内科护理学循环系统心衰.ppt
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1、内科护理学循环系统心衰心力衰竭心力衰竭慢性心衰慢性心衰基本病因和常见诱因基本病因和常见诱因发病机制发病机制临床表现临床表现诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗、护理要点治疗、护理要点急性心功能不全急性心功能不全临床表现及抢救要点临床表现及抢救要点教学要求教学要求心功能不全心功能不全定义:定义:各种心脏病各种心脏病心脏舒缩功能障碍心脏舒缩功能障碍 负荷过重负荷过重静脉系统淤血静脉系统淤血动脉系统缺血动脉系统缺血是一组临床综合征是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础不仅局限于心脏病的基础注意无症状性心衰注意无症状性心衰有有SHF/DHF有肺循环有肺循环/体循环体循环心功能不全心功能不全分类分类急性心衰
2、急性心衰慢性心衰慢性心衰EF降低降低EF正常正常按按EF低排血量型低排血量型按心排量按心排量全心衰全心衰右心衰右心衰 左心衰按症状体征按症状体征高排血量型高排血量型按过程按过程慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因原发心肌损害原发心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重心肌病变心肌病变心肌代谢障碍心肌代谢障碍容量负荷(前负荷)过重容量负荷(前负荷)过重 压力负荷(后负荷)过重压力负荷(后负荷)过重 糖尿病心肌病糖尿病心肌病 严重严重VitB1缺乏缺乏心肌淀粉样变等心肌淀粉样变等缺血性心肌病,缺血性心肌病,心肌炎、心肌病心肌炎、心肌病心肌纤维化、心肌淀粉样变等心肌纤维化、心肌淀粉样变等慢性心功能不
3、全慢性心功能不全基本病因基本病因左心室左心室 右心室右心室主动脉主动脉肺动脉肺动脉体循环体循环右心房右心房左心房左心房 肺循环肺循环慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因慢性心功能不全慢性心功能不全基本病因基本病因感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常:主要为快速室率的房颤心律失常:主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动过度劳累、情绪激动饮食未控制饮食未控制血容量增加:量和速度和基础血容量增加:量和速度和基础水电酸碱失衡水电酸碱失衡妊娠分娩妊娠分娩治疗不当:不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、治疗不当:不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等利尿
4、剂等慢性心功能不全慢性心功能不全诱因诱因发病机制发病机制传统血流动力学代偿机制传统血流动力学代偿机制Frank-Starling机制机制前负荷前负荷心肌肥厚:后负荷心肌肥厚:后负荷 心室肌纤维增粗心室肌纤维增粗心肌肥厚心肌肥厚CO 神经神经-体液体液-内分泌机制:内分泌机制:CO肾血肾血RAAS激活激活慢性心功能不全慢性心功能不全心肌收缩增强心肌收缩增强ALD 钠水潴留钠水潴留前负荷前负荷血液再分配血液再分配ANP BNPAVP发病机制发病机制传统血流动力学机制传统血流动力学机制心室重塑心室重塑慢性心功能不全慢性心功能不全心肌损伤心肌损伤 神经内分泌和细胞因子的激活神经内分泌和细胞因子的激活(
5、NE、AngII、ALD、AVP、TNF)心室重塑心室重塑阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗(慢性)心衰的关键(慢性)心衰的关键慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现左心衰:肺淤血心排量降低左心衰:肺淤血心排量降低右心衰:体循环淤血右心衰:体循环淤血全心衰:左右全心衰:左右 左右左右慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现左心衰:肺淤血心排量降低左心衰:肺淤血心排量降低呼吸困难呼吸困难 咳嗽:干咳咳嗽:干咳咯痰:浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯痰:浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样咯血:痰中带血、大咯血咯血:痰中带血、大咯血心排量不足:乏
6、力、疲倦、嗜睡等心排量不足:乏力、疲倦、嗜睡等 少尿及肾损害少尿及肾损害慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现左心衰:肺淤血心排量降低左心衰:肺淤血心排量降低心脏体征:心脏体征:基础心脏病体征基础心脏病体征 HR、奔马律、奔马律、P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉肺部体征:两肺底湿啰音肺部体征:两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现右心衰:体循环淤血右心衰:体循环淤血胃肠道:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道:食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血:肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血:肝肿大和右季肋
7、部胀痛等肾淤血:尿少、夜尿增多肾淤血:尿少、夜尿增多体征:颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征体征:颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征 肝肿大、肝颈静脉返流征()肝肿大、肝颈静脉返流征()水肿和浆膜腔积液(较晚)水肿和浆膜腔积液(较晚)原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样SM慢性心功能不全慢性心功能不全临床表现临床表现全心衰:全心衰:左左+右右左右左右心功能分级心功能分级n美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年n 级:患者患有心脏病但活动量不受限制,平时一般 n 活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制,休息n 时无自觉症状,但平时
8、一般活动下可出现疲 n 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级:心脏病患者体力活动明显限制,小于平时一般n 活动即引起上述的症状。级:心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态n 下也出现心衰的症状,体力活动后加重。心衰分期2002美国心脏病学会(ACC)及美国心脏学会(AHA)新指南 A级:病人为心衰高危患者,但未发展到心脏 结构改变也无症状 B级:指已发展到心脏结构改变,但尚未引起 症状 C级:指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结 构损害D级:终末期心衰,需要特殊的治疗措施6分钟步行实验分钟步行实验6分钟步行的距离分钟步行的距离 150m 重度心衰重度心衰 150425m中度心衰中度心衰 426550
9、m轻度心衰轻度心衰尿改变:少量蛋白尿、红细胞或透明管型等尿改变:少量蛋白尿、红细胞或透明管型等X X线检查:心外形、肺淤血程度、伴存积液等线检查:心外形、肺淤血程度、伴存积液等心超:基础心脏疾病,心腔大小和瓣膜结构等心超:基础心脏疾病,心腔大小和瓣膜结构等 舒缩功能:舒缩功能:EFEF值值 E/A E/A放射性核素检查放射性核素检查有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查:PCWP:PCWP、CVPCVP慢性心功能不全慢性心功能不全实验室检查:实验室检查:诊断依据:诊断依据:病史:有病史:有/无心脏病史无心脏病史 临床表现:肺淤血或临床表现:肺淤血或/和体静脉系统淤血和体静脉系统淤血辅助检查:
10、辅助检查:实验室、心超、实验室、心超、X X线等线等鉴别诊断:心源性哮喘鉴别诊断:心源性哮喘 支气管哮喘支气管哮喘慢性心功能不全慢性心功能不全诊断:诊断:治疗目标:治疗目标:改善症状改善症状提高生活质量提高生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率,延长病人寿命降低心衰死亡率和住院率,延长病人寿命慢性心功能不全慢性心功能不全治疗:治疗:治疗原则:治疗原则:积极治疗原发病,控制诱因积极治疗原发病,控制诱因减轻心脏负荷减轻心脏负荷增强心肌收缩力增强心肌收缩力治疗目标:治疗目标:治疗原则:治疗原则:治疗手段:治疗手段:病因治疗病因治疗 一般基础治疗一般基础
11、治疗药物治疗(传统药物药物治疗(传统药物+生物学治疗生物学治疗+麻醉)麻醉)器械治疗(呼吸机、血液净化、起搏器等)器械治疗(呼吸机、血液净化、起搏器等)心脏移植心脏移植基因治疗基因治疗慢性心功能不全慢性心功能不全治疗:治疗:利尿剂:唯一可控制液体潴留并治疗心衰利尿剂:唯一可控制液体潴留并治疗心衰 比其他抗心衰药更迅速改善症状比其他抗心衰药更迅速改善症状机制:抑制机制:抑制Na、Cl重吸收重吸收水钠潴留水钠潴留 静脉回流、肺淤血静脉回流、肺淤血 前负荷前负荷 适应症:所有心衰有液体潴留证据适应症:所有心衰有液体潴留证据常用制剂:常用制剂:慢性心功能不全慢性心功能不全利尿剂抵抗:利尿剂抵抗:随心衰
12、加重,药物运转受障碍,再大剂量也无反应随心衰加重,药物运转受障碍,再大剂量也无反应持续静滴;联合用药;应用增加肾血流量持续静滴;联合用药;应用增加肾血流量注意事项及副作用:注意事项及副作用:原则:最小剂量开始;间断用药;排钾、保钾合用原则:最小剂量开始;间断用药;排钾、保钾合用电解质紊乱电解质紊乱神经内分泌激活神经内分泌激活低血压(利尿过量)和氮质血症(肾灌注不足)低血压(利尿过量)和氮质血症(肾灌注不足)其他(剂量不足其他(剂量不足/过量对其他抗过量对其他抗HF药影响等)药影响等)慢性心功能不全慢性心功能不全ACEI:是治疗心衰药物的基石:是治疗心衰药物的基石 是标准治疗不可缺少的药物是标准
13、治疗不可缺少的药物作用机制:抑制作用机制:抑制RAAS 抑制心肌重塑,改善预后抑制心肌重塑,改善预后适应症:所有病人(除非有禁忌症或不能耐受)适应症:所有病人(除非有禁忌症或不能耐受)应无限期、终生应用应无限期、终生应用禁忌症:禁忌症:双侧肾动脉狭窄;双侧肾动脉狭窄;Scr3mg/dl 高血钾;低血压高血钾;低血压慢性心功能不全慢性心功能不全常用制剂:(普利)常用制剂:(普利)不良反应:干咳;低血压;肾功能恶化;高钾不良反应:干咳;低血压;肾功能恶化;高钾注意事项:注意事项:小剂量开始小剂量开始良好的治疗反应通常要良好的治疗反应通常要12M才显示出才显示出即使症状改善不明显,仍可减少疾病进展即
14、使症状改善不明显,仍可减少疾病进展长期服用,撤药可能致病情恶化长期服用,撤药可能致病情恶化慢性心功能不全慢性心功能不全ARB(AT1拮抗剂)拮抗剂)机制:减少机制:减少Ang与与AT1结合结合抑制心肌重塑抑制心肌重塑特点:主要用于不能耐受特点:主要用于不能耐受ACEI类者类者 尚不宜取代尚不宜取代ACEI治疗治疗制剂:(沙坦)制剂:(沙坦)不良反应:除干咳外与不良反应:除干咳外与ACEI同同慢性心功能不全慢性心功能不全-blocker机制:阻滞机制:阻滞SNS的的长长期慢性激活,抑制心肌重塑期慢性激活,抑制心肌重塑常用制常用制剂剂:(洛:(洛尔尔)注意事注意事项项及副作用:及副作用:极低极低剂
15、剂量开始,量开始,强强调调个体化个体化良好的治良好的治疗疗反反应应通常要通常要23M才才显显示出示出即使症状改善不明即使症状改善不明显显,仍可减少疾病,仍可减少疾病进进展展需需长长期服用,突然撤期服用,突然撤药药可能致病情可能致病情恶恶化化不良反不良反应应:液体潴留和心衰:液体潴留和心衰恶恶化;心化;心动过缓动过缓和和传导传导阻滞阻滞慢性心功能不全慢性心功能不全正性肌力正性肌力药药洋地黄洋地黄类类:目前:目前应应用最用最为为广泛的治广泛的治疗疗CHF药药物物非洋地黄非洋地黄类类:cAMP依依赖赖性正性肌力性正性肌力药药肾肾上腺素能受体上腺素能受体兴奋剂兴奋剂磷酸二磷酸二酯酯酶酶抑制抑制剂剂慢性
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