糖尿病患者用药风险的评估和管理.ppt

糖尿病患者用药风险的评估和管理低血糖为什么会发生？血糖平衡血糖平衡G摄入摄入升糖激素升糖激素G利用利用胰岛素胰岛素2020/11/322010：中国糖尿病患者接近中国糖尿病患者接近1亿亿糖尿病前期人群已接近糖尿病前期人群已接近1.5亿亿糖尿病前期患病率15.5%，患者人数1.48亿糖尿病患病率9.7%，患者人数9240万WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.2020/11/33药师能做什么？药师能做什么？2020/11/34糖尿病由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻2020/11/35糖尿病诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖（mmol/L）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或葡萄糖负荷后2h血糖11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）。急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查并确定糖代谢状态。2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）2020/11/36糖尿病分型以2型糖尿病为主71型糖尿病2020/11/37糖尿病分型2020/11/38促进胰岛素分泌增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢延缓碳水化合物的吸收抑制肝糖的产生和输出降糖增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢降糖机制2020/11/39降糖药的不良反应降糖药降糖药低血糖低血糖体重增加体重增加水肿水肿胃肠道胃肠道不良反应不良反应乳酸性乳酸性酸中毒酸中毒肝毒性肝毒性双胍类双胍类 噻唑烷二噻唑烷二酮类酮类 磺脲类磺脲类 非磺脲类非磺脲类胰岛素促胰岛素促泌剂泌剂 糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂 胰岛素胰岛素 2020/11/310低血糖高风险药物抗高血糖药：抗高血糖药：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍单独应用不引起单独应用不引起低血糖低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖DDP-4抑制剂抑制剂降血糖药：降血糖药：磺脲类（格列齐特，格列喹酮，格列吡嗪，磺脲类（格列齐特，格列喹酮，格列吡嗪，格列美脲）格列美脲）可能引起低血糖可能引起低血糖苯甲酸衍生物：苯甲酸衍生物：瑞格列奈瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：苯丙氨酸衍生物：那格列奈那格列奈胰岛素胰岛素2020/11/311高危药品High-AlertMedications药理作用显著且迅速，使用不当使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品。A级：胰岛素C级：口服降糖药2020/11/312品种选择的风险胰岛素2020/11/313剂量选择的风险每1iu胰岛素降多少血糖？2020/11/314使用时间的风险248短效短效1410212预混预混30R中效中效2020/11/315使用时间的风险2020/11/316使用时间的风险速效、短效、预混胰岛素胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂中效、长效胰岛素胰岛素增敏剂与进餐密切相关与进餐密切相关与进餐关系不大与进餐关系不大2020/11/317用用药频药频次、次、时间时间药药物物三顿饭前三顿饭前30分钟吃的降糖药分钟吃的降糖药格列喹酮，格列吡嗪三顿饭前三顿饭前15分钟吃的降糖药分钟吃的降糖药瑞格列奈，那格列奈每天早上饭前每天早上饭前30分钟服一次分钟服一次格列美脲，格列吡嗪控释片，格列齐特缓释片跟跟三顿饭一起吃三顿饭一起吃的降糖药的降糖药阿卡波糖，伏格列波糖三顿饭后吃三顿饭后吃/睡前吃的降糖药睡前吃的降糖药二甲双胍每天晚饭前服一次每天晚饭前服一次/早晚饭各一次早晚饭各一次二甲双胍缓释胶囊每天早上服一次每天早上服一次吡格列酮使用时间的风险2020/11/3182013年美国临床内分泌医师协会(AACE)流程 当当HbA1c 9.0%二甲双胍GLP-1RADPP4-iAG-iSGLT-2*TZDSU/GLN若治疗3个月后，HbA1c6.5%，则加用第二种治疗药物单药治疗单药治疗*GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗若治疗3个月后，个月后，HbA1c未达标，则开未达标，则开始三种药物联合治疗始三种药物联合治疗TZD溴隐亭速释片两种药物联合治疗两种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+或两种药物两种药物联合治疗联合治疗三联种药物合三联种药物合治疗治疗胰岛素胰岛素其其他药物他药物GLP-1RADPP4-i考来维仑AG-iSGLT-2*基础胰岛素SU/GLN若治疗3个月后，HbA1c未达标，则开始胰岛素强化治疗TZD溴隐亭速释片三种药物联合治疗三种药物联合治疗*二甲双胍或其他一线药物+胰岛素强化治胰岛素强化治疗疗*药物按推荐使用级别排序*基于3期临床研究数据不良反应少或可能获益需谨慎使用GLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2TZDSU/GLN胰高血糖素样多肽胰高血糖素样多肽1受体激动剂受体激动剂二肽基肽酶二肽基肽酶4抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂钠钠-葡萄糖协同转运蛋白葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药抑制剂药物物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类生活方式干预生活方式干预(包括使用药物干预降低体重包括使用药物干预降低体重)无症状无症状有症状有症状GarberAJ,EndocrPract.2013Mar-Apr;19(2):327-336.二线药物2020/11/319糖尿病性视网膜病变是成人失明的主要原因1,2糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因3,4心血管疾病中风心血管死亡和中风增加2-4倍5糖尿病神经病变是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7,8糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6合并用药众多1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes Res1990;13:111.2FongDS,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S99S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J Hypertens1993;11:309317.4MolitchME,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S94S98.5KannelWB,et al.Am Heart J1990;120:672676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbook of Diabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.7KingsFund.Counting the cost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S78S79.2020/11/3202020/11/321合用药物的风险喹诺酮类药物（加替沙星）受体阻滞剂（普萘洛尔，酒石酸美托洛尔，富马酸比索洛尔，阿替洛尔）降低对于低血糖感知能力使得升糖激素对于低血糖的反应延迟增加无症状低血糖的发生率监测血糖监测血糖2020/11/322应关注糖尿病患者用药风险终身服药 高危药物多种药物 并发症多关注患患者者用药用药风险风险老年人居多2020/11/323案例患者，男，70岁，于家中皮下注射胰岛素治疗糖尿病，半小时后突然晕倒，送急诊抢救急查血糖1.4mmol/L，血压正常，诊断为低血糖症予50%葡萄糖注射液20ml静推，5%葡萄糖注射液250ml静滴，2h后测血糖10.2mmol/L，意识渐恢复2020/11/324案例回顾用药史回顾用药史既往治疗方案：门冬胰岛素30注射液早餐前16u晚餐前18u，已使用近半年于社区就诊时测随机血糖9.6mmol/L今日更改治疗方案：门冬胰岛素注射液早餐前20u晚餐前22u因冠心病，同时服用酒石酸美托洛尔12.5mgbid患者为什么会发生低血糖？患者为什么会发生低血糖？用药过程是否存在问题？用药过程是否存在问题？2020/11/325步步惊心！2020/11/326日常工作中您是否遇到类似的情况？药师怎么做才能防范用药风险？2020/11/327关注哪些环节？2020/11/328Whatcanwedo？2020/11/329关注哪些人群？2020/11/330处方转录注意社区药房注意社区药房药品厂家变化情况药品厂家变化情况2020/11/331处方转录n了解社区患者具体服药情况的最确切方式查看患者使用所有药品“实物实物”而不仅仅是通过患者自述、查看处方、医嘱、用药记录获知2020/11/332贴有药盒图样的病历本插页2020/11/333处方审核2020/11/334用药教育的目的患者远期预后患者远期预后疗效疗效安全安全2020/11/335患者自身相关的低血糖风险因素年龄、短病程对用药风险（低血糖）的认识不足对用药风险（低血糖）的认识不足血糖控制目标过严血糖控制目标过严饮食、运动不科学，大量饮酒饮食、运动不科学，大量饮酒自用药错误自用药错误2020/11/336低血糖症状的辨识无症状的低血糖：血糖低于无症状的低血糖：血糖低于3.9mmol/L，无上述症状无上述症状2020/11/3372型糖尿病高血糖个体化管理目标和方案更严格目标和方案更宽松DiabetesCare2012，35（6）:13642020/11/338中国指南：中国指南：HbAHbA1c1c控制目标的分层管理控制目标的分层管理HbA1c水平水平适用人群适用人群6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病良反也；勿需降糖药物于预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发现的糖尿病6.5%65岁无糖尿病并无糖尿病并发症和症和严重伴重伴发疾病；糖尿病疾病；糖尿病计划妊娠划妊娠7.0%15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠7.5%已有心血管疾病已有心血管疾病(CVD)或或CVD极高危极高危8.0%65岁，预期生存期岁，预期生存期5-15年年9.0%65岁或恶性肿瘤预期生存期岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 HbA1c是是反反映映血血糖糖控控制制水水平平的的主主要要指指标标之之一一。一一般般情情况况下下，HbA1c的的控控制制目目标标应应小小于于7%。但但血血糖糖控控制制目目标标应应个个体体化化。病病程程较较短短、预预期期寿寿命命较较长长、没没有有并并发发症症、未未合合并并心心血血管管疾疾病病的的2型型糖糖尿尿病病患患者者在在不不发发生生低低血血糖糖的的情情况况下下，应应使使HbA1c水水平平尽尽可可能能接接近近正正常常水水平平。而而儿儿童童、老老年年人人、有有频频发发低低血血糖糖倾倾向向、预预期期寿寿命命较较短短以以及及合合并并心心血血管管疾疾病病或或严严重重的的急急、慢慢性性疾疾病病等等患患者者血血糖糖控控制制目目标标宜宜适当放宽。适当放宽。2020/11/339饮食与低血糖风险l根据体重情况适当减少总能量摄入l合理均衡分配各种营养物质402020/11/340运动与低血糖风险时机适合：晚饭后1小时后持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈的运动，心率=170-年龄有氧运动2020/11/341血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、尿微量蛋白、眼底检查等意义：准确了解血糖变化从而及时调整治疗、饮食及运动方案,预防严重低血糖的发生 自我血糖监测自我血糖监测2020/11/342低血糖的处理进食含糖量高的食物：葡萄糖、白糖水、蜂蜜、巧克力、糖块注意：如同时服用a-糖苷酶抑制剂时，应服用葡萄糖，其他糖类效果不好2020/11/343分层次有针对性2020/11/344分层次有针对性追追踪踪随随访访建建立立用用药药档档案案2020/11/345诱因小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量对策对策应定时定量进餐;进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少运动量增加酒精，尤其空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒低血糖反复发生者运动前增加额外的碳水化合物摄入调整治疗方案或适当调高血糖控制目标对策对策对策对策对策对策对策对策中国2型糖尿病防治指南（科普版）,2009年版分层次有针对性2020/11/346风险评估糖尿病患者低血糖风险调查问卷.doc2020/11/347沟通技巧聆听，感同身受耐心、重视通俗易懂2020/11/348用药教育2020/11/349转往上级医院指征反复发生低血糖或发生过一次严重低血糖出现严重降糖药物副作用难以处理者2012版中国2型糖尿病防治指南（基层版）2020/11/350小结风险发现和防范的风险发现和防范的经验分享经验分享2020/11/351小结2020/11/352小结2020/11/353资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱