菌感染引起。感染引起。2020/11/314微生物学微生物学l整体上整体上,90%90%以上的以上的SBPSBP为单一细菌感染,为单一细菌感染,l70-80%70-80%仍为仍为需氧需氧G G-菌菌,大肠杆菌仍占整个致病菌的,大肠杆菌仍占整个致病菌的40%40%左右。左右。l产气肠杆菌引起的产气肠杆菌引起的SBPSBP比例下降,比例下降,l肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、聚团肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等食单胞菌等G G-菌引起的菌引起的SBPSBP比例上升。比例上升。lG G+菌感染菌感染约占约占20-30%20-30%,肠球菌、葡萄球菌感染率上升,
14、肠球菌、葡萄球菌感染率上升l尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌尤其粪肠球菌和表皮葡萄球菌多见多见。l金黄色葡萄球菌约占整个致病菌的金黄色葡萄球菌约占整个致病菌的2-4%2-4%,多发生于肝,多发生于肝硬化并发脐疝糜烂的病人。主要为硬化并发脐疝糜烂的病人。主要为MRSAMRSA。2020/11/315微生物学微生物学l单纯厌氧菌或微需氧菌引起的单纯厌氧菌或微需氧菌引起的SBPSBP仍仍罕见罕见。l真菌感染真菌感染的发病率呈上升趋势,多为内源性条的发病率呈上升趋势,多为内源性条件致病菌,件致病菌,主要为主要为念珠菌感染,其中白色念珠念珠菌感染,其中白色念珠菌居首位。菌居首位。2020/11/316微生物学
15、微生物学l腹水腹水PMNPMN计数计数250/250/mmmm3 3,腹水培养阳性,是腹水培养阳性,是典型典型SBPSBP表现。表现。l腹水培养阳性,腹水腹水培养阳性,腹水PMNPMN计数计数250/250/mmmm3 3,是是SBPSBP的的一种变异型一种变异型,称作,称作“非中性粒细胞性细菌性腹水非中性粒细胞性细菌性腹水”.”.lSBPSBP的的另一种变异型另一种变异型:腹水培养阴性,:腹水培养阴性,PMNPMN计数计数250/250/mmmm3 3,称为称为“培养阴性中性粒细胞性腹水培养阴性中性粒细胞性腹水”,有,有1/31/3的此类病人血培养阳性,采用床边的此类病人血培养阳性,采用床边
16、1010毫毫升血培养瓶接种可以提高腹水细菌检出的阳性率。升血培养瓶接种可以提高腹水细菌检出的阳性率。2020/11/317治疗与预防治疗与预防 l在取得细菌培养之前或腹水中未培养出细菌,应在取得细菌培养之前或腹水中未培养出细菌,应根据可能的致病菌根据可能的致病菌经验性使用抗生素经验性使用抗生素治疗治疗SBPSBP。l伴随抗生素在临床的应用,细菌的耐药性随之出伴随抗生素在临床的应用,细菌的耐药性随之出现,因此治疗现,因此治疗SBPSBP的一线药物随着细菌耐药性的变的一线药物随着细菌耐药性的变化和新药的开发而不断调整。化和新药的开发而不断调整。l在在8080年代年代,氨苄西林因具有良好的抗菌效果且
17、毒,氨苄西林因具有良好的抗菌效果且毒副作用小而广泛应用于临床,而副作用小而广泛应用于临床,而最近最近的药敏结果的药敏结果统计显示:统计显示:G G菌对氨苄西林的菌对氨苄西林的耐药率达耐药率达71.4%-71.4%-100%100%。2020/11/318治疗与预防治疗与预防 l目前,文献报道需氧菌(包括目前,文献报道需氧菌(包括G+G+菌和菌和G-G-菌)多数菌)多数对对三代头孢敏感三代头孢敏感,有的甚至达,有的甚至达100%100%。l但但根据地区和医院类型的不同,细菌对抗生素的根据地区和医院类型的不同,细菌对抗生素的敏感性有很大差异。敏感性有很大差异。l北京市多家医院耐药监测结果表明:三代
18、头孢对北京市多家医院耐药监测结果表明:三代头孢对大部分大部分G-G-菌耐药率保持在菌耐药率保持在15-30%15-30%左右左右,而我院头孢而我院头孢三嗪对大部分三嗪对大部分G-G-菌耐药率高达菌耐药率高达30-70%30-70%左右。左右。l因此经验用药首选三代头孢菌素,具有抗菌谱广、因此经验用药首选三代头孢菌素,具有抗菌谱广、抗菌活性强及副作用少等优点,疗程抗菌活性强及副作用少等优点,疗程10-1410-14天天。2020/11/319治疗与预防治疗与预防 l李恩全等报道庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等李恩全等报道庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等氨基糖苷类氨基糖苷类对需氧菌的敏感度分别只有对需
19、氧菌的敏感度分别只有32.7%32.7%、45.2%45.2%及及50%50%。l由于氨基糖苷类抗菌活性较低、具有肾毒性等副作用,由于氨基糖苷类抗菌活性较低、具有肾毒性等副作用,目前较少单独应用于目前较少单独应用于SBPSBP治疗,仅用于联合治疗严重治疗,仅用于联合治疗严重SBPSBP。l氟喹诺酮类氟喹诺酮类对各种需氧菌的敏感性文献报道为对各种需氧菌的敏感性文献报道为7.6%-85.3%7.6%-85.3%,这种差异可能是由于产,这种差异可能是由于产ESBLsESBLs、高高产产AmpCAmpC酶酶等的多重耐药菌造成。等的多重耐药菌造成。2020/11/320治疗与预防治疗与预防 l氟喹诺酮类
20、由于具有一定的肝肾毒性,大多应用氟喹诺酮类由于具有一定的肝肾毒性,大多应用于轻、中症于轻、中症SBPSBP患者,患者,重症重症SBPSBP患者患者不宜应用不宜应用,但,但在患者对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使在患者对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使用。用。l此外,推荐应用此外,推荐应用-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂复合物复合物,如哌拉西林,如哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林他唑巴坦,替卡西林/克拉克拉维酸,头孢哌酮维酸,头孢哌酮/舒巴坦对大多数需氧菌(包括舒巴坦对大多数需氧菌(包括G G+和和G G-菌)有效。菌)有效。l自九十年代广谱头孢菌素(如拉氧头孢、头孢噻自九十年
21、代广谱头孢菌素(如拉氧头孢、头孢噻肟等)广泛应用以来,现在国内外报道肟等)广泛应用以来,现在国内外报道G G-杆菌产杆菌产ESBLsESBLs或或AmpCAmpC酶的发生率呈直线上升趋势。酶的发生率呈直线上升趋势。2020/11/321治疗与预防治疗与预防 l对产对产ESBLsESBLs的多重耐药菌治疗,的多重耐药菌治疗,l首选首选碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)单用。碳青霉烯类(如亚胺培南、美洛培南)单用。l次选次选-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基内酰胺酶抑制剂复合物联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类。糖苷类或氟喹诺酮类。l还可酌情选用头霉素类。还可酌情选用头霉素类。l自自909
22、0年代以来年代以来,不断报道许多细菌可产生不断报道许多细菌可产生质粒介导质粒介导的的AmpCAmpC酶。酶。l治疗上治疗上首选首选碳青霉烯类,碳青霉烯类,l次选次选四代头孢(头孢吡肟),四代头孢(头孢吡肟),l严重者以上两类尚可严重者以上两类尚可联用联用氨基糖苷类或氟喹诺酮类。氨基糖苷类或氟喹诺酮类。2020/11/322治疗与预防治疗与预防 l过去,过去,G+G+菌菌引起的引起的SBPSBP治愈率可达治愈率可达90%90%以上。以上。l但但近十年来出现了近十年来出现了MRSAMRSA、MRSEMRSE、VREVRE、PRPPRP等给治等给治疗带来困难。疗带来困难。l万古霉素万古霉素是治疗是治
23、疗PRPPRP、MRSAMRSA、MRSEMRSE的疗效肯定的糖的疗效肯定的糖肽类杀菌剂,可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平肽类杀菌剂,可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平合用。合用。l近来已有近来已有MRSAMRSA、MRSEMRSE对万古霉素对万古霉素敏感性降低敏感性降低的报的报道。道。2020/11/323治疗与预防治疗与预防 lVRE(VRE(VanAVanA型型)l若对青霉素类和氨基糖苷类若对青霉素类和氨基糖苷类均不耐药者均不耐药者l氨苄西林或阿莫西林氨苄西林或阿莫西林+庆大霉素或链霉素;庆大霉素或链霉素;l若细菌对青霉素类若细菌对青霉素类耐药耐药,对氨基糖苷类,对氨基糖苷类敏感敏感者者l头孢
24、曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟+庆大霉素或链霉素;庆大霉素或链霉素;l或环丙沙星或环丙沙星+磷霉素钠磷霉素钠+庆大霉素。庆大霉素。2020/11/324治疗与预防治疗与预防 lVRE(VRE(VanBVanB、VanCVanC型型)l若菌株对氨基糖苷类若菌株对氨基糖苷类不耐药不耐药者者l替考拉林替考拉林+庆大霉素;庆大霉素;l若菌株对氨基糖苷类若菌株对氨基糖苷类高度耐药高度耐药者者l替考拉林替考拉林+环丙沙星。环丙沙星。l也见有用氯霉素或新生霉素也见有用氯霉素或新生霉素+多西环素治疗成多西环素治疗成功的报道。功的报道。l以下以下新药有应用前景新药有应用前景:克林沙星(新一代喹诺:克林沙星(新
25、一代喹诺酮类),链阳菌素。其对万古霉素耐药或敏感酮类),链阳菌素。其对万古霉素耐药或敏感的肠球菌都有强大作用。的肠球菌都有强大作用。2020/11/325治疗与预防治疗与预防 l重症肝炎和肝硬化病人易发生重症肝炎和肝硬化病人易发生SBPSBP,多以多以G G-菌为主,菌为主,细菌耐药性强,选用的抗生素起点高,用量大,疗细菌耐药性强,选用的抗生素起点高,用量大,疗程长,增加了程长,增加了真菌真菌医院感染的危险性。医院感染的危险性。l感染的真菌多为内源性条件致病菌,主要为感染的真菌多为内源性条件致病菌,主要为念珠菌念珠菌,白,白色念珠菌居色念珠菌居首位首位,感染率为,感染率为71.9%71.9%。
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