消化道出血急诊处理.ppt
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1、消化道出血急消化道出血急诊处理理消化道出血是指从食管到肛门的管道,包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。上消化道出血:出血部位在屈氏(Treitz)韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。下消化道出血:出血部位在屈氏韧带以下。包括下段空肠、回肠、结肠、直肠和肛门。食管胃静脉曲张出血esophagealandgastricvaricealbleeding,EGVB是指由于肝硬化等病变引起的门静脉高压,致使食管和或胃壁静脉曲张,在压力升高或静脉壁发生损伤时,曲张静脉发生破裂出血急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealupp
2、ergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血。全身性疾病消化道疾病血液病心血管疾病结缔组织病尿毒症应激性溃疡急性传染病血小板减少再生障碍性贫血白血病血友病真性红细胞增多症DIC急性心梗并休克充血性心衰腹主动脉瘤向肠腔穿破遗传性出血性毛细血管扩张症血管发育不良系统性红斑狼疮皮肌炎结节性多动脉炎严重急性感染外伤大手术后休克中风成人呼吸窘迫综合症高度紧张持续状态流行性出血热钩端螺旋体病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病胰腺及胆道疾病药性对胃粘膜刺激炎症溃疡肿瘤息肉憩室V曲张破裂异物食管炎食管消化性溃疡食管肿瘤食管静脉曲张破裂-门
3、静脉高压食管异物食管裂孔疝食管贲门粘膜撕裂症-(Malloy-Weiss)消化性溃疡急性胃粘膜病变急慢性胃炎胃癌胃粘膜脱垂症胃术后出血胃结核、息肉、扭转、A硬化、平滑肌瘤十二指肠球部溃疡十二指肠炎症十二指肠憩室十二指肠肿瘤-壶腹癌胆道感染胆石症胆囊肿瘤与胆管癌胆道蛔虫症肝动脉破裂胰腺癌、壶腹周围癌、异位胰急性胰腺炎非甾体类抗炎药抗凝剂肾上腺皮质激素抗生素部分感冒药呕血,黑便,血便失血性周围循环衰竭氮质血症发热急性上消化道出血诊断基本可成立呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。呕吐物颜色:咖啡色暗红-鲜红血液在胃内停留时间长,经胃酸作用变成酸性血红蛋白,呕出呈咖啡色血液在肠道停留时间长,Hb中铁与硫化
4、物结合生成硫化铁柏油样便出血量多而快-便血多-暗红鲜红色与出血量与出血速度相关循环血容量减少静脉回心血量相应不足心排血量降低引起系列表现:头晕、心悸、汗出、恶心、口渴、乏力、黑蒙、晕厥(排便或便后起立时)出血量过大,出血不止或未能及时补充血容量,出现休克,组织灌注不足,细胞缺氧及代谢性酸中毒-死亡出血后血液蛋白的分解产物在肠道被吸收,致血中尿素氮升高周围循环衰竭使肾血流暂时性减少,肾小球滤过率和肾排泄功能低下氮潴留经补充血容量纠正休克,34天后可正常持久休克者血尿素氮升高较明显大量出血后,多数病人在24小时内常出现低热。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导
5、致体温调节中枢的功能障碍。一般无需使用抗生素。内镜检查是确诊的可靠方法。一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后2448h内进行,并备好止血药物和器械。见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因 时,EGVB诊断即可成立。内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUGIB诊断则可确立。v内镜检查禁忌者:vHR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等,应先纠正。下列情况可误诊为上消化道出血:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血
6、.仔细询问病史 -是否有溃疡病、胃炎、肝炎、肾炎?-有无嗜酒、服药史?-有无诱因?伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失溃疡?伴黄疸、腹水、腹壁V曲张肝硬化-V?伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大胆道?伴吞咽困难-返流性食管炎、食管癌?伴出血倾向-血液病?肝病?尿毒症?中年以上、上腹痛、厌食消瘦-胃癌?根据血容量减少致周围循环衰竭表现出血量5-10ml,粪便潜血试验(+)出血量5070ml可见黑便出血量5001000ml柏油样便出血量400ml无症状出血量500ml头晕乏力心悸BP 上消化道出血病情严重程度分级分级 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb(g/l)症状 轻度 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重
7、度 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊反复呕血便血,便血次数频,黑色暗红,肠鸣亢进 !出血未止Hb、RBC压积持续 !出血未止大出血23天后如BUN仍不下降,除肾功能受损外 可能!出血未止治疗后循环功能改善,意识模糊清醒,体力渐恢复 出血已止内镜检查根据溃疡基底特征,可用来判断病变是否稳定,凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血.Rockall评分系统分级高危人群积分5分,中危3-4分,低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量 评 分 0 1 2 3年龄(岁)80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭
8、、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变,Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血胃液或呕吐物或粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。1记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等。必要时对活动性出血或重度患者应插入胃管,以观察出血停止与否。监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困
9、难者需留置尿管危重大出血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。卧床休息,安静,保暖严密观察生命体征T、P、R、尿量保持呼吸道通畅,避免呕血时窒息大量出血时宜禁食,少量可适当进流质(保持胃内PH值水平)应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。急性失血后应静脉输入5一10葡萄糖液,生理盐水或平衡液等晶体液。失血量较大(如减少20血容量以上)时,可输入代血浆,血
10、浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。(1)收缩压30mmHg,(2)血红蛋白5070gL,Hct120次分)。意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1);脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg;尿量多于30mlh;中心静脉压恢复正常。在补足液体的前提下,如血压仍不稳定,可以适当地选用血管活性药物(如多巴胺)以改善重要脏器的血液灌注。对出血的病因比较明确者,如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗。需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。血管活性药物内镜治疗双气囊填塞压迫经颈静脉
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