妊娠合并乙型肝炎.ppt

妊娠合并乙型肝炎分享主分享主题题+HBV概况+HBV感染对妊娠母儿的危害+HBV的母婴阻断+HBV的产科处理2一一 Hbv概况概况 我国是肝病大国，人群HBsAg携带率为7.18%，目前HBsAg携带者约9300万。3HBcAgHBeAgHBsAg乙肝乙肝乙肝乙肝标标标标志物志物志物志物4病毒（入侵者）病毒（入侵者）病毒（入侵者）病毒（入侵者）（敌人）（敌人）（敌人）（敌人）机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者）机体（奋起抵抗者）（自己人）（自己人）（自己人）（自己人）HBsAgHBsAgHBsAgHBsAg（表面抗原）（表面抗原）（表面抗原）（表面抗原）HBsAbHBsAbHBsAbHBsAb（表面抗体）（表面抗体）（表面抗体）（表面抗体）HBcAgHBcAgHBcAgHBcAg（核心抗原）（核心抗原）（核心抗原）（核心抗原）HBcAbHBcAbHBcAbHBcAb（核心抗体）（核心抗体）（核心抗体）（核心抗体）HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg（抗原）（抗原）（抗原）（抗原）HBeAbHBeAbHBeAbHBeAb（抗体）（抗体）（抗体）（抗体）说明：HBsAg消失产生 HBsAb，感染结束（免疫）HBeAg消失，产生HBeAb，传染性下降不产生HBsAb，就不能清除乙肝病毒，长期携带HBsAg抗原及抗体抗原及抗体抗原及抗体抗原及抗体5 感染乙肝，有较大的传染性（俗称大三阳）感染乙肝，传染性较弱（俗称小三阳）和 感染过乙肝，现有保护性抗体和 感染过乙肝，但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗，对乙肝有抵抗力乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原 HBsAg HBsAg HBsAg HBsAg +-乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体乙肝病毒表面抗体 抗抗抗抗HBs HBs HBs HBs -+-+乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒e e e e抗原抗原抗原抗原 HBeAg HBeAg HBeAg HBeAg +-乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒乙肝病毒e e e e抗体抗体抗体抗体 抗抗抗抗HBe HBe HBe HBe -+-+-+乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体 抗抗抗抗HBc HBc HBc HBc+-+抗原及抗体症状解读抗原及抗体症状解读6二二HBV感染感染对妊娠母儿的危害妊娠母儿的危害7 HBV感染感染对对孕孕妇妇的危害的危害1.妊娠合并症妊娠合并症发发生率高生率高 孕早期孕早期发发生急性肝炎生急性肝炎-加重早孕反加重早孕反应应 8孕晚期肝炎-妊娠高血压疾病(肝脏对醛固酮灭活)9分娩时-产后出血(凝血因子合成)重症肝炎，分娩时易发生DIC,致全身出血10 2.重症肝炎重症肝炎发发生率升高生率升高妊娠晚期，妊娠晚期，发发生急性病毒性肝炎的重症率生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均及死亡率均较较非孕非孕时时升高升高113.孕产妇死亡率升高在肝功能衰竭的基础上，以凝血功能障碍所导致的产后出血、消化道出血、感染等为诱因，最终导致肝性脑病和肝肾综合症12 1.胎儿及新生儿疾病率和胎儿及新生儿疾病率和死亡率高，流死亡率高，流产产、早、早产产、死胎、死死胎、死产产和新生儿死亡和新生儿死亡等均明等均明显显升高升高有有报报道，肝功异常的道，肝功异常的产妇产妇，其新生儿死亡达其新生儿死亡达46%。HBV感染对胎儿及新生儿的影响13父父亲将将HBV传播播给婴儿儿？尚无循尚无循证医学医学证据据有研究表明：父亲为乙肝病毒携带者，其父婴传播率及母婴传播率相近传播途径：精子途径父母婴途径母亲HBsAb阳性前提下，HBV父婴传播率非常小14(1)宫内传播:经胎盘或其它途径传播。HBV HBV的母的母婴婴垂直垂直传传播播15 HBV的母的母婴垂直垂直传播播 (2)产时传播播:分娩分娩时产道内接触母血道内接触母血 及羊水及羊水传播播 子子宫收收缩使使带病毒的母血病毒的母血 被被挤压入胎儿体内入胎儿体内 16HBV的母的母婴婴垂直垂直传传播播 (3)产产后后传传播播:母乳母乳传传播、密切接触，如唾液播、密切接触，如唾液等等17 1、感染的时期：孕晚期70胎儿被感染，中期约25，早期约10%2、孕妇慢性乙肝病毒感染状态：孕妇HBeAg阳性、DNA滴度高病毒变异抗HBs不能中和突变HBV免疫逃避3、分娩方式4、母乳喂养方式影响影响影响影响HBVHBV母婴传播的因素母婴传播的因素母婴传播的因素母婴传播的因素18+比较顺产、产钳、剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率，结果发现差异无统计学意义，认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播分娩方式及母婴传播率分娩方式及母婴传播率分娩方式及母婴传播率分娩方式及母婴传播率19 一般大三阳人工喂养，小三阳可以母乳喂养，也可自行决定是否母乳喂养。风险益处20三三 HBV的母的母婴阻断阻断21 HBV的母的母婴婴阻断阻断 1.孕前孕前处处理措施理措施 2.孕期孕期处处理措施理措施 3.新生儿新生儿联联合免疫合免疫221.婚前或孕前接种乙肝疫苗非乙肝人群2.研究：追踪全程接种乙肝疫苗的母儿3.结果：免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗-HBs阳性率高达90%，无一人感染HBV孕前预防措施孕前预防措施孕前预防措施孕前预防措施232.加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行HBV筛查HBV携带者：监测血清病毒滴度，对HBV-DNA水平较高者积极治疗+暂时避孕HBV-DNA水平下降后再考虑妊娠24+临床上最常见的几种疫苗：+减毒活疫苗+死疫苗+基因重组疫苗-孕期应用是安全的+乙肝疫苗是基因重组疫苗，可在孕期用孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？孕期阻断：能注射乙肝疫苗吗？25目前争议非常激烈，反对的观点：对效果表示怀疑 成本效益低，新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92%-96%乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异变异后的病毒致病力不定，影响疫苗预防作用生物制品，存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体，抗原结合形成免疫复合物，沉积肾小球基底膜上，增加肾脏的负担孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？孕期阻断：应用乙肝免疫球蛋白？26目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者孕28w起口服：拉米夫定100mg、q.d *结果：降低孕妇血HBV-DNA含量，减少宫内感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l0 8gep/ml3名孕妇从孕36周至分娩，隔日用拉米夫定，新生儿常规接受主被动免疫2例新生儿HBsAg阳性，HBV-DNA阴性，3个月时均转阴 而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定所生新生儿HBV-DNA均为阳性争议：病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播！孕期阻断：应用拉米夫定？孕期阻断：应用拉米夫定？孕期阻断：应用拉米夫定？孕期阻断：应用拉米夫定？271.乙肝免疫球蛋白（被动）：2.出生后单次、尽早（12小时内）肌肉注射100IU3.也有报道在出生、1个月共注射2次4.乙肝疫苗（主动）：5.出生24小时内注射10g重组酵母/20g中国仓鼠卵母细胞(CHO）乙型肝炎疫苗6.1、6个月各再注射10g7.效果：国内外均对此方法的阻断效果比较公认新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫新生儿出生后：联合免疫28四四HBV的的产科科处理理29在计划怀孕前进行体检评估自身状态检测HBV-DNA肝功能：肝功正常半年以上，怀孕较为安全肝胆脾B超孕前注意事项孕前注意事项孕前注意事项孕前注意事项301.急性乙肝积极治疗肝功恢复正常、抗原指标转阴、体力完全恢复怀孕2.慢性HBV感染：3.(1)病毒携带者（肝功正常）可怀孕4.(2)慢性乙肝（肝功异常）接受正规治疗肝功恢复正常半年以上、病毒复制降低时再妊娠5.妊娠禁忌症：6.肝硬化，伴血小板、凝血功能障碍、脾亢进7.慢性乙肝伴肝外系统：肾病、再障乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症31 1、孕早期：积极治疗，病情重者好转后人流 2、孕中期：加强监护，避免终止妊娠监测肝功、HBV-DNA：1次/4-6周,异常及时处理并发症监护：中、晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能，及时纠正异常乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理32乙型肝炎乙型肝炎产科科处理理3、一般处理休息营养：高蛋白、低脂肪、高维生素避免肝脏损害药物:如抗结核药、治糖尿病 药物等 4、预防感染 对肝损害小的广谱抗生素，氨苄、头孢等335、抗病毒药物治疗 病毒持续感染肝炎慢性化干扰素核苷类似物：抑制病毒复制，疗程长治疗指征：HBV复制：HBeAg及HBV DNA均阳性血清ALT异常乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理346.分娩期及产褥期 分娩前肌注vitK1,2040mg/d,备新鲜血；缩短第2产程；防止产道损伤及胎盘残留；胎肩娩出后即注缩宫素以减少产后出血；重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠，以剖宫产为宜；产褥期不宜哺乳者积极回奶。乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理乙型肝炎产科处理广东省妇幼保健院35医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱