糖尿病综合处理.pptx

糖尿病综合处理主要内容主要内容n糖尿病基础知识糖尿病基础知识n糖尿病的血糖管理糖尿病的血糖管理n糖尿病并发症的管理糖尿病并发症的管理n糖尿病合并症的管理糖尿病合并症的管理糖尿病的定义糖尿病的定义n糖尿病是一组代谢综合征，是糖尿病是一组代谢综合征，是胰岛素分胰岛素分泌不足泌不足或靶细胞对胰岛素的敏感性下降或靶细胞对胰岛素的敏感性下降(胰岛素抵抗胰岛素抵抗)等原因，引起葡萄糖、脂等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以谢紊乱。以高血糖高血糖为共同主要特征。为共同主要特征。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准(1997ADA1997ADA)n糖尿病症状糖尿病症状加任意时间静脉血浆葡萄糖加任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200200mg/dlmg/dl）;n或或FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）;n或或OGTT 2hPG11.1mmol/LOGTT 2hPG11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）。）。以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立糖尿病前期糖尿病前期n空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）6.1mmol/LFBG7.0mmol/L6.1mmol/LFBG7.0mmol/L 空腹：空腹：8-14h8-14h无热量摄入无热量摄入n葡萄糖耐量减低（葡萄糖耐量减低（IGTIGT）7.8mmol/LOGTT2h7.8mmol/LOGTT2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L n对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验除。目前多用口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)(OGTT)。葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验OGTTOGTT试验应正规操作试验应正规操作OGTTOGTT注意事项注意事项n清清晨晨 进进行行，成成人人口口服服 无无水水葡葡萄萄糖糖或或 含含一一分分子子水水的的葡葡萄萄糖糖，溶溶于于 水水中中，5 5分分钟钟 饮饮完完，2 2小小时时后后（从从服服糖糖第第一一口口开开始始记记时时）测测静静脉脉血血浆浆葡葡萄萄糖。儿童按每公斤体重糖。儿童按每公斤体重 计算，总量不超过计算，总量不超过75g75g。n试试验验过过程程中中，受受试试者者不不喝喝茶茶及及咖咖啡啡，不不做做剧剧烈烈运运动动。血血标标本本尽尽早早送送检检，试试验验前前三三天天内内，每每日日碳碳水水化化合合物物摄摄入入量量不不少少于于150g150g。试试验验前前停停用用可可能能影影响响OGTTOGTT的的药药物物，如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-73-7天。天。空腹空腹75g75g82.5g82.5g250-300ml250-300ml内内1.75g1.75g糖尿病的分类糖尿病的分类19991999年年WHOWHO将糖尿病按病因学分为四类：将糖尿病按病因学分为四类：n1 1型糖尿病型糖尿病n2 2型糖尿病型糖尿病n其他特殊类型（继发性糖尿病）其他特殊类型（继发性糖尿病）n妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）GDMGDM诊断标准诊断标准Glucose Glucose loadloadGlucose tolerance test(mmol/L)Glucose tolerance test(mmol/L)Abnormal values for Abnormal values for diagnosisdiagnosisFastingFasting1 hour1 hour2 hours2 hours3 hours3 hoursADAADA美国糖尿病协会美国糖尿病协会75g75g5.35.310.010.08.68.6Two+Two+100g100g5.35.310.010.08.68.67.87.8Two+Two+ADIPSADIPS澳洲妊娠澳洲妊娠糖尿病协会糖尿病协会75g75g5.55.58.08.0OneOneCDACDA加拿大加拿大糖尿病协会糖尿病协会75g75g5.35.310.610.68.98.9Two+=GDMTwo+=GDM-OneOne=IGTIGT ofregnancy ofregnancyWHOWHO世界卫生组织世界卫生组织75g75g7.07.011.111.1OneOneIADPSGIADPSG75g75g10.010.08.58.5OneOne国际糖尿病和妊国际糖尿病和妊娠研究协会娠研究协会-FPG=5.17 mmol/LFPG=5.17 mmol/L妊娠期新发现的糖尿病妊娠期新发现的糖尿病 IADPSG IADPSG：（First prenatal visit）实验室检查：血糖实验室检查：血糖n在葡萄糖降解酶没有抑制的情况下，在葡萄糖降解酶没有抑制的情况下，室温环境中，大约每小时葡萄糖浓室温环境中，大约每小时葡萄糖浓度降低度降低7%-8%7%-8%。n灰色的血糖检测专用试管（负压、灰色的血糖检测专用试管（负压、预加添加剂）含有抑制降解葡萄糖预加添加剂）含有抑制降解葡萄糖的酶的成分（如氟化钠），所以延的酶的成分（如氟化钠），所以延长了血糖检测时限，减少了保存时长了血糖检测时限，减少了保存时间对血糖检测结果的影响。间对血糖检测结果的影响。n使用非氟化钠的管抽取血糖，应在使用非氟化钠的管抽取血糖，应在15-2015-20分钟内进行分离血清标本。分钟内进行分离血清标本。实验室检查：糖化血红蛋白实验室检查：糖化血红蛋白n糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA(HbA1 1c)c)：测定可反映取血前测定可反映取血前8 81212周血糖总水平。以补周血糖总水平。以补空腹血糖反映瞬时血糖之不足。与抽血时间、空腹血糖反映瞬时血糖之不足。与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。n被国际上公认为血糖监控的被国际上公认为血糖监控的“金指标金指标”。正常。正常值值4-6%4-6%。主要内容主要内容n糖尿病基础知识糖尿病基础知识n糖尿病的血糖管理糖尿病的血糖管理n糖尿病并发症的管理糖尿病并发症的管理n糖尿病合并症的管理糖尿病合并症的管理糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗饮食治疗饮食治疗 原则：原则：n合理控制总热量合理控制总热量 糖类糖类 50-60%50-60%、脂肪、脂肪 25-30%25-30%、蛋白质、蛋白质 10-20%10-20%n充足的维生素、无机盐充足的维生素、无机盐n丰富的膳食纤维丰富的膳食纤维n合理的餐次分配合理的餐次分配运动治疗运动治疗n糖尿病患者在运动时应采用有氧糖尿病患者在运动时应采用有氧运动。有氧运动是指强度小、节运动。有氧运动是指强度小、节奏慢、运动后心脏跳动不过快、奏慢、运动后心脏跳动不过快、呼吸平缓的一般运动，如散步、呼吸平缓的一般运动，如散步、太极拳等。太极拳等。n一般可采取每天晚餐后散步一般可采取每天晚餐后散步3030分分钟以上。心率以不超过（钟以上。心率以不超过（170-170-年年龄）次龄）次/分为宜。分为宜。糖尿病的降糖药物糖尿病的降糖药物阿卡波糖阿卡波糖类类 的的 药药 物物331）Primary Care,1999，26,771789 (2）Cerasi E.中华内分泌代谢杂志，2005,21(3):194198 (3)J Clin Invest 1999;104:787942型糖尿病的型糖尿病的进展展IGT糖尿病糖尿病诊断断47 年年 胰胰岛细胞功能胞功能50%2 2型糖尿病疾病进程型糖尿病疾病进程-4 5%/年年“肠道内增加肠道内增加葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”In.cret.in InIntestinetestine(肠道肠道)SeSecretcretionion(分泌分泌)InInsulinsulin(胰岛素胰岛素)肠促胰素肠促胰素 l胰高糖素样肽胰高糖素样肽-1-1(GLP-1)(GLP-1)l葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽 (GIP)(GIP)肠促胰素肠促胰素南方医科大学第三附属医院肠促胰素肠促胰素Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:2929-2940.GLP-1GLP-1GIPGIP 主要合成部位主要合成部位L L 细胞细胞(回肠和结肠回肠和结肠)K K 细胞细胞 (十二指肠和空肠十二指肠和空肠)2 2型糖尿病患者中分泌型糖尿病患者中分泌是是否否 餐后胰高糖素餐后胰高糖素是是否否 食物摄入食物摄入是是 否否 延缓胃排空延缓胃排空是是 否否 促进促进 细胞增殖细胞增殖是是是是 促进胰岛素生物合成促进胰岛素生物合成是是是是促进饱感促进饱感降低食欲减轻体重降低食欲减轻体重细胞细胞:促进胰腺促进胰腺细胞再生和修复细胞再生和修复增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降减少肝糖输出减少肝糖输出细胞细胞:减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空进食促进GLP-1分泌降低细胞负荷增加细胞反应立题依据：立题依据：GLP-1GLP-1的降糖作用的降糖作用 GLP-1 GLP-1 在人体中的作用在人体中的作用南方医科大学第三附属医院ADA-EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DM（2012）ADA-EASD2012年最新发布的年最新发布的2型糖尿病高血型糖尿病高血糖管理立场声明糖管理立场声明南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院动物胰岛素动物胰岛素胰岛素已经由最初的动物胰岛素胰岛素已经由最初的动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素(猪猪,牛胰岛素牛胰岛素)发展成发展成胰岛素胰岛素人胰岛素的优点人胰岛素的优点n和人体自身分泌的胰岛素完全相同和人体自身分泌的胰岛素完全相同n纯度最高，局部过敏反应最少纯度最高，局部过敏反应最少n血糖控制稳定血糖控制稳定n剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖 n控制的要求控制的要求0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 24240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）短效短效短效短效短效短效 R RR短效胰岛素短效胰岛素(R)(R)中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素无色澄清溶液无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、特充、笔芯、瓶装瓶装起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时最大作用时间最大作用时间:1:1至至3 3小时小时作用维持时间作用维持时间:8:8小时小时起始作用时间：起始作用时间：1.51.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：4 4至至1212小时小时作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）中效中效中效中效中效中效N N N N N N43中效胰岛素中效胰岛素(NPH)低精蛋白锌人胰岛素低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装预混胰岛素（预混胰岛素（30R30R、70/3070/30、50R50R）双时相低精蛋白锌人胰岛素双时相低精蛋白锌人胰岛素：白色混悬液白色混悬液只用于皮下注射只用于皮下注射特充、笔芯、瓶装特充、笔芯、瓶装0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 240 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424（小时）（小时）30R30R30R30R30R30R44起始作用时间：起始作用时间：0.50.5小时小时最大作用时间：最大作用时间：2 28 8小时小时作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时诺和锐、优泌乐诺和锐、优泌乐n澄清透明澄清透明n起始作用时间起始作用时间:10-20:10-20分钟分钟n最大作用时间最大作用时间:1-3:1-3小时小时n作用持续时间作用持续时间:3-5:3-5小时小时人胰岛素类似物：超短效胰岛素人胰岛素类似物：超短效胰岛素n来得时（进口）、长秀林（国产）来得时（进口）、长秀林（国产）n每日一次注射，使用方便、安全、有效每日一次注射，使用方便、安全、有效人胰岛素类似物：超长效胰岛素人胰岛素类似物：超长效胰岛素 避免日晒避免日晒2-82-8冷藏冷藏不要冰冻不要冰冻47胰岛素的储存胰岛素的储存推荐的胰岛素注射部位推荐的胰岛素注射部位n短效：腹部短效：腹部n中、长效：大腿中、长效：大腿n预混：预混：n早晨：腹部早晨：腹部n晚上：大腿晚上：大腿n如您使用胰岛素笔，如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选为操作方便，建议选择腹部及大腿外侧择腹部及大腿外侧48注射部位的轮换注射部位的轮换n每次注射的间每次注射的间距应在距应在2.5cm2.5cm以以上上49胰岛素不良反应胰岛素不良反应n低血糖反应低血糖反应(心慌、手抖、出汗、饥饿感心慌、手抖、出汗、饥饿感)n皮下脂肪萎缩皮下脂肪萎缩(应用高纯度胰岛素后明显少应用高纯度胰岛素后明显少)。n过敏反应过敏反应 (应用高纯度胰岛素后明显减少应用高纯度胰岛素后明显减少)。n胰岛素水肿及屈光不正（导致短时间内视物模糊，胰岛素水肿及屈光不正（导致短时间内视物模糊，一般一般2 2周左右可缓解）。周左右可缓解）。n体重增加。体重增加。n低血糖后高血糖反应。低血糖后高血糖反应。糖尿病患者的控制目标糖尿病患者的控制目标主要内容主要内容n糖尿病基础知识糖尿病基础知识n糖尿病的血糖管理糖尿病的血糖管理n糖尿病并发症的管理糖尿病并发症的管理n糖尿病合并症的管理糖尿病合并症的管理糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症微血管并发症微血管并发症 大血管并发症大血管并发症糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变高血压病高血压病冠心病冠心病周围动脉硬化周围动脉硬化糖尿病慢性并发症的筛查糖尿病慢性并发症的筛查三大微血管并发症三大微血管并发症n糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变n糖尿病肾病糖尿病肾病n糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变的筛查糖尿病视网膜病变的筛查u成年和成年和1010岁以上的儿童岁以上的儿童1 1型糖尿病患者，在糖尿病发型糖尿病患者，在糖尿病发生生5 5年内，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的年内，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查眼科检查(B)(B)。u2 2型糖尿病患者一经确诊，需由眼科专家或验光师进型糖尿病患者一经确诊，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查行散瞳和全面的眼科检查(B)(B)。u此后，所有此后，所有1 1型和型和2 2型糖尿病患者应每年到眼科复查；型糖尿病患者应每年到眼科复查；如果视网膜病变处于进展期，则需增加检查频率如果视网膜病变处于进展期，则需增加检查频率(B)(B)。u孕妇需在孕期前孕妇需在孕期前3 3个月内行眼科检查，孕期至产后个月内行眼科检查，孕期至产后1 1年内密切随诊年内密切随诊(B)(B)。2010201020102010年年年年ADAADAADAADA糖尿病防治指南糖尿病防治指南糖尿病防治指南糖尿病防治指南免散瞳眼底镜筛查视网膜病变免散瞳眼底镜筛查视网膜病变单纯型 I期微微血管血管瘤瘤出血增多出血增多黄白色黄白色硬性渗出硬性渗出单纯型 II期单纯型 III期黄白色黄白色棉絮棉絮样样软软性渗出性渗出增殖型 期新生血管新生血管玻璃玻璃体体出血出血纤纤維增殖維增殖黃斑水黃斑水肿肿增殖增殖型型 期新生血管新生血管纤纤维维增殖增殖視視网网膜脫膜脫离离糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的筛查u病程病程5 5年的年的1 1型糖尿病患者和所有型糖尿病患者和所有2 2型糖尿病患者型糖尿病患者应自确诊起每年测定应自确诊起每年测定1 1次尿微量白蛋白排泄率次尿微量白蛋白排泄率(E)(E)。u所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年监测血肌酐需至少每年监测血肌酐1 1次；并发慢性肾病者，应次；并发慢性肾病者，应根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分级级(E)(E)。2010201020102010年年年年ADAADAADAADA糖尿病防治指南糖尿病防治指南糖尿病防治指南糖尿病防治指南糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查u所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（筛查远端对称性的多神经病变（DPNDPN）并至少每）并至少每年随诊筛查年随诊筛查1 1次次(B)(B)。u除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理检查检查(E)(E)。u2 2型糖尿病诊断之初和型糖尿病诊断之初和1 1型糖尿病在诊断型糖尿病在诊断5 5年之后，年之后，需筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。需筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。糖尿病神经病变的筛查糖尿病神经病变的筛查u所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（筛查远端对称性的多神经病变（DPNDPN）并至少每）并至少每年随诊筛查年随诊筛查1 1次次(B)(B)。大血管并发症的预防大血管并发症的预防n监测血压监测血压n定期检查血脂定期检查血脂n定期检查心电图定期检查心电图n定期检查踝肱动脉血压指数（定期检查踝肱动脉血压指数（ABIABI）n戒烟限酒戒烟限酒n4040岁以上的患者应坚持服用阿司匹林治疗岁以上的患者应坚持服用阿司匹林治疗 心血管病史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白心血管病史、高血压、吸烟、血脂异常、蛋白尿尿糖尿病慢性并发症筛查套餐糖尿病慢性并发症筛查套餐检验项目初访随访每季度随访每年随访视力眼底足背动脉神经病变体重/腰围血压空腹餐后血糖糖化血红蛋白胆固醇甘油三酯尿白蛋白肌酐肝功能心电图尿常规糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷n乳酸酸中毒乳酸酸中毒n低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 一、定义：一、定义：糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒是是糖糖尿尿病病的的急急性性代代谢谢紊紊乱乱之之一一,不不及及时时抢抢救救可可危危及及生生命命。常常见见的的诱诱因因以以急急性性感感染染为为主主,以以及及胰胰岛岛素素中中断断或或减减量量不不当当,创创伤伤、手手术术、呕呕吐吐、腹腹泻泻、妊妊娠娠和和分分娩娩等等。常常几几种种诱诱因因并并存。存。u血糖剧增血糖剧增 诱诱因因所所致致的的应应激激状状态态可可使使胰胰岛岛素素拮拮抗抗激激素素分分泌泌增增多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。多，导致糖利用减少，糖生成和输出增多。u酮体生成增多酮体生成增多 由由于于胰胰岛岛素素不不足足或或胰胰岛岛素素抵抵抗抗，以以及及胰胰岛岛素素拮拮抗抗激激素素分分泌泌增增多多，导导致致脂脂肪肪分分解解加加速速，酮酮体体生生成成增增多多，致致使使血血酮酮体体升升高高及及尿尿中中出出现现酮酮体体，临临床床上上称称为为酮酮症症。由由于于酮酮体体中中的的乙乙酰酰乙乙酸酸和和羟羟基基丁丁酸酸均均为为有有机机酸酸，故故酮体增多时可引起酸中毒。酮体增多时可引起酸中毒。二、发病机制二、发病机制表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要表现为糖尿病的症状明显加重以及诱因的表外，主要有下列表现：有下列表现：（1 1）酸中毒）酸中毒由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使早期通过缓冲系统代偿使pHpH值保持正常，晚期失代值保持正常，晚期失代偿，血偿，血pHpH值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙面色潮红、嗜睡或麻痹，呼出气体有烂苹果味（丙酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。酮），同时有恶心、呕吐、厌食等症状。三、三、临床表现临床表现（2 2）脱水）脱水由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及、呕吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临吐、腹泻等进一步丢失水分，导致患者严重失水。临床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压床表现为皮肤粘膜干燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。（3 3）电解质紊乱）电解质紊乱由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中由于渗透性利尿丢失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。三、临床表现三、临床表现（4 4）其他症状）其他症状 由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，神经末梢，DKADKA时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症断为急腹症。三、临床表现三、临床表现（1 1）尿液检查）尿液检查 尿尿糖糖强强阳阳性性，尿尿酮酮体体阳阳性性，可可伴伴蛋蛋白白尿尿和和管管型型。但但在在晚晚期期有有肾肾病病的的患患者者，由由于于肾肾糖糖阈阈值值升升高高，尿尿糖糖和和尿酮可以阴性，应注意。尿酮可以阴性，应注意。（2 2）血液检查）血液检查 FPGFPG大都在大都在16.716.733.3mmol/L,33.3mmol/L,血酮体升高血酮体升高,多在多在 50mg/dl50mg/dl以以上上，COCO2 2结结合合力力降降低低，代代偿偿期期血血pHpH值值可可以以正正常常，失失代代偿偿期期pHpH值值可可以以明明显显降降低低。血血钠钠、血血氯氯降降低低，血血钾钾正正常常或或偏偏低低，血血尿尿素素氮氮一一般般升升高高，外外周周血血白细胞计数升高。白细胞计数升高。四四、实验室检查、实验室检查u根根据据糖糖尿尿病病病病史史、诱诱因因、临临床床表表现现、血血糖糖、尿尿酮酮、血酮、尿酮以及血酮、尿酮以及COCO2 2结合力等不难诊断。结合力等不难诊断。u注注意意与与非非酮酮症症性性高高渗渗性性昏昏迷迷、乳乳酸酸酸酸中中毒毒、低低血血糖糖昏迷和急腹症相鉴别。昏迷和急腹症相鉴别。五、五、诊断及诊断及鉴别诊断鉴别诊断六、治疗原则六、治疗原则（1 1）补液：是抢救）补液：是抢救DKADKA首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。n通常使用生理盐水，补液总量可按原体重通常使用生理盐水，补液总量可按原体重1010估计。估计。n如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2 2小时内输入小时内输入1000-1000-2000ml2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；n从第从第2 2小时小时-第第6 6小时内输入小时内输入1000-2000ml1000-2000ml。当血糖降至。当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L左右时改用左右时改用5GS5GS，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。，并在葡萄糖液内加入速效胰岛素。n第一个第一个2424小时输液总量约小时输液总量约4000-5000ml4000-5000ml，可同时开始胃肠道补液。，可同时开始胃肠道补液。六、治疗原则六、治疗原则（2 2）胰岛素治疗：）胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗(0.1u/kg/h)(0.1u/kg/h)；（3 3）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：）纠正电解质及酸碱平衡失调（小心补碱）：当当血血PHPH降至降至7.17.1，或血碳酸氢根降至，或血碳酸氢根降至5mmol/L5mmol/L，给予，给予NaHCONaHCO3 350mmol/L50mmol/L，可用，可用5NaHCO5NaHCO3 384ml84ml，用注射用水，用注射用水稀释成稀释成1.251.25溶液，静滴。如血溶液，静滴。如血PHPH7.17.1，或碳酸，或碳酸氢根氢根10mmol/L10mmol/L，无明显酸中毒深大呼吸，可暂不，无明显酸中毒深大呼吸，可暂不予补碱；予补碱；（4 4）注重钾的补充（见尿补钾）；）注重钾的补充（见尿补钾）；（5 5）处理诱发病和防治并发症。）处理诱发病和防治并发症。（6 6）护理。）护理。DKADKA的后续治疗：双的后续治疗：双C C治疗治疗什么是胰岛素泵什么是胰岛素泵（CSIICSII）u胰岛素泵是一种由电池驱动的的胰岛素泵是一种由电池驱动的的计算机化装置，它通过一个连接有计算机化装置，它通过一个连接有小针头的塑料软管向糖尿病患者提小针头的塑料软管向糖尿病患者提供一定剂量的胰岛素。供一定剂量的胰岛素。u胰岛素泵可以按照预先设定好的胰岛素泵可以按照预先设定好的程序向人体程序向人体2424小时不间断地输送胰小时不间断地输送胰岛素，这种方式的输送可以最大程岛素，这种方式的输送可以最大程度上模拟人体自身正常的胰岛素释度上模拟人体自身正常的胰岛素释放情况放情况 。u胰岛素泵治疗技术是目前国胰岛素泵治疗技术是目前国际公认的控制血糖的最好方法之际公认的控制血糖的最好方法之一，是将胰岛素和注射器完美结一，是将胰岛素和注射器完美结合的新技术。合的新技术。u我科将胰岛素泵广泛应用各我科将胰岛素泵广泛应用各种类型的糖尿病患者，积累了丰种类型的糖尿病患者，积累了丰富的临床经验。富的临床经验。什么是胰岛素泵什么是胰岛素泵（CSIICSII）胰岛素泵工作的基本原理胰岛素泵工作的基本原理u输注方式分为基础量和餐前输注方式分为基础量和餐前量。量。u基础量：持续微量输注，模基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。空腹及餐前血糖。u餐前大剂量：主要用于控制餐前大剂量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。胰岛素的快速分泌。哪些人适合使用胰岛素泵哪些人适合使用胰岛素泵u所有糖尿病患者；所有糖尿病患者；u2 2型糖尿病早期的强化治疗；型糖尿病早期的强化治疗；u各种并发急慢性并发症；各种并发急慢性并发症；u血糖波动较大、反复出现低血糖；血糖波动较大、反复出现低血糖；u有明显的黎明现象；有明显的黎明现象；u需要灵活的胰岛素治疗方案需要灵活的胰岛素治疗方案u1 1型糖尿病患者型糖尿病患者u紧张忙碌的生活方式紧张忙碌的生活方式u运动员运动员 胰岛素泵强化治疗的优点胰岛素泵强化治疗的优点u短期内消除葡萄糖毒性，改善胰岛素抵抗；短期内消除葡萄糖毒性，改善胰岛素抵抗；u吸收差异小，血糖波动小；吸收差异小，血糖波动小；u无皮下蓄积，减少低血糖发生；无皮下蓄积，减少低血糖发生；u灵活控制就餐时间，根据生理需要制定输注方式，使灵活控制就餐时间，根据生理需要制定输注方式，使生活更自由；生活更自由；u轻松地控制急性并发症；轻松地控制急性并发症；u有效延缓慢性并发症；有效延缓慢性并发症；u输注剂量更为精确，脆性患者更适用。输注剂量更为精确，脆性患者更适用。胰岛素泵治疗前胰岛素泵治疗前 胰岛素泵治疗后胰岛素泵治疗后动态血糖监测系统动态血糖监测系统(CGMS)(CGMS)u动态血糖监测系统是以便捷、动态血糖监测系统是以便捷、无痛的方式记录患者的血糖无痛的方式记录患者的血糖 变化，形成全天变化，形成全天2424小时的连小时的连 续血糖图谱。续血糖图谱。u可检测隐匿性低血糖及难以可检测隐匿性低血糖及难以 发现的高血糖，为调整治疗发现的高血糖，为调整治疗 方案、指导饮食及运动治疗方案、指导饮食及运动治疗 等提供了有力手段。等提供了有力手段。为什么要进行动态血糖监测为什么要进行动态血糖监测u这是某糖尿病患者的指血这是某糖尿病患者的指血血糖监测结果，以此判断血糖监测结果，以此判断，他的血糖控制是满意的，他的血糖控制是满意的，但实际情况果真如此吗，但实际情况果真如此吗？u这是同一患者真实的血糖这是同一患者真实的血糖波动曲线，实际上他的血波动曲线，实际上他的血糖控制并不理想，餐前低糖控制并不理想，餐前低血糖及餐后好血糖均未得血糖及餐后好血糖均未得到控制。到控制。CGMSCGMS的系统组成的系统组成（1）感应探头（2）血糖记录器（3）注针器（4）信息提取器（5）软件（1）（2）（3）（4）u 连续自动监测皮下组织间液葡萄糖浓度连续自动监测皮下组织间液葡萄糖浓度u 测定范围测定范围2.2-22.2 mmol/L2.2-22.2 mmol/Lu 24 24小时可获得小时可获得288288个血糖数据个血糖数据u 可获得可获得7272小时血糖图谱小时血糖图谱u 可同时标记饮食、用药、运动等事件可同时标记饮食、用药、运动等事件u 需用血糖仪测指端血糖校正需用血糖仪测指端血糖校正 CGMSCGMS的特点的特点适应人群适应人群1 1、血糖控制不佳，需要根据血糖谱制订、评估和、血糖控制不佳，需要根据血糖谱制订、评估和 调整治疗方案的人群。调整治疗方案的人群。2 2、需要排除隐匿性低血糖或高血糖的人群。、需要排除隐匿性低血糖或高血糖的人群。3 3、怀疑有、怀疑有“黎明现象黎明现象”的人群。的人群。4 4、怀疑有、怀疑有“SomogyiSomogyi现象现象”的人群。的人群。5 5、新发糖尿病患者。、新发糖尿病患者。6 6、妊娠糖尿病患者。、妊娠糖尿病患者。夜间/无感知低血糖CGMSCGMS的临床应用的临床应用-评估工具评估工具黎明现象CGMSCGMS的临床应用的临床应用-评估工具评估工具Somogyi 现象CGMSCGMS的临床应用的临床应用-评估工具评估工具CGMSCGMS的临床应用的临床应用-评估工具评估工具新发糖尿病患者单纯餐后高血糖的糖尿病患者 糖尿病低血糖（糖尿病低血糖（3.9mmol/l3.9mmol/l）出冷汗出冷汗浑身无力浑身无力心悸心悸意识模糊意识模糊饥饿感饥饿感低血糖的原因低血糖的原因进食太少进食太少运动量过大运动量过大药物过量药物过量过量饮酒，尤其空腹饮酒过量饮酒，尤其空腹饮酒糖尿病低血糖诱因糖尿病低血糖诱因低血糖的预防低血糖的预防n携带患者卡片及甜食（如糖果）；携带患者卡片及甜食（如糖果）；n糖尿病教育；糖尿病教育；n如进食时间推迟或运动前，事先少吃些食物。如进食时间推迟或运动前，事先少吃些食物。主要内容主要内容n糖尿病基础知识糖尿病基础知识n糖尿病的血糖管理糖尿病的血糖管理n糖尿病并发症的管理糖尿病并发症的管理n糖尿病合并症的管理糖尿病合并症的管理控制糖尿病，预防心脏病控制糖尿病，预防心脏病n控制控制血糖、血脂、血压血糖、血脂、血压n减肥减肥n低脂、高纤维饮食低脂、高纤维饮食n锻炼锻炼n戒烟戒烟 “2 2型糖尿病患者经常同时患有型糖尿病患者经常同时患有高血压、高血压、高血脂和高血糖高血脂和高血糖。为了使大血管疾病的危险性。为了使大血管疾病的危险性降至最低，降至最低，必须同时治疗这三种疾病，只纠正必须同时治疗这三种疾病，只纠正高血糖是不对的高血糖是不对的。”Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2nd ed.1999 亚太地区亚太地区2 2型糖尿病政策组型糖尿病政策组 “关于关于2 2型糖尿病的实用目标及治疗建议型糖尿病的实用目标及治疗建议”糖尿病合并高血压的治疗糖尿病合并高血压的治疗u血压的控制标准血压的控制标准u改善生活方式：非药物治疗改善生活方式：非药物治疗u药物治疗药物治疗血压控制多少合适？血压控制多少合适？合理膳食合理膳食u限盐：限盐：44克克/日（如有肾病并发，应根据病日（如有肾病并发，应根据病情给予无盐饮食情给予无盐饮食)u限酒限酒u“四低一高四低一高”低热量、低胆固醇、低脂、低糖、高纤维素低热量、低胆固醇、低脂、低糖、高纤维素u足量矿物质足量矿物质糖尿病合并高血压的用药糖尿病合并高血压的用药n首选血管紧张素转换酶抑制剂首选血管紧张素转换酶抑制剂n联合用药联合用药n不宜选择的药物不宜选择的药物 受体阻滞剂受体阻滞剂联合用药联合用药n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂n血管紧张素转换酶抑制剂钙通道阻滞血管紧张素转换酶抑制剂钙通道阻滞剂剂n血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂高血脂的危害高血脂的危害n高血脂是引起动脉粥样硬化的重要危险因素高血脂是引起动脉粥样硬化的重要危险因素n冠心病冠心病(心肌梗塞、心绞痛、猝死心肌梗塞、心绞痛、猝死)n脑梗塞脑梗塞n周围血管血栓栓塞性疾病周围血管血栓栓塞性疾病胆固醇胆固醇(TC)(TC)每降低每降低1%1%冠心病危险性便降低冠心病危险性便降低2%2%高脂血症的治疗高脂血症的治疗第一步：确立治疗目标第一步：确立治疗目标低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇总胆固醇总胆固醇甘油三酯甘油三酯高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇中华医学会血脂异常防治建议中华医学会血脂异常防治建议(1997)(1997)治疗目标值治疗目标值:n总胆固醇总胆固醇(TC)(TC)：4.68 mmol/L 4.68 mmol/Ln低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):(LDL-C):2.60 mmol/L 1.04 mmol/L 1.04 mmol/L n甘油三酯甘油三酯(TG):TG):1.70 mmol/L 1.70 mmol/L治疗优先顺序治疗优先顺序:降低降低 LDL-CLDL-C 升高升高 HDL-CHDL-C 降低降低 TGTG高脂血症治疗高脂血症治疗第二步：改善生活方式第二步：改善生活方式世界卫生组织世界卫生组织“维多利亚宣言维多利亚宣言”合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡高脂血症的治疗高脂血症的治疗第三步：药物治疗第三步：药物治疗n医生选择有效的药物和适当的剂量医生选择有效的药物和适当的剂量n全面调节各血脂参数，并且达到目标治疗水平全面调节各血脂参数，并且达到目标治疗水平n良好的安全性良好的安全性n经过大规模临床研究证实可减少并发症经过大规模临床研究证实可减少并发症n患者听从医嘱，坚持长期治疗患者听从医嘱，坚持长期治疗n血脂、血压象血糖一样血脂、血压象血糖一样,可以长期用药物控制在理想范围可以长期用药物控制在理想范围合适的降脂药物合适的降脂药物n低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇n他汀类他汀类n甘油三脂甘油三脂 /高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇n贝特类或烟酸类贝特类或烟酸类n+他汀类他汀类他汀类药物他汀类药物n作用机理：抑制体内胆固醇的合成作用机理：抑制体内胆固醇的合成n全面调节血脂全面调节血脂n降低降低“坏坏”的胆固醇的胆固醇 -低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇n升高升高“好好”的胆固醇的胆固醇 -高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇n降低甘油三酯降低甘油三酯阿司匹林阿司匹林 每日服用小剂量，可使心肌梗死的每日服用小剂量，可使心肌梗死的发生率降低发生率降低3636总结总结n降压降压n降糖降糖n降脂降脂糖尿病患者的综合控制目标糖尿病患者的综合控制目标谢谢观赏！2020/11/5117