肛肠手术围术期管理.ppt

肛肠手术围术期管理2手术医生手术医生完善相关完善相关完善相关完善相关检查，积极检查，积极检查，积极检查，积极术前准备术前准备术前准备术前准备麻醉医生麻醉医生认真完成认真完成认真完成认真完成麻醉访视麻醉访视麻醉访视麻醉访视和查体和查体和查体和查体手术患者手术患者手术患者手术患者 积极面对手积极面对手术，保持心术，保持心境平和境平和l 我们需要通力协作！3、病病人人方方面面的的风风险险因因素素包包括括病病情情的的严严重重性性以以与与病病人人对对麻麻醉醉和和手手术术的的耐耐受受能能力力，有有人人认认为为预预测测术术后后发发病病率、死亡率的危险因素一般按序为：率、死亡率的危险因素一般按序为：分分级级；心心衰衰；心心脏脏危危险险因因素素计计分分高高；有肺疾患；有肺疾患；线肯定肺有异常；线肯定肺有异常；心电图异常。心电图异常。风险因素风险因素4如病人系老年人，其围术期危险因素包括：如病人系老年人，其围术期危险因素包括：并并存存三三种种以以上上疾疾病病，级级以以上上或或急急症症，个个月月内内有有心心肌肌梗梗死死或或脑脑卒卒中中史史、手手术术时时间间长长（），失失血血量量预预计超过。计超过。5、手手术术方方面面的的风风险险因因素素（主主要要是是手手术术的的复复杂杂性性和和创创伤程度）包括：伤程度）包括：生生命命重重要要器器官官的的手手术术、急急症症手手术术、估估计计失失血血量量大大的的手手术术、对对生生理理功功能能干干扰扰剧剧烈烈的的手手术术、新新开开展展的的复复杂杂手术、临时改变术式等。手术、临时改变术式等。6、麻麻醉醉方方面面的的风风险险因因素素（除除麻麻醉醉药药的的治治疗疗系系数数仅仅，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：，说明应用麻醉药即具有高风险外）包括：麻麻醉醉前前评评估估失失误误、临临时时改改变变麻麻醉醉方方式式、急急症症手手术术的的麻麻醉醉、麻麻醉醉者者缺缺乏乏相相应应的的经经验验和和技技术术水水平平。缺缺乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。乏必须的设备运转和药品供应等的可靠保障。7麻醉不良事件的风险因素：麻醉不良事件的风险因素：“”：低血容量：低血容量 低血压低血压 低氧血症低氧血症 通气不足通气不足 “”：准备不足：准备不足 观察不细观察不细 对危象处理不当对危象处理不当 “”：气道梗阻：气道梗阻 误吸误吸 “”：药物过量：药物过量8血、尿、便常规血、尿、便常规血、尿、便常规血、尿、便常规出、凝血时间出、凝血时间出、凝血时间出、凝血时间生化（肝、肾功能）生化（肝、肾功能）生化（肝、肾功能）生化（肝、肾功能）心电图心电图心电图心电图肝炎、肝炎、肝炎、肝炎、胸片胸片胸片胸片常规检查常规检查 9 腰部片（岁以上）腰部片（岁以上）动脉血气动脉血气 肺功能肺功能 心脏超声心脏超声 必要的专科检查和会诊必要的专科检查和会诊增加检查增加检查 10胃肠道：胃肠道：手术麻醉前建议禁食时间手术麻醉前建议禁食时间 术前准备的要点术前准备的要点成人与小儿手术麻醉前禁食指南（）11部分国家医学机构推荐禁食时间部分国家医学机构推荐禁食时间12哪一类患者有较高的误吸危险？哪一类患者有较高的误吸危险？急诊剖宫产孕妇是急诊剖宫产孕妇是多种危险因素并存的典型范多种危险因素并存的典型范例例 上消化道出血上消化道出血急诊手术急诊手术 意识障碍或意识障碍或近期使用阿片类药物近期使用阿片类药物 高危患者高危患者 不同程度的消化道梗阻不同程度的消化道梗阻 术前进食固体食物术前进食固体食物 13术前评估哪些情况最容易导致麻醉方案的术前评估哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？改变？麻醉计划中，麻醉计划中，20%20%发生改变发生改变 胃返流胃返流 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 哮喘哮喘 怀疑呼吸道不畅怀疑呼吸道不畅 14对的要求对的要求成人成人 不宜低于不宜低于月的婴儿月的婴儿 宜宜月的婴儿月的婴儿 不低于不低于高龄、冠心病患者高龄、冠心病患者 大于大于对于含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液稀释对于含量过高者，应分析原因予以放血或（和）血液稀释以改善微循环和避免梗死以改善微循环和避免梗死 保持在较有利于氧的释放保持在较有利于氧的释放 15如何评估凝血状态？最低要求是什么？如何评估凝血状态？最低要求是什么？如何评估凝血状态？最低要求是什么？如何评估凝血状态？最低要求是什么？既往史最重要既往史最重要既往史最重要既往史最重要 麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少 瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。严重、致命性出血史，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍 16择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？择期手术患者可接受的最低红细胞比容是多少？冠状动脉疾病或创伤及冠状动脉疾病或创伤及潜在多器官功能衰竭潜在多器官功能衰竭 H Hc ct t最最低低为为2 24 4%H Hc ct t应应大大于于3 35 5%ASA I-IIASA I-II级的患者级的患者 有系统性疾病但代偿良有系统性疾病但代偿良好（好（ASA IIIASA III级）级）允允许许H Hc ct t降降至至1 18 8%17基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为。凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。态尤其是血小板功能时是十分重要的。18哪些患者需肺功能（）检查？哪些患者需肺功能（）检查？因为的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或因为的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。对制定麻醉计划已经足够。严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时严重阻塞性肺病，有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者间长、范围广的手术的患者 行可帮助判断麻醉后苏醒或撤行可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸除麻醉呼吸 或调整术式或调整术式 。19术前戒烟有哪些益处或不利？多长时间有效？术前戒烟有哪些益处或不利？多长时间有效？患者痰量增加！患者痰量增加！气道高反应性！气道高反应性！增加动脉栓塞的风险！增加动脉栓塞的风险！吸烟产生的降低氧供！吸烟产生的降低氧供！尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！尼古丁加快心率并导致外周血管收缩！停止吸烟小时，和尼古丁水平降至正常；戒烟天，支气停止吸烟小时，和尼古丁水平降至正常；戒烟天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟周以上，术后管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。呼吸系统并发症才显著降低。20小儿上呼吸道病毒性感染（）是否需要推迟手小儿上呼吸道病毒性感染（）是否需要推迟手术？术？小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌物的量和质，增加气道的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛与低氧血症。肺部并发症危险可持续周，甚至周，新生儿危险更高，以往的麻醉学建议后至少周应尽量避免麻醉然而实际情况为：小儿每年平均患次，大多从秋季到春然而实际情况为：小儿每年平均患次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易被推迟。季。择期手术将太容易被推迟。v慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并慢性卡他症状通常不是因感染引起。未合并URI时，时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于咳及发热低于38。严重严重URI或或LRI患儿均应推迟手患儿均应推迟手术。术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。因此，麻醉医生因此，麻醉医生应区别应区别未合并URI的慢性卡他症状或是或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。还是要特别强调合并呼还是要特别强调合并呼吸道感染的小儿，术中吸道感染的小儿，术中发生气道危像的几率远发生气道危像的几率远远高于无呼吸道感染的远高于无呼吸道感染的小儿！小儿！一般取消手术指征是：一般取消手术指征是：发热咳嗽发热咳嗽发热黄绿发热黄绿鼻涕鼻涕体温体温 21术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因危险因素有：肺功能损害程度慢性肺部疾病并存中重度肺功能不全，行胸部和上腹部手术者 吸烟史哮喘史支气管肺部并发症22相关术前准备：心血管系统之心律失常相关术前准备：心血管系统之心律失常病窦引起的心动过缓：做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备病窦引起的心动过缓：做好应用异丙肾上腺素和心脏起搏的准备室上性心动过速室上性心动过速 病因治疗、控制急性发作、药物预防病因治疗、控制急性发作、药物预防一过性或偶发性室早、房早一过性或偶发性室早、房早多无影响，如年龄岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病，宜多无影响，如年龄岁，与体力活动相关，则多有器质性心脏病，宜对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。对原发病进行治疗，一般不影响麻醉实施。频发室早（次）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性频发室早（次）或呈二联律、三联律或成对出现或系多源性易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。易演变成室性心动过速和室颤，需对其进行治疗，择期手术延期。房颤房颤麻醉前宜将心率控制在左右，最多不超过麻醉前宜将心率控制在左右，最多不超过阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备病理性质，器质性心脏病，药物治疗、电复律、电除颤准备23传导阻滞传导阻滞右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变右束支传导阻滞，多属良性一般无弥漫性心肌病变左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并左束支传导阻滞，一般多提示有弥漫性心肌损害，但一般麻醉中并不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病情较不因此而产生血流动力学紊乱。特别是左后分支阻滞，提示病情较重。重。双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性，宜进行心脏起双分支阻滞，可能出现三分支阻滞或发展成完全性，宜进行心脏起搏准备，而不能单纯依靠药物搏准备，而不能单纯依靠药物房室传导阻滞（）房室传导阻滞（）一般不增加麻醉方面的困难一般不增加麻醉方面的困难（莫氏（莫氏型），多见，较少引起症状型），多见，较少引起症状（莫氏（莫氏型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力型）几乎均属器质性病变，易引起血流动力 学紊乱和学紊乱和阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。阿斯综合征。宜防止其转变成更严重的心率失常。对于莫氏对于莫氏型和心率的莫氏型和心率的莫氏型，宜有心脏起搏准备。型，宜有心脏起搏准备。考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。考虑安装起搏器或做好心脏起搏准备。相关术前准备：心血管系统之心律失常相关术前准备：心血管系统之心律失常24相关术前准备：心血管系统之心肌缺血相关术前准备：心血管系统之心肌缺血心梗心梗传统观点传统观点6个月以上；最新观点是个月以上；最新观点是30天以内最高危，天以内最高危，30天天以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术缓以上根据具体情况而定（病人表现、运动耐量、手术缓急）急）不稳定型心绞痛，近期有发作，不稳定型心绞痛，近期有发作，ECG有心肌缺血表现，有心肌缺血表现，危险大危险大心脏明显扩大、心胸比心脏明显扩大、心胸比0.7病人，视作高危病人病人，视作高危病人左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系左心肥厚与术后死亡率之间无明显关系肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危肥厚性心肌病（一般有左室流出道梗阻。心肌缺血）危险性大险性大.心绞痛心绞痛心脏心脏扩大扩大25相关术前准备：心血管系统之心衰相关术前准备：心血管系统之心衰对近期（个月内）有充血性心力衰竭以与正处于心力衰竭中的病人，不宜行择期手术。急诊手术当属例外，有的急诊手术本身就是为了改善心衰而进行的，例如对心衰的妊高症患者实施剖腹产手术此外，应当注意有些病人为了增加体能服用麻黄属药物，此类药物有麻黄碱样交感兴奋作用，易致心律失常、心肌梗死、和脑卒中，术前至少需停药小时。26相关术前准备：心血管系统之高血压相关术前准备：心血管系统之高血压对高血压病人应对其病期、发展情况、目前高血压程度，有无脏器受累与其严重程度，并存疾病以与治疗情况作出评估，以进行术前准备。对需药物治疗的高血压病人术前均应将血压控制在适当水平，择期性手术一般均应在高血压得到控制后施行对多年的高血压，应缓慢平衡降压，不要求很快降至正常。高血压可作为延期手术的唯一指征吗？高血压可作为延期手术的唯一指征吗？27关于降压目标，以下可供参考：关于降压目标，以下可供参考：中青年，老年人，糖尿病合并高血压以下。：中青年，老年人，糖尿病合并高血压以下。最低可接受水平为收缩压最低可接受水平为收缩压 舒张压舒张压没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止没有特殊原因，抗高血压治疗在麻醉前不应该停止麻醉医师手术前更应该考虑的麻醉医师手术前更应该考虑的不是高血压本身，而是高血压不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能损害是否严的继发性脏器功能损害是否严重！重！28围术期高血压的风险应在至小时内逐渐降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治疗的目的应在至小时内逐渐降低血压（通常是给与口服降压药）。降压治疗的目的是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损害。是通过平均动脉血压的降低来预防靶器官的损害。未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血流动力学未经治疗或者血压控制不好的高血压病人，在围术期极易出现血流动力学的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。与其同事报道，高血压和伴有的不稳定，其中包括血压升高和血压下降。与其同事报道，高血压和伴有糖尿病的高危人群进行非心脏性择期手术时，那些平均动脉压内下降等于糖尿病的高危人群进行非心脏性择期手术时，那些平均动脉压内下降等于或超过、下降等于或超过大于和血压升高等于或超过大于分钟的病人，其或超过、下降等于或超过大于和血压升高等于或超过大于分钟的病人，其出现心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气管插管，能够使血压正常出现心血管并发症的风险性最大。喉镜检查和气管插管，能够使血压正常的病人血压升高的病人血压升高,而对于高血压患者，血压则可能升高。而对于高血压患者，血压则可能升高。术中伴随着麻醉术中伴随着麻醉出现的全身血管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。出现的全身血管舒张、血压下降，往往会给高血压患者带来更严重的后果。因为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠因为，高血压病人冠状动脉的储备能力已经下降，而心肌氧供高度依赖冠状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时，容易发生心肌状动脉的灌注压，所以，当血压低于心肌自动调节范围时，容易发生心肌缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺血性心脏不利事件（如缺血。多项研究已经证明，术中心肌缺血与术后缺血性心脏不利事件（如不稳定型心绞痛，非致命性不稳定型心绞痛，非致命性 心肌梗塞，心源性死亡）有很强的关联性心肌梗塞，心源性死亡）有很强的关联性29相关术前准备：肝相关术前准备：肝、手手术术比比麻麻醉醉对对肝肝、肾肾功功能能的的影影响响更更大大，一一般般情情况况下下，肝肝功功能能异异常常虽虽增增加加麻麻醉醉难难度度，要要求求麻麻醉醉前前加加强强对对肝肝功功能能的的维维护护和和改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。改善，但尚不致使麻醉和手术成为禁忌。重重度度肝肝功功能能不不全全者者则则危危险险性性极极高高，不不宜宜行行任任何何择择期期性性手手术术，肝肝病病急急性性期期除除急急症症外外禁禁忌忌手手术术，此此类类病病人人在在急急症症手手术术亦亦极易在术中、术后出现严重并发症。极易在术中、术后出现严重并发症。30、凡凡有有肝肝实实质质病病变变、黄黄疸疸的的病病例例，术术中中、术术后后都都有有可可能能出现凝血机制障碍，可发生或原发性纤溶。出现凝血机制障碍，可发生或原发性纤溶。阻阻塞塞性性黄黄疸疸病病人人还还可可影影响响肠肠道道屏屏障障功功能能，应应加加强强术术前前准准备和围术期处理。备和围术期处理。黄黄疸疸病病人人迷迷走走神神经经张张力力增增强强，应应注注意意预预防防胆胆心心反反射射。黄黄疸疸病病人人术术后后也也较较易易出出现现急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭，应应采采取取适适当当的预防措施。的预防措施。31、肝肝功功能能不不全全时时对对药药物物的的降降解解或或消消除除速速率率减减慢慢，可可造造成严重后果，应酌减相应药物剂量。成严重后果，应酌减相应药物剂量。血血浆浆白白蛋蛋白白水水平平低低下下时时，药药物物的的活活性性部部分分增增多多，应应斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。斟酌药物剂量，警惕药物逾量或高敏反应。至至于于药药物物对对肝肝功功能能的的影影响响，现现知知目目前前常常用用的的麻麻醉醉药药物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能异常。物一般都不致引起肝脏器质性损害或长期的肝功能异常。32影响围术期肾功能的危险因素包括：影响围术期肾功能的危险因素包括：、术术前前肾肾功功能能储储备备降降低低（如如并并存存糖糖尿尿病病、高高血血压压、肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）肝功能不全、严重创伤、大量使用某种抗生素等）、手手术术的的相相关关因因素素（如如需需夹夹闭闭主主动动脉脉的的手手术术、体体外外循环、长时间手术、大量失血等）。循环、长时间手术、大量失血等）。、麻麻醉醉手手术术中中的的肾肾损损害害因因素素（如如低低血血压压、肾肾血血管管收收缩药的较长时间应用等）缩药的较长时间应用等）相关术前准备：肾相关术前准备：肾33、对对慢慢性性肾肾病病病病人人应应对对其其并并存存疾疾病病予予以以适适当当治治疗疗，根根据据目目前前对对肾肾病病治治疗疗情情况况、其其体体液液情情况况、血血浆浆蛋蛋白白状状态态予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。予以调整或纠正、术中宜保持适当尿量。、对对慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭和和急急性性肾肾病病病病人人原原则则上上忌忌施施择择期期手手术术，如如配配合合进进行行血血液液净净化化措措施施（如如血血液液透透析析）则则慢慢性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。性肾衰可不再成为择期手术的禁忌。、对对肾肾功功能能低低下下、衰衰竭竭或或无无尿尿的的病病人人，麻麻醉醉药药、镇镇痛痛药药、镇镇静静安安定定药药以以与与肌肌松松药药的的种种类类、剂剂量量都都需需认认真真考考虑。虑。、对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。、对合并感染者应避免抗生素的肾毒性作用。、对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。、对无尿者应分析原因，避免造成医源性肾衰。34关于关于“脑血管意外脑血管意外”后多久能手术？后多久能手术？国内麻醉学专著没有明确答案摩根麻醉学：脑血管意外后，病人脑血流自身调节功能受损，脑灌注与血压的相关性不确定，后才恢复；因此，择期手术应在发病后后手术，而急诊另当别论。35女性月经期为什么需延期手术？女性月经期为什么需延期手术？LessMore 经期妇女常有纤溶亢进，经期妇女常有纤溶亢进，可能会继发术中或术后出血可能会继发术中或术后出血过多。过多。经期妇女由于激素水平低经期妇女由于激素水平低下，其应激与抗病能力均下下，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率。降，可能增加术后感染率。女性激素的急剧变化可女性激素的急剧变化可能导致经期妇女自主神经功能导致经期妇女自主神经功能的调节作用失常，不利于能的调节作用失常，不利于循环系统功能保持稳定。循环系统功能保持稳定。出出血血感感染染循循环环也有反对观点！国外没有这规定！但我国教材上有此规定！36血钾血钾 低血钾患者的麻醉与手术指征能放吗低血钾患者的麻醉与手术指征能放吗？低血钾和钾缺乏是两个不同的概念，低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况下表现出来。值得提醒的是，急性血钾降低（小于），并伴发心脏并发症危险因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黄中毒、心律失常、缺血性心脏病与高血压长期服用利尿药与强心甙）的患者应延期手术，即便是轻度的低血钾症亦是不适宜的，应进行补钾。37糖尿病人容易发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈糖尿病人容易发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈合延迟和神经血管病变等。合延迟和神经血管病变等。糖尿病急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病急性并发症：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷非酮症糖尿病昏迷外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外外周神经病变，可能影响到区域麻醉的选择，可能增加外周神经病变。周神经病变。自主神经病变，易导致误吸与循环不稳定性。自主神经病变，易导致误吸与循环不稳定性。术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时术前有心脏自主神经病变的病人（体位性低血压和休息时心动过缓）麻醉中可能突发心动过缓和低血压，且对阿托心动过缓）麻醉中可能突发心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄素治疗无效（应备肾上腺素静注）。品和麻黄素治疗无效（应备肾上腺素静注）。关节活动度可能对使用直接喉镜产生影响、影响插管与导关节活动度可能对使用直接喉镜产生影响、影响插管与导致困难气道的可能。致困难气道的可能。糖尿病患者术前准备糖尿病患者术前准备38推荐正常饮食的患者控制餐前血糖推荐正常饮食的患者控制餐前血糖，餐后血糖和随机血糖，餐后血糖和随机血糖。禁食期。禁食期间血糖间血糖。术中和术后血糖控制在较为合适。在过渡期间血糖达到范围。术中和术后血糖控制在较为合适。在过渡期间血糖达到范围可转回病房。可转回病房。不建议过于严格的血糖控制不建议过于严格的血糖控制围术期血糖管理专家共识（）39长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期长期血糖控制良好，应激性血糖升高的患者可以行择期手术。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。糖化血红蛋白水平糖化血红蛋白水平 者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖者建议考虑推迟择期手术。术前空腹血糖，随机或，随机或餐后小时餐后小时为宜。尿糖为宜。尿糖，尿酮体（），尿酮体（）围术期血糖管理专家共识（）40肺胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减少，肺胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量和功能残气量减少，肺泡通气血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等肺泡通气血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等肥胖者血容量和都增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心肥胖者血容量和都增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病肝细胞脂肪浸润等需认真予以对待病、糖尿病肝细胞脂肪浸润等需认真予以对待过度肥胖者，常合并有困难气道过度肥胖者，常合并有困难气道过大的体重过大的体重机体代谢需求增加机体代谢需求增加心排量增加（）心排量增加（）低氧血症高碳酸血症低氧血症高碳酸血症肺血管收缩肺血管收缩慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压右心衰右心衰 脂肪代谢活性增加肌肉负荷的增加脂肪代谢活性增加肌肉负荷的增加氧耗增加和二氧化碳产生增加氧耗增加和二氧化碳产生增加 胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加胃食道返流和疝脱落的危险性增加，腹内压增加误吸的发生率显著误吸的发生率显著上升上升 分布容积增加分布容积增加清除半衰期延长清除半衰期延长 肥胖对生理有明显影响肥胖对生理有明显影响 41什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？术前会诊分两类术前会诊分两类 42利尿药、抗心率失常药、抗心绞痛药利尿药、抗心率失常药、抗心绞痛药 不停不停洋地黄类药物（地高辛、西地兰等）洋地黄类药物（地高辛、西地兰等）当天停当天停抗高血压药物：抗高血压药物：.利血平（如降压号）一周利血平（如降压号）一周 .排钾性利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米等）排钾性利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米等）天天 哪些用药手术前需要停用？哪些用药手术前需要停用？43抗凝药物抗凝药物 .阿司匹林和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷 周周 .华法林华法林 天天 .肝素和肝素类复合物（普通肝素、低分子肝素、戊多糖）至少肝素和肝素类复合物（普通肝素、低分子肝素、戊多糖）至少长期使用口服降糖药、中长效胰岛素的患者，术前天应改用短效胰岛素治疗。由长期使用口服降糖药、中长效胰岛素的患者，术前天应改用短效胰岛素治疗。由于术前禁食禁水，手术当日应停用所有降糖药物，以免引起低血糖。于术前禁食禁水，手术当日应停用所有降糖药物，以免引起低血糖。44单胺氧化酶抑制药（如优降宁等）、三环类抗抑郁药（如阿米替林、多塞平单胺氧化酶抑制药（如优降宁等）、三环类抗抑郁药（如阿米替林、多塞平等）的患者，须术前周停药。服用抗甲状腺激素、抗癫痫药物（苯妥英钠）等）的患者，须术前周停药。服用抗甲状腺激素、抗癫痫药物（苯妥英钠）的患者，应用至手术日早晨的患者，应用至手术日早晨有些中草药包括引起出血有些中草药包括引起出血(大蒜、银杏叶、人参大蒜、银杏叶、人参)、心血管系统不稳定、心血管系统不稳定(麻黄、麻黄、鹿茸鹿茸)与低血糖与低血糖(人参人参)至少小时至少小时手术当日可以服用的药物，研碎后于术前用一小口水服下手术当日可以服用的药物，研碎后于术前用一小口水服下,除缓释剂除缓释剂45敬请指导敬请指导46医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱