乳腺疾病治疗.ppt

乳腺疾病治疗山西医科大学第二医院血管乳腺外科湖南旺旺医院普外二科乳房疾病乳房疾病乳房的解剖与生理概要乳房的解剖与生理概要 3.乳房的淋巴引流 4.乳房的神经支配乳房的生理：1.乳房的功能 泌乳 外形 2.影响乳房生理的因素乳房的解剖：1.乳房的组成：结缔组织;腺泡小叶腺叶；输乳管；Cooper韧带 2.乳房的血供 大乳管靠近开口的1/3段略膨大(输乳管窦)是乳管内乳头状瘤好发部位乳房的外上方,腺体向腋窝呈角状伸延,乳腺疾病同样可发生于此乳房的外上象限腺体最多,此处患病机会也最多 内乳动脉 胸最上动脉 动脉 胸肩峰动脉 腋动脉 胸外侧动脉 肩胛下动脉胸背动脉 浅静脉（皮下浅静脉网，双侧相通）静脉 内乳静脉 深静脉 腋静脉 椎静脉系统 乳腺静脉肋间静脉 奇静脉系统淋巴输出途径：1.约75%流向腋窝淋巴结再到锁骨下淋巴结,乳腺上部淋巴液可以直接到锁骨下淋巴结2.约25%流向胸骨旁淋巴结再到锁骨下淋巴结3.两侧乳房间交通支4.乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝影响乳房生理的因素影响乳房生理的因素（1）激素）激素（2）情绪活动）情绪活动（3）妊娠）妊娠（4）月经周期）月经周期乳腺的生理活动受垂体前叶激素,肾上腺皮质激素,和性激素调节.在妊娠期及哺乳期,乳腺明显增生,腺管伸长,腺泡分泌乳汁;哺乳期后,乳腺退化而处于相对静止状态.在月经周期的不同阶段,乳腺的生理状态也在激素的影响下呈现周期性变化乳房检查乳房检查Breast Examination乳房自查双手叉腰，直立站在镜前察看乳房，看乳房的大小，左右是否对称，皮肤是否改变等等 挤压乳头，检查有无乳汁溢液 直立检查乳房时，左手触摸右侧乳房，右手触摸左侧乳房，触摸乳房时要四指并拢，用手指轻轻触摸乳房，从乳房的外周开始顺时针或者逆时针检查直至到乳头或者也可以将乳房分成四个象限，即：外上象限、外下象限、内下象限、内上象限、双手举起，直立站在镜前观察 平卧位检查时，侧肩背垫一小枕，让被检查侧乳房完全平铺。自查时间一般对于二十岁以上的女性就都应该自我检查乳房，应每个月最好应选择在月经后的47天内进行检查，其原因是：月经前或月经期乳腺充血腺泡增生和腺管扩张等组织变化使得乳腺组织肥厚，从而影响检查结果。体格检查体格检查1、时机、时机2、体位、体位3、内容：视诊和触诊、内容：视诊和触诊用眼看用眼看用手摸用手摸手摸顺序：外上外下内下内上手摸顺序：外上外下内下内上腋窝乳头乳晕腋窝乳头乳晕视诊看乳房的大小，左右是否对称;皮肤是否水肿,发红,桔皮样变及浅表静脉扩张;有无局限性隆起或凹陷;乳头是否在同一水平,有无乳头内陷.乳头,乳晕有为糜烂.触诊：由健侧触诊：由健侧患侧患侧1、肿块、肿块2、乳头、乳头3、淋巴结、淋巴结肿块出现的规律性:于月经周期和精神状态有直接关系,大小可变,时隐时现多为良性疾病(乳痛症)肿块出现的时间:肿块出现于断乳不久,应考虑积乳囊肿或慢性炎症肿块的位置及可变原因:肿块出现于乳晕或乳头下触之有分泌物,肿块随之变小者,年轻患者考虑导管内乳头状瘤,40岁以上者也应考虑导管内乳头状癌肿块出现的年龄和性质:青春期乳腺出现无痛,圆形,光滑,质硬,活动度大,生长缓慢,单个和多个,一侧或两侧者多为纤维瘤;反之年过30岁以后,恶性可能性大肿块与同侧腋窝淋巴结的关系:特特 殊殊 检检 查查1、乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜、乳头溢液：涂片、乳管造影、乳管镜2、X线、线、B超、红外线、超、红外线、CT、MRI3、病理：细胞学、冰冻、石蜡切片、病理：细胞学、冰冻、石蜡切片4、肿瘤标志物检查：、肿瘤标志物检查：CEA、CA153等等乳头溢液只有乳头溢液不伴肿块者,多为药物或内分泌失调所致凡有肿块伴溢液,无论什么颜色的溢液病变均来自乳腺病变乳晕区以外的肿块伴乳头溢液,恶性可能性大男性乳头溢液1/3为恶性浆液血性,血性乳头溢液,恶性可能性大浆液性及水样乳头溢液,导管扩张症和浆细胞性乳腺炎多见乳腺超声与钼钯X线比较 乳腺超声 无放射线，无年龄、生理状态限制，适于普查 对囊实性鉴别准确 显示钙化或毛刺能力差 受检查医师的 影响大 对乳腺边缘及贴近胸壁的肿瘤较少漏诊 钼钯X线 有放射线，35岁以上使用,不适于普查 对囊实性鉴别差 能准确显示钙化或毛刺 受检查医师的 影响小 对乳腺边缘及贴近胸壁的肿瘤易漏诊不同组织的超声声象图特点乳房由脂肪、纤维组织和腺体组成纤维组织密度高、声阻抗大，呈高回声，腺体组织密度稍低、呈中等声阻抗,两者组成了乳腺的高回声声象图液体密度小，声阻抗低，呈无回声区，透声佳而不产生衰减，后方回声有明显增强脂肪密度和声阻抗介于腺体和液体之间，呈低回声，其内部的纤维小梁则呈中、高回声线条钙化或骨化由于密度高，声吸收和衰减大，故呈强回声，病变稍大时，后方出现声影乳腺良恶性肿物的鉴别诊断 声象图特征 良性 恶性 形态 圆形、椭圆形 不规则形 轮廓 膨胀性生长 浸润性生长 光滑、整齐、规则 不光滑、不整齐、不规 则 锯齿状、伪足状外突 边缘界限 清楚 模糊、不清楚 横径：前后径 1 1 包膜回声 常有 无 侧壁声影 常有 无 内部回声 无、低回声 低、中、高回声 回声结构 分布均匀 分布不均匀 稍不均匀 结构不规则 结构规则 常集合成团块乳腺良恶性肿物的鉴别诊断声象图特征 良性 恶性远侧回声 增强或略增强 略增强、不增强、或略减弱 蝌蚪尾征（内收型）明显减弱或出现声影（外展型）周围组织结构 正常 与周围组织间出现不规则低回 声，厚度不一，韧带不规则、乳腺的导管、受压、移位病变后方组织 显示良好 显示欠佳，常受浸润，有时可见压迹 形态、厚度不规则 皮肤 不增厚、不收缩 累及皮肤时可增厚彩色血流 正常，边缘处有 周围及内部均有不规则 搏动性动脉血流 搏动性较粗的动脉血流 内部大多无血流 最高流速15-20cm/s 最高流速2cm，5cm，或癌灶超过1个。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：同侧锁骨上或锁骨下淋巴结有转移，或上肢有淋巴水肿。M0：无远处转移。M1：有超越患侧乳房及其局部淋巴结范围的转移。根据以上情况进行组合，可把乳癌分为四期：第一期：T1-T2，N0，M0第二期：T1-T2，N1，M0第三期：T1-T2，N2-N3，M0或T3-T4，N0-N3，M0第四期：包括M1的任何TN组合。早期发现是控制乳腺癌发展的早期发现是控制乳腺癌发展的有效措施，主要作用在于：有效措施，主要作用在于：降低死亡率降低死亡率提高生存率提高生存率乳腺乳腺X X线摄影筛查线摄影筛查 HIP HIP 和和 BCDDP BCDDP 对对4040岁以上妇岁以上妇女进行普查，查出无症状癌占女进行普查，查出无症状癌占40%40%以上，被欧美一些乳腺癌高发国家以上，被欧美一些乳腺癌高发国家所普遍采用。所普遍采用。我国随经济发展，乳腺癌发病我国随经济发展，乳腺癌发病率尤其在大城市日益上升，现正普率尤其在大城市日益上升，现正普及自查并推广群体及自查并推广群体X X线摄影等普查。线摄影等普查。自查与临床联合检诊自查与临床联合检诊具体做法具体做法 普及提高广大妇女防癌意识，启发自普及提高广大妇女防癌意识，启发自查乳腺。查乳腺。检诊医师必须放弃检诊医师必须放弃“无肿物不能诊断无肿物不能诊断为癌为癌”的传统观念，树立的传统观念，树立“寓治于防寓治于防”的新概念。的新概念。重视早期出现的异常现象，进行追踪重视早期出现的异常现象，进行追踪检查。检查。乳腺癌的治疗 乳腺癌是全身疾病，应以手术为主，辅以化学药物、放射治疗、内分泌治疗、生物治疗等综合治疗。手术治疗乳癌根治术乳癌根治术乳癌扩大根治术乳癌扩大根治术乳癌改良根治术乳癌改良根治术全乳房切除术全乳房切除术保留乳房的乳癌切除术保留乳房的乳癌切除术保乳一期乳房再造保乳一期乳房再造乳腺癌外科的发展乳腺癌外科的发展乳腺癌外科的发展乳腺癌外科的发展 1867 1882 1867 1882 19491949 Billroth Halsted Billroth Halsted MargottiniMargottini 无麻醉无麻醉无麻醉无麻醉 Meyer Meyer UrbanUrban 局部挖出局部挖出局部挖出局部挖出 类全乳切除类全乳切除类全乳切除类全乳切除 根治术根治术根治术根治术 扩大根治术扩大根治术扩大根治术扩大根治术 3 3年生存年生存年生存年生存5 5 5 5年生存年生存年生存年生存30%30%5 5年生存年生存年生存年生存40%40%1951 1969 1951 1969 19901990 Auchincloss Rissanen Auchincloss Rissanen 天天天天津肿瘤医院津肿瘤医院津肿瘤医院津肿瘤医院 Patey Patey 0 0 IIII期乳腺癌期乳腺癌期乳腺癌期乳腺癌 改良根治术改良根治术改良根治术改良根治术 保乳手术保乳手术保乳手术保乳手术 保乳手术保乳手术保乳手术保乳手术 5 5年生存年生存年生存年生存50%550%5年生存年生存年生存年生存79%579%5年年年年生存生存生存生存92%92%扩大根治术扩大根治术 前哨淋巴结前哨淋巴结活检活检发发展展湖南旺旺医院普外二科 日本金沢大学医院乳癌术式演进日本金沢大学医院乳癌术式演进日本金沢大学医院乳癌术式演进日本金沢大学医院乳癌术式演进 扩大根治术扩大根治术根治术根治术改良根治术改良根治术 I I 期乳房再造期乳房再造期乳房再造期乳房再造保乳手术保乳手术保乳保乳+再造再造前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检 根治阶段 保乳阶段保乳阶段保乳阶段保乳阶段 保腋窝阶段保腋窝阶段保腋窝阶段保腋窝阶段1980 1986 1996 20001980 1986 1996 2000 保乳外科原则保乳外科原则保乳外科原则保乳外科原则 生存率生存率局部控制局部控制（如：乳房复发）（如：乳房复发）生活质量生活质量（如：美容效果）（如：美容效果）辅助治疗的保驾应用辅助治疗的保驾应用辅助治疗的保驾应用辅助治疗的保驾应用 放疗放疗放疗放疗 全乳照射全乳照射全乳照射全乳照射 瘤床追加放疗瘤床追加放疗瘤床追加放疗瘤床追加放疗 内乳区放疗内乳区放疗内乳区放疗内乳区放疗 腋区放疗腋区放疗腋区放疗腋区放疗 锁骨上区放疗锁骨上区放疗锁骨上区放疗锁骨上区放疗 化疗化疗化疗化疗 术前化疗降低临床分期术前化疗降低临床分期术前化疗降低临床分期术前化疗降低临床分期 术后病理证实腋淋巴结（术后病理证实腋淋巴结（术后病理证实腋淋巴结（术后病理证实腋淋巴结（+）者给）者给）者给）者给予化疗予化疗予化疗予化疗 内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗 ER ER ER ER、PRPRPRPR（+）者，服）者，服）者，服）者，服 TAM TAM TAM TAM 局部切除局部切除局部切除局部切除 广泛切除广泛切除广泛切除广泛切除 象限切除象限切除象限切除象限切除 保乳手术的术式保乳手术的术式保乳手术的术式保乳手术的术式 同一切口同一切口同一切口同一切口 分别切口分别切口分别切口分别切口 象限切除切口设计象限切除切口设计象限切除切口设计象限切除切口设计 美容效果（美容效果（StrausStraus等）等）效效 果果 医者评价（医者评价（%）患者自我评价（患者自我评价（%）优优 异异 40 40 6363良良 好好 29 29 2727尚尚 好好 20 20 8 8不不 良良 11 11 2 2 保乳手术的问题保乳手术的问题保乳手术的问题保乳手术的问题 1.1.乳腺癌的多中心发生（乳腺癌的多中心发生（乳腺癌的多中心发生（乳腺癌的多中心发生（2040%2040%），可能使手术切），可能使手术切），可能使手术切），可能使手术切 除不彻底除不彻底除不彻底除不彻底 2.2.须有必备的较高级的医疗设备，例如为术前对肿瘤须有必备的较高级的医疗设备，例如为术前对肿瘤须有必备的较高级的医疗设备，例如为术前对肿瘤须有必备的较高级的医疗设备，例如为术前对肿瘤 生物学特性的测定及术后放疗等生物学特性的测定及术后放疗等生物学特性的测定及术后放疗等生物学特性的测定及术后放疗等 3.3.术后放疗需再支付数千元的费用及术后放疗需再支付数千元的费用及术后放疗需再支付数千元的费用及术后放疗需再支付数千元的费用及1212个月的时间个月的时间个月的时间个月的时间 4.4.我国患者多数认为我国患者多数认为我国患者多数认为我国患者多数认为“保命要紧保命要紧保命要紧保命要紧”，乳房外形，甚至上，乳房外形，甚至上，乳房外形，甚至上，乳房外形，甚至上 肢功能的保护次之肢功能的保护次之肢功能的保护次之肢功能的保护次之化疗术后辅助化疗:乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一浸润性乳腺癌伴腋淋巴结转移者是应用辅助化疗的指征常用方案:CMF,CAF新化疗药物:紫杉醇靶向治疗:Her-2受体阳性者 Herceptin治疗新辅助化疗术后辅助治疗时间应为36个月，一般给与4至6周期化疗，早期联合用药，延长化疗时间或给予更多周期化疗并不能提高疗效。放疗：防止局部复发的局部治疗，无淋巴结转移的可不放疗。保乳术后应全乳放疗。对孤立的局部复发有效，如骨转移。内分泌治疗：用于受体阳性的病人，多用三本氧胺非甾体激素的雌激素拮抗剂，还有芳香化酶抑制剂，等。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱