骨水泥治疗压缩骨折.ppt

骨水泥治疗压缩骨折v骨质疏松症是一种表现为骨骼骨量丢失，骨显微结构异常，易发生骨折的全身性疾病。(NIH Consensus Conference on Osteoporosis,March 2000)正常骨组织疏松骨组织骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症2020/11/32骨量丢失、骨显微结构异常骨量丢失、骨显微结构异常骨量丢失、骨显微结构异常骨量丢失、骨显微结构异常v 骨密度减低骨密度减低 v 骨小梁稀疏骨小梁稀疏v 骨小梁断裂骨小梁断裂v 小梁孔隙变大小梁孔隙变大2020/11/33v 全世界全世界 1 1亿亿11 v 美国美国 28002800万万11 脆性骨折 150150万/年119951995年138138亿美元/年2 38003800万美元/天2 20302030年600600亿美元/年2 1.641.64亿美元/天2骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 公共健康问题公共健康问题公共健康问题公共健康问题1National Osteoporosis Foundation1National Osteoporosis Foundation2National Osteoporosis Foundation2National Osteoporosis Foundation 2020/11/342020/11/35v 中国中国60岁以上老年人POP患病率60%1根据国家统计局公布数据60岁以上老年人年增长率3.2%2，中国老年学会估计每年患POP人数呈显著上升趋势（如左图）脆性骨折10%/年3骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 流行病学流行病学流行病学流行病学11谢可永谢可永.老年医学杂志老年医学杂志,1983.,1983.22李明等李明等.中国脊柱脊髓杂志中国脊柱脊髓杂志,2001.,2001.33朱汉民朱汉民.中华老年医学杂志中华老年医学杂志,1993.,1993.我国逐年POP患病人数递增图2020/11/362020/11/37正常椎体压缩椎体椎体压缩骨折椎体压缩骨折椎体压缩骨折椎体压缩骨折 (VCF)(VCF)后突畸形终板塌陷脊柱短缩前倾椎体楔形变2020/11/38CG椎体压缩骨折（椎体压缩骨折（VCFVCF）重心（重心（Center of gravity，CG)前移前移脊柱前屈增大脊柱前屈增大椎体前柱承受压力椎体前柱承受压力再骨折危险性增加再骨折危险性增加生物力学改变生物力学改变生物力学改变生物力学改变2020/11/392000,9,32000,9,32000,8,312000,8,3116 后凸 25后凸2000,9,32000,9,32020/11/3102020/11/311治治治治 疗疗疗疗 方方方方 法法法法2020/11/312v非手术疗法卧床休息卧床休息 进一步骨量丢失进一步骨量丢失药物止痛药物止痛 产生耐药产生耐药外外 支支 具具 妨碍功能锻炼妨碍功能锻炼传传 统统 治治 疗疗传传 统统 治治 疗疗 2020/11/313v开放性手术 相对禁忌症仅用于引起神经脊髓症状者 因骨质疏松而使固定受到限制多椎体骨折治疗困难2020/11/314v新型微创脊柱外科技术椎体成形术(Vertebroplasty，VP)后凸成形术(Kyphoplasty，KP）微微 创创 治治 疗疗微微 创创 治治 疗疗 2020/11/3151987年年 Galibert 和和 Deramond优点：快速缓解疼痛，打断恶性循环1即刻固定，早期活动，改善生活质量1缺点：“畸形”固定骨水泥渗漏率高达 30%-67%2 椎体成形术椎体成形术椎体成形术椎体成形术1 Lieberman IH,Spine,2001 2 Garfin SR Spine,20012020/11/3162020/11/31719941994年年美国Mark Reiley等设计19981998年 FDA批准球囊（IBT）临床试用优点：快速缓解疼痛，打断恶性循环1 即刻固定，早期活动，改善生活质量1 恢复椎体高度，改善后凸畸形1 骨水泥渗漏率低，并发症少1 1 Lieberman IH,Spine,2001 后凸成形术后凸成形术后凸成形术后凸成形术2020/11/3182020/11/3192020/11/3202020/11/3212020/11/322适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证与禁忌证适应证与禁忌证2020/11/323手术适应证手术适应证手术适应证手术适应证v严格掌握手术适应证是KP成功的关键 1骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）多发性骨髓瘤转移性肿瘤或怀疑骨转移性瘤血管瘤无严重神经症状椎体后壁完整伴有严重背部疼痛1 Mathis,et al.Vertebroplasty,2002.2020/11/324v无绝对禁忌证，下列之一可视为相对禁忌证无绝对禁忌证，下列之一可视为相对禁忌证11无痛的椎体压缩骨折骨髓炎或全身感染脊髓受压有神经症状（图）椎体压缩75%椎弓根骨折手术禁忌证手术禁忌证手术禁忌证手术禁忌证1 Mathis,et al.Vertebroplasty,2002.2020/11/325影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查2020/11/326v目目 的的v确定疼痛节段确定疼痛节段v确定骨折类型确定骨折类型v确定骨折时间确定骨折时间v是否为骨质疏松性骨折是否为骨质疏松性骨折2020/11/327vX-rayX-ray是术前常规影像学检查是术前常规影像学检查疼痛部位应与影像学表现相一致疼痛部位应与影像学表现相一致有无骨桥形成？有无骨桥形成？既往既往X X线片有助于判断骨折是否进展线片有助于判断骨折是否进展X-rayX-ray2020/11/328vMRI是明确诊断，寻找痛源，判断疗效的关键!T1W1相显示高信号脂肪、亚急性血肿T2W1相显示高信号液体含量增高急性骨折STIR序列上呈高信号MRIMRI2020/11/329T1T1低信号，低信号，低信号，低信号，T2T2与与与与STIRSTIR序列高信号，表明急性骨折序列高信号，表明急性骨折序列高信号，表明急性骨折序列高信号，表明急性骨折T1WIT2WISTIR2020/11/330L1L1急性骨折急性骨折L2-L4L2-L4压缩性骨压缩性骨折，鱼椎样变折，鱼椎样变L1是疼痛的椎体，也是要手术的椎体！T12T12陈旧性骨折陈旧性骨折2020/11/331CTCTvCT 扫描有效显示椎体轴位相，观察椎体后壁是否完整鉴别脂肪和其他软组织显示骨小梁结构 含钙组织(皮质骨和骨小梁)与软组织对比明显2020/11/332CTCTvCT 扫描术前设计：进针点在体表的位置进针的角度进针的深度2020/11/333骨扫描骨扫描骨扫描骨扫描v当MRI无法适用时，可采用CT结合骨扫描判断骨折情况 -如有金属内植物2020/11/334手术器械手术器械手术器械手术器械2020/11/335带芯穿刺针带芯穿刺针导针导针(2)多功能手柄多功能手柄精细钻精细钻2020/11/336扩张套管扩张套管导针导针(2)工作套管工作套管(2)多功能手柄多功能手柄精细钻精细钻2020/11/337容积刻度容积刻度数字压力表数字压力表长导管长导管可扩张球囊可扩张球囊2020/11/338可扩张球囊可扩张球囊可扩张球囊可扩张球囊(IBT or Balloon)(IBT or Balloon)初始体积小，但可扩张到所需体积两种规格 15mm4毫升 20mm6毫升放射标志便于监视球囊位置通过注入造影剂扩张球囊球囊从最初的“花生状”变为最终的“圆柱状”放射标志2020/11/339手术操作手术操作手术操作手术操作2020/11/340单/双C-臂X光机 2020/11/341全身麻醉或局部麻醉 俯卧位麻醉、体位麻醉、体位麻醉、体位麻醉、体位2020/11/342正位透视与定位术前定位术前定位术前定位术前定位2020/11/343 终板呈“一线影”椎弓根影位于椎体上半部，左右对称椎弓根影与棘突间距相等 2020/11/344侧位透视与定位侧位透视与定位侧位透视与定位侧位透视与定位2020/11/345 终板呈“一线影”椎弓根影重叠2020/11/346麻醉方法麻醉方法麻醉方法麻醉方法根剧不同情况选用不同的麻醉方法v全身麻醉首选麻醉方法体位稳定，利于C臂透视患者无不适v局部麻醉患者选择严重心肺功能不全2020/11/347v文献报道文献报道KPKP入路有三类入路有三类单侧经椎弓根或椎弓根旁单侧经椎弓根或椎弓根旁双侧经椎弓根或椎弓根旁双侧经椎弓根或椎弓根旁单侧椎体侧方单侧椎体侧方手术入路手术入路手术入路手术入路2020/11/348手术途径手术途径手术途径手术途径 途 径 椎体节段经椎弓根外途径 T5-T12T5-T12经椎弓根途径 T10-L5T10-L52020/11/349解剖标志解剖标志解剖标志解剖标志正位椎弓根影呈左右对称的椭圆，恰与椎弓根峡部一致2020/11/350进针点进针点进针点进针点左侧10点钟位置 右侧 2点钟位置2020/11/351经椎弓根途径经椎弓根途径经椎弓根途径经椎弓根途径2020/11/352上终板压缩进针向尾侧双面凹陷进针方向水平下终板压缩进针向头侧穿刺方向穿刺方向穿刺方向穿刺方向2020/11/353椎弓根途径椎弓根途径椎弓根途径椎弓根途径v穿刺针进针三维示意图2020/11/354v多发性压缩骨折，应常规多发性压缩骨折，应常规MRIMRI检查检查v强调全手术过程的强调全手术过程的C C臂监视臂监视v分阶段扩张球囊，压力表分阶段扩张球囊，压力表“”“”当压力表逐渐固定或持续升高，表示已无当压力表逐渐固定或持续升高，表示已无进一步扩张空间，不应为追求椎体高度的进一步扩张空间，不应为追求椎体高度的恢复而过分增加压力。恢复而过分增加压力。通常将压力维持在通常将压力维持在300psi300psi（磅（磅/平方英寸）或平方英寸）或1212个大气压之内。个大气压之内。手术操作的陷阱与要点手术操作的陷阱与要点手术操作的陷阱与要点手术操作的陷阱与要点2020/11/355灌注剂灌注剂灌注剂灌注剂2020/11/356v目前常用的灌注剂目前常用的灌注剂聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethylmethacrylate,PMMA)1.Zimmer2.Howmatic3.KyphX (商品名HV-R,2004年FDA批准KP专用骨水泥)4.天津磷酸钙骨水泥(Calcuim phosphate cement,CPC)天然珊瑚骨骼灌注剂灌注剂灌注剂灌注剂2020/11/357典型病例2020/11/358男，男，3737岁，岁，L2L2椎体压缩性骨折，强直性脊柱炎椎体压缩性骨折，强直性脊柱炎2020/11/359L2L2椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折L5L5椎体损伤（信号改变）椎体损伤（信号改变）2020/11/360L2L2椎体球囊扩张骨水泥充填椎体球囊扩张骨水泥充填2020/11/361三维重建，顶视图三维重建，顶视图前视图前视图左视图左视图强直性脊柱炎，骨桥形成强直性脊柱炎，骨桥形成2020/11/362男，男，7070岁，岁，L2L22020/11/3632020/11/3642020/11/3652020/11/366 并发症v 血管损伤v 脊髓损伤v 肺、胸膜损伤v 骨水泥渗漏v 造影剂过敏v 肺栓塞v 骨水泥单体吸收，术中一过性低血压v 邻近椎体骨折？！邻近椎体骨折？！2020/11/3672020/11/3682020/11/369讨论v目前文献定论:v1.两者均匀具有微创、操作简便、手术安全性高的优点。在治疗骨质疏松压缩性骨折（OVCFS)方面，可有效提高生活质量，回复身体机能，缓解疼痛恢复椎体高度，降低死亡率。v2.两者的止痛效果与椎体骨水泥的注入量不成正相关。v3.骨水泥渗漏率与椎体骨水泥的注入量成正相关。2020/11/370最新建议指导中华骨与关节外科杂志2015年10月第8卷 第5期v1.选择经皮体成形术（PVP）还是经皮椎体后凸成形术（PKP）？v2.经单侧还是双侧椎弓根注射骨水泥？v3.骨水泥注射量多少为宜？v4.疼痛责任椎体的判定v5.骨质疏松性脊柱骨折不愈合诊断方法v6.骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根的预防v7.腰骶部牵涉痛持续存在的原因及对策2020/11/3711.选择经皮体成形术（PVP）还是经皮椎体后凸成形术（PKP）？v两种术式均能确切缓解患者的疼痛症状，缓解概率超过90%，但PVP较PKP费用较低，但PVP渗漏率高于后者，如若经济条件许可，可选择PKP.2020/11/3722.经单侧还是双侧椎弓根注射骨水泥？v单侧双侧均能在一定程度上恢复椎体强度和刚度。但单侧穿刺损伤小，手术时间短，减少放射暴露和器械费用，但穿刺针再追体内位置相应提高，难度增加；经单侧注射很难使骨水泥子啊骨折椎体内获得较为均匀的分布，易引起手术椎体单侧承重，在恒定载荷下骨折椎体容易向穿刺对侧侧向屈曲，从而造成椎体压缩变形。v双侧穿刺能获得较好骨水泥填充，减少骨水泥注射量，降低渗漏风险。2020/11/3732.经单侧还是双侧椎弓根注射骨水泥？v但具体选择方式上，还是需要根据病情具体情况，椎体塌陷程度不高，局限在一侧，可选择单侧病变侧进针，但骨水泥注入时需要越过椎体正中矢状线，且外展角度尽量加大；若塌陷严重，宜选择双侧进针，v不论哪种进针，安全是第一位2020/11/3743.骨水泥注射量多少为宜？v骨水泥注射量及骨水泥在椎体内填充比与临床镇痛效果无直接关系，临床骨水泥注入量以4-6ml为宜，在保证疗效的前提下控制骨水泥量可降低渗漏率。v体外研究表明，2-3ml或者约16.2%椎体体积百分比的骨水泥量即可恢复椎体强度，但刚度恢复需4-6ml或29.8%椎体体积百分比骨水泥量，平均每个椎体注射骨水泥3.15-7ml，大部分疼痛可有效缓解，。v胸椎注射需骨水泥3ml以内，腰椎需5ml以内，效果满意，渗漏率极低，安全有效。2020/11/3754.疼痛责任椎体的判定v手术需针对疼痛椎体，研究表明，可根据MRI或者ECT结果结合临床症状判断，局部压痛、叩痛，MRI显示相应椎体水肿改变（T1WI椎体低信号，T2WI椎体高信号或等信号、脂肪抑制序列呈椎体高信号），不能做MRI的患者可选择做ECT,如显示相应椎体核素浓聚有助于判断为疼痛椎体。v对于病椎数量较多者，宜分次手术，一次手术不超过3个椎体。2020/11/3765.骨质疏松性脊柱骨折不愈合诊断方法v相对外伤椎体骨折而言，骨质疏松性椎体骨折的愈合能力弱，易发生骨不愈合，其诊断依据为：轻微外伤史或无明显外伤史；脊柱承载负荷或改变体位时疼痛加重；局部叩击痛明显；“真空征”或椎体裂隙、假关节形成。2020/11/3776.骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根的预防6.1 熟练掌握穿刺技术 选用PKP或囊袋减少骨水泥渗漏率；扩张球囊应置于椎体前中1/3；骨水泥“面团期”。6.2 选择适当的灌注剂量和方法 尽量避免穿破椎弓根内壁；一旦发现渗漏，立即手术减压；椎体爆裂性骨折，PKP较PVP更安全。2020/11/3787.腰骶部牵涉痛持续存在的原因及对策PVP术后腰骶部牵涉痛持续存在较长一段时间，与骨折局部的水肿、炎症刺激局部神经有关。与骨水泥渗漏也有一定关系，聚合时的放热会导致脊髓、神经根的永久性损害。预防骨水泥渗漏的方法：熟练掌握穿刺技术 选择适当的灌注剂量和方法 增加骨水泥的粘滞性以及对灌注剂的推注力 优先选择PKP 2020/11/3798.椎体成形术的止痛机制PKP技术的止痛机制尚不明确，学术界比较普遍的观点主要有以下几方面:1、通过硬化增加椎体强度，制止椎体进一步压缩或者微动，从而减少疼痛。2、骨水泥本身具有毒性，通过麻痹分布在椎体间的神经从而起到止痛的效果。3、骨水泥截断了椎体内的血液供应及硬化的过程中所产生的热量使椎体内的神经末梢被破坏，起到止痛的作用。2020/11/3809.骨水泥的弥散问题骨水泥只需弥散于骨折线区域即可，即能达到椎体内微骨折的即刻稳定，从而获得良好的止痛效果。术中椎体内骨水泥是否弥散于骨折线可能是影响椎体成形术疗效的主要因素之一，为提高椎体成形术的临床疗效，减少骨水泥外渗等并发症提供理论参考。2020/11/38110.椎体成形术后相邻椎体骨折的危险因素1、PVP或PVP术后病人出现相邻椎体骨折较多因素中与伤椎注入骨水泥后强度增加造成与邻椎体刚性梯度变化，负荷增加所致。由于PMMA固化后硬度高，其弹性模量与宿主骨差异较大，植入病椎后在材料周围形成异常的应力集中面，在异常应力环境下易导致材料周围的松质骨及临近节段椎体继发骨折。2020/11/382椎体成形术后相邻椎体骨折的危险因素2、PVP术后一年内大约有20%患者会因新发骨折就诊，而经治疗后骨折的风险减少了约50%。这说明应用椎体成形术后相邻椎体发生骨折主要与原发病因即骨质疏松症关系密切。3、术后椎体高度恢复的程度也可影响椎体的骨折。新发骨折风险与椎体高度恢复程度呈正相关，即PVP治疗后伤椎高度恢复程度越高，越接近正常高度，相邻椎体发生骨折的风险越大。2020/11/38311.灌注材料理想的填充材料应该是：1、有较好的生物相容性；2、良好的生物降解特性，无毒性及致畸作用；3、拉力强度良好及易于注射；4、稳定的骨传导性；5、与骨折椎体结合紧密，维持椎体的正常生物力学性能；6、适中的凝固时间；7、不产生热量；2020/11/384灌注材料8、能够作为局部用药的载体且价格合理；9、具有较强的显影效果；具有上述特性的金属陶瓷能够用于治疗骨质疏松压缩性骨折和多发于年轻患者的创伤性椎体骨折。2020/11/38512.不同粘度骨水泥比较骨水泥粘度是骨水泥渗漏的危险因素。骨水泥粘度不同，其流动稳定性不同，高粘度骨水泥流动稳定性更好。对于良、恶性椎体压缩骨折，高粘度骨水泥在降低无症状静脉结构渗透方面具有明显优势。2020/11/386展望2020/11/3872020/11/388资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱