病历书写基本标准规范与病历管理新规制度.docx

病历书写基础规范和病历管理制度
住院病历基础要求
1、病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。书写文字工整、字迹清楚、表示正确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含署名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应该双线划在错字上,并加以纠正。不得采取刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来字迹,而使原字迹不能识别。
5、除日常病程统计可由实习、进修医务人员或试用期医务人员书写并由上级医师修改署名外,书写病历者必需是拥有执业资格,并含有在本院正当执业医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校在校学生,进入本院临床实习人员。包含本科、大学专科、中专等在读生。不管是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不含有在本院正当执业权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作人员,不管是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均还未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作医疗机构含有正当执业权利医务人员,在本院进修期间,除本院在接收其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考评合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。经治医师:指含有执业医师资格,并注册登记,在本院含有正当执业权利,对特定患者诊疗、诊疗负有主管责任医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原统计清楚、可辩认前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并署名。
7、医师查房统计要求:主治医师首次查房统计应于患者入院后二十四小时内完成。对病危者要随时查看患者,统计最少天天一次;
病重者每日或隔日一次,最长不得超出3天;对通常患者最少5天统计一次。副主任医师以上查房每七天1~2次。
8、“因抢救急危患者,未能立即书写病历,相关医务人员应该在抢救结束后6小时内扎实补记,并加以注明”要求同时适适用于门诊及住院病历书写。
9、对于应取得患者书面同意方可进行医疗活动,在患者本人签字同时,可要求其近亲属或法宝代理人签字。基签字人是文盲可扳手印替换(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。
10、实施“保护性医疗方法”是指对于一些特殊疾病或高风险医疗过程,尚不宜向患者说明情况,应该将相关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并立即统计,基患者无近亲属或近亲属无法签署同意收,由患者法定代理人或关系人签署同意书。医疗机构可要求近亲属或法定代理人事先必需取得患者同意委托书。
11、本规范住院病历编写次序按卫生部《病历书写基础规范》相关要求。实际应用时,住院病案装订要求采取以下次序:
(1)病历封面:(2)住院病案首页:(3)出院统计(死亡统计);(4)住院病历;(5)病程统计(包含首次入院统计,日常病程统计,上级医师查房统计,疑难病例讨论统计,交接班统计,转科统计,阶段小结,抢救统计,会诊统计,术后首次病程统计,死亡病例讨论统计等)(6)输血同意书;(7)麻醉同意书;(8)手术同意书;(9)术前小结单;(10)术前讨论统计单;(11)麻醉统计单;(12)手术统计单;(13)手术护理统计单;(14)病程汇报单;(15)会诊单;(16)特殊检验,诊疗知情同意书;(17)特检和常规检验汇报单;(18)临时医嘱单;(19)长久医嘱单;(20)护理统计单;(21)体温单。
一、手术科室和非手术科室住院病历说明:
1、本住院病历格式分手术科室和非手术科室住院病历,系依据《病历书定基础规范》要求住院病历基础内容,结合手术科室和非手术科室特点制订。本格式可作为通用格式,特殊专科可依据具体情况给予调整,如外科、妇科等可依据其专科特点另加专科体检情况。
2、眉栏中病历陈说者(姓名)由医师填写,陈说者(署名)栏系指病史书写完成(不包含体恪检验部分),要求陈说者署名以认同上述病史内容无误。
3、主诉:应以专业术语,不超出20字精炼患者住院关键症状、病变部位、性质立即间,症状通常不宜使用病名或诊疗性名词,但同一个疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。
4、现病史包含:
起病情况:如时间、缓急、发病原因和诱因。
关键症状:性质、部位、程度、演变情况。
伴随症状:时间、部位、性质及其关键症状关系,应说明有:全断意义阴性症状。
诊治经过:患病后检验、诊疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检验项目及结果,诊疗方案、疗程及疗法、副反应等。
通常情况:发病以来精神、饮食、大小便、睡眠及体重改变等。
5、凡栏目中有“口”,在所代表对应内容“口”填写对应代码,如选择“无”或“正常”,则其后横线处不需描述,如选择“有”或“异常”等,则在横线处给予对应描述。
6、住院病历项目和内容要求完整无缺,格式可依据学科情况进行调整。
二十四小时出院统计:
1.二十四小时内出入院统计属于住院病历一个,是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院未满二十四小时即出院时书写住院病历,同时可替换出院统计。如入院后已书写了住院病历,无须书写此统计,但需书写出院统计。
2.二十四小时内入院死亡统计内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、关键体检阳性特征、和判别诊疗相关阴性体征、诊疗依据及抢救经过(统计到小时分钟)和在外院或门诊辅助检验阳性结果。
3.“死亡原因”要求写明依据临床情况判定造成死亡关键疾病和/或并发症。
4.“死亡诊疗”包含造成患者死亡关键疾病和并发症临床诊疗。
二、门<急>诊病历书写基础要求及说明
门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中,医务人员对患者诊疗经过统计,包含病史、体格检验、相关检验、诊疗及处理意见等统计。
门(急)诊病历管理:其门(急)诊病历由患者负责自行保管,复诊时应由患者提供,部分门诊病人资料(如X片、病理片等)保留在医院不得少于。
(一)为了便于病历书写,依据《病历书写基础规范》制订首页格式。新病例首次就诊时,由患者或其近亲属填写患者基础情况,或接诊医师填写患者基础情况。诊疗过程中发觉新过敏药品时,应增补于药品过敏史一栏,且注明时间并署名。现病史中诊治经过包含其它医疗机构,应统计其它医疗机构名称及诊疗经过。
(二)急诊病历书写就诊时间应具体到分钟,因抢救急诊患者,未能立即书写病历,相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。书写时应注意区分统计时间和抢救时间。
(三)辅助检验结果:统计患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行检验,统计应包含医院名称、检验时间、项目、检验编号(如CT、病理检验)、结果、有没有汇报单等。
(四)初步诊疗意见:主治医师依据患者病史、体检结果、原有检验结果、诊疗经过作出初步判定,并不是全部检验完成并取得结果后所作出诊疗。切初,步诊疗应该按规范书写诊疗病名,标准上不用症状替换诊疗:若诊疗难于肯定,可在病名后加“?”符号,尽可能避免用“待查”、“待诊”字样。
(五)诊疗意见:指医师依据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊疗,决定需进行检验、诊疗。要具体记述处理意见,所用药品要写明剂型、剂量和使用方法。每种药品或疗法各写一行。对患者拒绝检验或诊疗应给予说明,必需时可要求患者署名。应注明是否需复诊及复诊要求。
(六)医师署名:应该签全名,书写工整正规、字迹清楚。如由试用期医务人员书写门诊病历必需由上级医师署名方可生效。
(七)门(急)诊病历续页为门(急)诊病历关键组成部分,和首页连续编页码(例首页为第1页,续页应注明共多少页)。续页将就诊时间和科别标明,便于统计首诊或复诊科别变更。
(八)护理文书:护理统计有门(急)诊病历续页书写,在统计时间后注明“护理观察统计”,只统计客观内容,观察护士署名。
(九)特殊检验(诊疗)及门(急)诊手术知情同意书:特殊检验、特殊诊疗是指含有下列情形之一诊疗、诊疗活动:
1.含有一定危险性,可能产生不良后果检验和诊疗;
2.因为患者体质特殊或病情危笃,可能患者产生不良后果和危险检验和诊疗;
3.临床试验性检验和诊疗;
4.收费可能对患者造成较大经济负担检验和诊疗;在知情同意书下方统计“已和患者谈话,并取得同意”或“已和患者谈话,拒绝行xx检验(或诊疗)”,要求患者或代理人署名,然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存,每个月末上缴门诊部办公室存档备查(保管)。
(十)留观统计:应在门(急)诊病历线页中书写,包含时间、病情改变、诊疗处理意见等,遵照谁观察谁统计标准,由护士或医师书写并署名。
(十一)特殊或常规检验汇报单应由接诊医师根据时间次序自行或指导患者粘帖于病历后面部分。
(十二)抢救患者病历统计说明
1.对急诊抢救患者应随时统计抢救情况。抢救统计应包含:抢救段时期和时间、病情改变及对应抢救方法、检验结果,参与抢救医师意见等。
2.患者病情改变指抢救过程中患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。
3.抢救方法系指抢救过程中所利用诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用等,应说明采取对应方法理由、疗效等。
4.检验结果指抢救过程中为明确病情、判定疗效等目标采取诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结协力检测、血气分析和心电图、X线检验、CT检验等,应对检验结果给予必需分析说明。
5.应简明统计抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等,会诊医师应自行书写会诊抢救意见并署名。
6.统计医师签全名,如有上级医师参与抢救,应冠署名。
7.抢救患者病历可用住院病历,患者转出急诊室后可编号存档。
(十三)死亡患者病历统计说明对在门(急)诊期间(包含观察、监护、抢救、临时输液等)死亡患者,其死亡统计应包含:统计日期和时间,死亡关键检验结果,死亡时间应确切统计到时、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡诊疗。统计医师签全名。

病历质量管理
一、病历质量监管制度
1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必需按卫计委《病历书写基础规范》、《病历书写规范》、《电子病历基础规范》、“住院病历质量检验评分表”要求,真实、客观、立即、正确、完整地书写病历。
2.住院医生,进修医生,实习生必需经科主任、带教老师考评后方可书写完整住院病历,上级医生必需对每一份病历进行审查、修改并署名,合格后方可归档。进修、实习医生书写病历质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实施三级质控二级考评制度。
(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每七天一次查房过程中,将病历质量作为查房内容;每个月科内通报质控情况;每个月进行最少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必需对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。
(2)二级质控由病案室完成,病案室专职质量管理医师为责任人,负责对归档病历检验,督促归档病历返修、上交、统计、归档。通常情况,质控人员每七天检验病案质量一次,并计算甲级病案率,并将发觉问题以“返修通知单”形式通知病历书写人员对病案进行修改并于要求期限返还病案室。
(3)三级质控病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为责任人。负责每个月最少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,关键检验手术病历、死亡病历、疑难危重病历,尤其是重视对病历内涵质量审查。
4.每个月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。
5.病历归档管理
6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关要求
1.病历书写基础要求
1)病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整、规范。
2)病历书写应该使用汉字,通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清楚,表述正确,语句通顺,标点正确。
4)病历应该根据要求内容书写,并由对应医务人员署名;实习医务人员、试用期医务人员书写病历,应该经过本院注册医务人员审阅、修改并署名;进修医务人员由本院依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采取二十四小时制统计。
2.电子病历管理
1)严格根据卫计委相关《电子病历基础规范》要求实施并制订相关电子病历管理细则。
2)住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确定后归档,归档后由病案科统一管理,归档后电子病历采取电子数据方法保留。打印电子病历纸质版本必需全院统一格式、字体、字号及排版。
3)电子病历数据应该保留备份,并定时对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够立即恢复。当电子病历系统更新、升级时,应该确保有数据继承和使用。
4)电子病历修改、归档必需和纸质病历同时进行。在电子病历法律效应生效之前以纸质病历为主。
三、病历质量控制管理步骤
1.本院新进人员培训之前,必需到医务部进行病历质量控制管理培训最少1个月。
2.严格实施三级质量控制:
1).一级质控:为科级质控,本级质控意在提升病历书写者及所在科室自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按“住院病历质量检验评分表”要求进行书写、质控。
各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写病历和各类统计进行常常性检验,发觉不足后要立即修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原统计清楚、可辩。若每页修改达3处及以上,下级医师应重新书写。各级医师签字必需推行职责,不流于形式。
各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组组员必需对本科当月出院全部病历进行质控,甲级病历率必需达成90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量10%,要求分析存在问题,提出整改意见并统计在科室病历书写质量考评登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必需完成60份出院归档病历质控(要求:内科系统住院时间>7天,外科系统Ⅱ类及以上手术,非本人书写病历),并提交病历质控汇报。
2) .二级质控:为院级质控,关键由医务部组织落实实施,包含:
(1) 由医务部质控办每个月对各科室上月出院住院三天以上归档病历进行质控。随机抽查各科室10~20%归档病历,其中科室病历书写质量考评登记本中登记部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊疗不明自动出院病例为必查。每个月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。
(2) 专题检验:由医务部组织相关人员每个月对各科室运行病历进行质控,关键为入院统计、首次病程录、三级医师查房统计、危重病人病情统计、手术审批、手术统计、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字统计、会诊统计、交接班统计、临床诊疗方法及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检验结果统计分析、各级医师修改签字情况等。发觉问题立即反馈,限期整改。
(3) 定向监控:由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达成甲级病历要求者实施追踪监控。
3).三级质控:由院长或业务副院长牵头,医务部组织医疗质量及安全
管理委员会组员。每三个月进行一次全院各科室病历质量评价,尤其是重视对病历内涵质量审查。
3.多种类型病历质控措施:
1)运行病历质量监控
运行病历实时监控是医院医疗质量管理关键部分,能够立即了解临床、医技科室质量情况,发觉各个医疗步骤存在问题,立即进行梳理,有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术病人和可能存在医疗纠纷病人病历作为关键对象实施监控。
监控内容关键围绕医疗质量和医疗安全为关键,从依法执业、规范医疗行为入手,严格落实医疗关键制度。关键检验:准入制度审核,病历书写时效性和规范性,医嘱规范性,辅助检验合理性,知情同意制度、三级查房制度是否落实到位,和对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人管理等方面。
由医务部质控小组在医务科主任率领下最少每个月检验一次,随机抽查不低于20%运行病历进行检验,严格根据卫生部《病历书写基础规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检验评分表”要求。对检验中发觉问题,逐一统计整理后,再通报科室相关责任人进行组织整改。
当月检验完成后,由质控小组对运行病历检验中发觉问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应立即将反馈整改意见上报医务科,对存在缺点病历均要求立即整改。医务科将对问题严重病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关要求进行处理,将运行病历检验情况纳入对科室和科主任绩效考评。
2)归档病历质量监控
由医务部质控小组在医务科主任率领下最少每个月检验一次,随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检验,严格根据卫生部《病历书写基础规范》《病历书写规范》、“住院病历质量检验评分表”要求。
对有单项否决缺点不合格病历,需进行必需重新复核,复核后再下结论,对检验中发觉问题,逐一统计整理后,再通报科室相关责任人进行组织整改。
当月检验完成后,由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果,对发觉问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应立即将反馈整改意见上报医务科,对存在缺点病历均要求立即整改。医务科将对问题严重病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关要求进行处理,必需时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改,将归档病历检验情况纳入对科室和科主任绩效考评。
四、病历质量奖惩措施
(一)归档病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上运行病历)
住院病历及运行病历(住院时间>7天或术后三天以上运行病历)按《住院病历质量检验评分表》作为评分标准,经二级以上病历质控检验,若检验得分:≥98分每份奖励200元,≥96分每份奖励100元,入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任奖励百分比为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历经院级以上病历质控检验,若检验得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款百分比为2.5∶2.5∶2.5∶2.5。经二级质控复查,若评分分值和科室病历书写质量考评自查分值误差≥3分或扣分理由三处以上不一致,每份扣病历质控者100元;经上级病历质控检验病历,若评分分值和院级质控分值误差≥3分,每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,丢失整份病历扣元。出院病历超出7个工作日未上交,扣所在科室500元。下级医师伪造上级医师署名,每发觉1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误,查实1次扣所在科室1000元。造成严重后果,按情节轻重给行政处分。内、外科系统住院医师每十二个月未提交60份出院归档病历质控汇报,延期聘用中级职称。
(二)运行病历
全部运行病历检验,亦可按《病历检验评分表》作为评分标准,专题检验参考此标准进行评分,要求全部运行病历均应为满分;未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。
(三)门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范,若检验得分:≥48分,每份奖励50元;>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无统计,查实每份扣100元,扣款落实至个人。