房性心动过速的射频消融.ppt
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1、山东省立医院心内科 陈良华心脏解剖的俯视图心脏解剖的俯视图1996年年Lesh等等快速房性心律失常分类快速房性心律失常分类局灶性房速局灶性房速界嵴部位房速界嵴部位房速肺静脉口部位房速肺静脉口部位房速间隔部位房速间隔部位房速其它部位房速其它部位房速不适当窦速综合征不适当窦速综合征大折返性房速大折返性房速典型心房扑动典型心房扑动n逆时针典型心房扑动逆时针典型心房扑动n顺时针典型心房扑动顺时针典型心房扑动真正不典型心房扑动真正不典型心房扑动手术切口折返性房速手术切口折返性房速心房颤动心房颤动局灶性心房颤动?局灶性心房颤动?右房心房颤动?右房心房颤动?左房心房颤动?左房心房颤动?其他?其他?2001年
2、年ESC的房速分类的房速分类机制清楚的房速机制清楚的房速局灶性房速(自律性、触局灶性房速(自律性、触发、微折返机制)发、微折返机制)大折返房速(典型房扑、大折返房速(典型房扑、其它特征明确的右房或左其它特征明确的右房或左房大折返)房大折返)机制尚不清楚的房速机制尚不清楚的房速非典型房扑非典型房扑型房扑型房扑不适当窦速不适当窦速折返性窦速(窦房结折返折返性窦速(窦房结折返性心动过速性心动过速)颤动样传导颤动样传导A calssification of atrial flutter and regular atrial tachycardia according to electrophysiol
3、ogical mechanisms and anatomical bases.Euro heart J 2001;22:1162-1182房性心动过速房性心动过速局灶性房性心动过速局灶性房性心动过速手术切口折返性房性心动过速手术切口折返性房性心动过速不适当窦性心动过速不适当窦性心动过速房性心动过速的心电图定位房性心动过速的心电图定位aVLaVL导联的导联的P P波负向或等电位波负向或等电位左房房速左房房速、aVFaVF导联导联P P波正向波正向 右房房速或左房右上肺静脉房速右房房速或左房右上肺静脉房速窦律时窦律时V1V1的的P P波双相,房波双相,房速时则变为正向速时则变为正向P P波波心房上
4、部房速心房上部房速心房下部房速心房下部房速是是否否是是否否右房局灶性房速的右房局灶性房速的Tada心电图定位法心电图定位法左前斜位左前斜位45450 0体位的右房体位的右房X X线影像区域图线影像区域图 以上、下腔静脉开口的以上、下腔静脉开口的连线和希氏束记录部位的水连线和希氏束记录部位的水平延长线分别作为纵轴和横平延长线分别作为纵轴和横轴,将左前斜位轴,将左前斜位45450 0体位的体位的右房右房X X线影像分成四个区域:线影像分成四个区域:右房的上侧区域右房的上侧区域(第一区域第一区域)、下侧区域下侧区域(第二区域第二区域)、下中、下中区域区域(第三区域第三区域)及上中区域及上中区域(第四
5、区域第四区域).).右房局灶性房速的右房局灶性房速的Tada心电图定位法心电图定位法步骤步骤1 1aVRaVR导联的导联的P P波负向波负向界嵴房速界嵴房速三尖瓣环或间隔部房速三尖瓣环或间隔部房速、aVFaVF导导联联P P波均为正向波均为正向 、aVFaVF导导联联P P波均为正向波均为正向V3V3和和V6V6导联的导联的P P波负向波负向第三区域的房速第三区域的房速下壁导联的下壁导联的P P波最大间波最大间期:房速期:房速/窦律窦律0.85PRRPPR,因因此此房房速速可可能能性性大大;I I、aVLaVL导导联联P P波波正正向向,因因此此可可能能为为右右房房房速。房速。男,男,18 1
6、8岁岁房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践2图图BB B、心心动动过过速速记记录录 HaloHalo电电极极在在右右心心房房自自远远(低低右右房房)至至近近(右右中中间间隔隔)记记录录(H12H12H17-18H17-18)和和冠冠状状静静脉脉窦窦自自近近至至远远记记录录(CS9-10CS9-10CS12CS12)。H56H56记记录录最最早早,相相当当于于中中右右房房位位置置,凭此激动顺序可基本诊断右房房速。但是需经心室起搏排除右侧壁旁道的可能。,凭此激动顺序可基本诊断右房房速。但是需经心室起搏排除右侧壁旁道的可能。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践2图图CC C、心动过速
7、记录心动过速记录 该记录中的心内记录除该记录中的心内记录除CSCS外均为外均为HaloHalo电极电极1010道记录,可见道记录,可见H56H56记录心房激动最早。记录心房激动最早。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践2图图DD D、靶靶点点图图 ABLABL电电极极在在邻邻近近HaloHalo电电极极第第4 4电电极极部部位位记记录录到到最最早早心心房房激激动动点点(ABLABL),较较P P波波起起点点早早4040msms,并并且且该该记记录录中中的的局局部部心心内内电电图图呈呈负负正正双双相相,在该点消融成功。在该点消融成功。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践2图图Ea
8、bE E、X X线线影影像像 a a、b b分分别别为为左左前前斜斜位位和和右右前前斜斜位位,可可见见冠冠状状静静脉脉窦窦电电极极、HaloHalo电电极极及及ABLABL电电极极。消消融融点点邻邻近近HaloHalo电电极极的的第第4 4电极。电极。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践3A男,男,4444岁,反复岁,反复发作,心脏扩大发作,心脏扩大A A、起源三尖瓣环水平右房房速体表起源三尖瓣环水平右房房速体表1212导联心电图导联心电图 房速起房速起源点在三尖瓣环源点在三尖瓣环1111点位置,心动周期点位置,心动周期340340msms,RPPRRPPR,、aVFaVF导联导联P
9、P波直立,波直立,V V1 1导联导联P P波倒置波倒置。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践3BB B、起起源源于于三三尖尖瓣瓣环环水水平平右右房房房房速速心心内内激激动动顺顺序序 心心动动周周期期310310msms,较较记记录录体体表表1212导导联联心心电电图图时时心心率率快快,RPPRRPPR,希希氏氏束束部部位位心心房房激激动动(HISmHISm)最最早早、高高位右房(位右房(HRAHRA)次之、冠状静脉窦心房激动最晚,类似右侧旁道构成的次之、冠状静脉窦心房激动最晚,类似右侧旁道构成的AVRTAVRT。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践3CC C、心心室室超超速速
10、刺刺激激不不影影响响房房速速 房房速速周周长长310310msms,心心室室刺刺激周长激周长280280msms,心室刺激不能夺获心房。心室刺激不能夺获心房。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践3DD D、消融靶点图消融靶点图 ABLABL1 1在右心房前外侧壁。记录的局部双极心内电图呈双心在右心房前外侧壁。记录的局部双极心内电图呈双心房形态,房形态,ABLABL2 2在三尖瓣环在三尖瓣环1212点位置,记录到最早心房激动点,局部呈小点位置,记录到最早心房激动点,局部呈小A A大大V V形态,形态,A A波较波较P P波起点提前(波起点提前(A AP=133msP=133ms)。)。在
11、此消融成功。在此消融成功。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践3E E、成功消融后体表成功消融后体表1212导联心电图。导联心电图。E房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践3FabF F、成功消融部位成功消融部位X X线影像线影像 可见可见ABL1ABL1位于位于右房后上壁右房后上壁,ABL2ABL2即成功消融靶点位于希氏束外上方即成功消融靶点位于希氏束外上方1212:0000的三件瓣环上。的三件瓣环上。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践4AA A、右右房房房房速速窦窦性性心心律律1212导导联联体体表表心心电电图图 呈呈完完全全性性右右束支阻滞形态束支阻滞形态房性心动
12、过速的消融实践房性心动过速的消融实践4BB B、房房速速1212导导联联体体表表心心电电图图 心心动动过过速速周周长长360360msms,可可见见P P波波,RPRPPRPR,P P波方向不易判断。该心电图本身尚不能确诊房速。波方向不易判断。该心电图本身尚不能确诊房速。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践4CC C、房房速速1212导导联联体体表表心心电电图图 图图B B所所示示心心动动过过速速逐逐渐渐加加快快(主主要要见见于于房房速速),心心动动过过速速周周长长320320msms,可可见见P P波波,RPRPPRPR。与与图图B B对对比比可可判判断断I I、aVLaVL、aVR
13、aVR导导P P波正向,波正向,IIIIII、aVFaVF导联导联P P波负向,提示右房房速。波负向,提示右房房速。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践4DD D、标标测测 ABLABL2 2位位于于最最大大希希氏氏束束电电位位记记录录部部位位,右右房房侧侧在在该该点点记记录录的的心心房房激激动动最最早早,较较P P波波提提前前(A-PA-P)49ms49ms,局局部部A A波波呈呈qRqR形形态态,符符合合理理想想靶靶点点图图特特征征,患患者者不不接接受受在在希希氏氏束束部部位位消消融融。ABL1ABL1位位于于ABL2ABL2的的更更偏偏左左上上侧侧,记记录录的的心心房房激激动动明
14、明确确晚晚于于ABLABL2 2的的记记录录,右右侧侧肺肺静静脉脉部部位位房房速速可可能能性性小小,因因此未穿间隔在左房标测。此未穿间隔在左房标测。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践4EabE E、X X线线影影像像 是是图图D D记记录录的的X X线线影影像像,a a为为LAO45LAO45,可可见见冠冠状状静静脉脉窦窦导导管管、高高右右房房导导管管、ABL2ABL2(指指向向上上)和和ABL1ABL1(指指向向右右上上),ABL2ABL2正正位位于于希希氏氏束束部部位位,ABL1ABL1在在ABL2ABL2的的右右上上方方(左左房房侧侧)记记录录的的心心房房激激动动晚晚,因因此此
15、左左房房房房速速可可能能性性小小;b b为为RAO RAO 3030,该该体体位位ABL1ABL1、2 2几乎重叠于希氏束记录部位。几乎重叠于希氏束记录部位。备注:由于担心损伤希氏束和房室结导致备注:由于担心损伤希氏束和房室结导致IIIIII度房室传导阻滞,患者未接受射频治疗。度房室传导阻滞,患者未接受射频治疗。房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践5AA A、房房速速1212导导联联体体表表心心电电图图 周周长长280280msms,节节律律略略不不齐齐,可见可见P P波,波,RPRPPRPR,P P波方向不好判断波方向不好判断女,女,3939岁岁房性心动过速的消融实践房性心动过速的消
16、融实践5BB B、房房速速时时HaloHalo电电极极标标测测 自自上上至至下下为为HaloHalo电电极极自自远远至至近近(H1-2H1-2H19-20H19-20)的的记记录录,H1-2H1-2位位于于低低右右房房、H19-20H19-20位位于于右右中中间间隔隔、H13-14H13-14位位于于三三尖尖瓣瓣环环顶顶部部心心房房侧侧,H13-14H13-14记记录录的的心心房房激激动动最最早早(H13-14H13-14位位于于HaloHalo电电极极弧弧形形顶顶部部,相相当当于于三三尖尖瓣瓣1212点点心心房房侧侧),为为房房速速起起源源部部位位,由由此此可可见见用用HaloHalo电电极
17、极同同时时多多点点标标测测简简单单明明确确。当当然然该该记记录录的的激激动动顺顺序序本身还不能完全排除本身还不能完全排除AVRTAVRT,通过心室起搏易鉴别之。纸速通过心室起搏易鉴别之。纸速200200mm/smm/s房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融实践5CC、机机械械损损伤伤终终止止房房速速 当当ABLABL滑滑至至接接近近HaloHalo电电极极第第8 8电电极极位位置置(相相当当于于三三尖尖瓣瓣环环10:0010:00点点心心房房侧侧)时时出出现现5 5跳跳快快速速心心房房激激动并且房速终止。纸速动并且房速终止。纸速2525mm/smm/s房性心动过速的消融实践房性心动过速的消融
18、实践5DD D、机机械械损损伤伤终终止止房房速速 该该记记录录与与图图C C完完全全相相同同,只只是是纸纸速速100100mm/smm/s。A A1 1A A7 7为为该该记记录录中中的的7 7次次心心房房激激动动。A A1 1为为自自发发性性房房速速,ABLABL记记录录的的心心房房激激动动不不早早;A A2 2为为自自发发房房速速与与ABLABL机机械械刺刺激激夺夺获获心心房房的的融融合合波波;A A3 3A A6 6完完全全是是ABLABL机机械械刺刺激激夺夺获获心心房房(机机械械刺刺激激部部位位相相当当于于HaloHalo第第8 8电电极极),ABLABL记记录录的的A A波波最最早早
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