计算机导航辅助与传统内侧开放胫骨高位截骨术治疗膝内侧骨关节炎的早期疗效比较.pdf
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1、计算机导航辅助与传统内侧开放胫骨高位截骨术治疗膝内侧骨关节炎的早期疗效比较程加峰,赵平,耿家金,杨民,张永强,张强,汪洋,鲁斌,徐超,唐尚文(芜湖市第一人民医院骨一科,安徽 芜湖 )摘要:目的比较计算机导航辅助与传统内侧开放楔形胫骨高位截骨术(o p e nw e d g eh i g ht i b i a lo s t e o t o m y,OWHTO)治疗膝关节内侧间室骨关节炎的早期临床疗效,探讨计算机导航辅助OWHTO手术优势.方法前瞻性研究芜湖市第一人民医院骨一科 年月至 年月 例(膝)行OWHTO手术的膝关节内侧骨关节炎患者,根据术中是否使用计算机导航辅助分为导航组(例 膝)和非导
2、航组(例 膝).导航组男 例,女 例;年龄 岁,平均年龄()岁.非导航组男 例,女 例;年龄 岁,平均年龄()岁.比较两组患者的手术时间、术中透视次数、术后并发症、胫股角、胫骨近端内翻角、胫股角(术后实际胫股角与术前设计胫股角的差值绝对值)、术后美国特种外科医院(h o s p i t a l f o rs p e c i a l s u r g e r y,H S S)膝关节评分和西安大略和麦克马斯特大学(W e s t e r nO n t a r i oa n dM c M a s t e rU n i v e r s i t i e s,WOMA C)骨关节炎指数评分等.结果 例患者均
3、获得年以上随访,平均()个月.导航组手术时间()m i n,较非导航组()m i n长,差异有统计学意义(P).导航组术中透视次数()次,较非导航组()次少,差异有统计学意义(P).两组患者手术前后胫股角、胫骨近端内翻角比较,差异无统计学意义(P).两组患者胫股角比较,差异有统计学意义(P).导航组术后各时间段H S S膝关节评分和WOMA C评分与非导航组比较,差异无统计学意义(P).两组患者术后手术并发症发生率差异无统计学意义(P).结论计算机导航辅助OWHTO手术能提高术后下肢力线纠正的精准度,减少术中透视次数,但计算机导航相对增加手术时间.计算机导航辅助OWHTO手术近期临床效果与传统
4、手术比较无优势,中远期疗效有待进一步研究.关键词:计算机导航;膝关节内侧骨关节炎;开放楔形胫骨高位截骨术;下肢力线内侧开放楔形胫骨高位截骨术(o p e nw e d g eh i g ht i b i a lo s t e o t o m y,OWHTO)治疗内侧间室骨关节炎临床疗效满意 .文献报道术后下肢力线纠正的准确性决定了其长期临床疗效 .但笔者临床工作中发现传统OWHTO术患者,术后患者力线纠正和术前规划经常出现偏倚,主要与患者体位、C型臂透视角度及术中下肢力线确定方法有关,术中C型臂需要分次完成髋、膝、踝个部位透视,确定下肢力线情况,往往导致力线判断不准确.近年来,随着计算机导航设
5、备及应用软件的发展,计算机导航辅助OWHTO手术有了新的进展.计算机导航辅助OWHTO,提高了术中下肢力线纠正的精准度,为术后获得良好的下肢力线提供的有力保障,避免术后下肢力线纠正不足或过度纠正 .笔者对本院骨一科 年月至 年月收住的 例(膝)接受OWHTO手术的膝关节内侧间室骨关节炎患者进行前瞻性对照研究,比较两种手术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的早期疗效,现报告如下.资料与方法一般资料纳入标准:()年龄 岁,岁,符合内侧间室 膝 关 节 骨 关 节 炎 诊 断 标 准;()胫 骨 近 端 内 翻 角(m e d i a lp r o x i m a l t i b i a l a n g l
6、 e,MT P A),膝关节屈曲挛缩;()既往无手术侧膝关节手术病史;()随访时间超过年.排除标准:()膝关节骨关节炎,不符合OWHTO手术指征;()患有腰部疾患影响同侧下肢;()患有同侧股骨头坏死;()患有自身免疫性疾病或代谢障碍性疾病导致的膝关节炎;()膝关节屈曲挛缩;()有手术禁忌者.本研究共纳入 例(膝)患者,根据术中是否使用计算机导航分为导航组和非导航组.导航组 例 膝,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁;左侧 例,右侧 例.非导航组 例 膝,男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁;左侧 例,右侧 例.基金项目:皖南医学院校课题(J X YY )程加峰,赵平,耿家金,杨民,等计算机导
7、航辅助与传统内侧开放胫骨高位截骨术治疗膝内侧骨关节炎的早期疗效比较J实用骨科杂志,():J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 两组患者年龄、性别、患膝侧别、术前H S S膝关节评分和WOMA C评分等比较差异均无统计学意义(P),具有可比性.所有患者知情同意,本研究经芜湖市第一人民医院伦理委员会批准通过.术前规划及测量术前常规拍摄膝关节正侧位、髌骨轴位及双下肢负重全长正位X线片,并使用O r t h o v i e w软件进行术前规划和测量,计算出术中需要撑开的角度及需要纠正的角度等
8、.手术方法两组患者由同一主刀医生及其团队完成,手术入路、内固定材料及围手术期管理均相同.采用气管插管全身麻醉或腰硬联合麻醉.麻醉满意后取仰卧位,常规消毒铺巾,止血带下进行手术.()关节镜手术:建立髌韧带旁前内、前外入路,置入关节镜后按一定程序进行关节腔探查,然后根据滑膜、半月板、软骨损伤情况进行相应处理,如滑膜清理术、半月板部分切除成形术、软骨打磨成形术、微骨折术等,并再次确定是否需要接受OWHTO手术.()内侧开放楔形胫骨高位截骨术:取胫骨结节内侧纵行切口,长约c m,逐层切开显露胫骨近端,并进行内侧副韧带浅层松解,于鹅足近端钻入枚克氏针至合页点,C型臂透视确定截骨线位置满意后,H o f
9、f m a n拉钩置入胫骨后方进行血管神经束保护,用摆锯进行胫骨结节后侧截骨,注意保留合页完整性,然后在进行胫骨结节水平截骨,两截骨线夹角约 ,后通过叠形骨刀缓慢撑开截骨间隙至所需宽度,置入撑开器按术前规划进行撑开,非导航组利用C型臂确定下肢力线纠正情况,导航组利用计算机导航确定下肢力线纠正情况,使纠正力线通过F u j i s a w a点,然后使用T o m o f i x钢板进行固定.()非导航组透视方法:术中使用力线杆,C型臂分别透视髋关节、膝关节及踝关节,确定力线杆通过髋关节中心、踝关节中心及膝关节F u j i s a w a点.导航组采用计算机导航确定下肢力线纠正情况.先将枚固定
10、钉固定在胫骨和股骨,安装接收器.注册髋、膝、踝关节中心,截骨完成后,导航监视下纠正下肢力线,达到纠正目的.两组患者目标力线均设置为膝关节F u j i s a w a点.术后处理术后两组患者处理方案相同.常规放置负压引流管、冷敷、预防感染、抗凝、抗炎镇痛及对症等治疗.患者麻醉消退后,鼓励患者进行踝泵运动、膝关节屈伸活动等.如果无特殊情况,术后 h拔除负压引流管.拔除引流管后复查术后X线片,后扶拐患肢部分负重下床行走.出院后,门诊定期复查(术后个月、个月、个月及 个月),评估患者截骨处愈合情况及美国特种外科医院(h o s p i t a l f o rs p e c i a l s u r g
11、 e r y,H S S)膝关节评分和西安大略和麦克马斯特大 学(W e s t e r n O n t a r i o a n d M c M a s t e r U n i v e r s i t i e s,WOMA C)骨关节炎指数评分.无特殊情况,一般术后周完全负重行走.观察指标()手术时间;()术中透视次数;()术后并发症;()手术前后胫股角、胫骨近端内翻角;()胫股角(术后实际胫股角与术前设计胫股角的差值绝对值);()术后个 月、个 月、个 月 及 个 月H S S膝 关 节 评 分 和WOMA C评分.统计学方法采用S P S S 软件进行统计学分析.计量资料以(xs)表示,组
12、间比较采用t检验,计数资料比较采用检验,P 表示差异有统计学意义.结果两组手术时间及透视次数比较导航组手术时间较非导航组长,差异有统计学意义(P).导航组透视次数较非导航组少,差异有统计学意义(P,见表).表两组手术时间和透视次数比较(xs)组别手术时间(m i n)透视次数(次)非导航组 导航组 t值 P值 两组术后手术并发症比较两组患者术后均未见切口愈合不良、切口感染.导航组例发生下肢静脉血栓,非导航组例发生下肢静脉血栓,均为肌间隙血栓,差异无统计学意义(P).导航组例截骨处延迟愈合,非导航组例患者出现截骨处延迟愈合,差异无统计学意义(P).两组胫股角、胫骨近端内翻角及胫股角比较两组患者手
13、术前后胫股角、胫骨近端内翻角比较,差异无统计学意义(P).导航组股胫角较非导航组小,差异有统计学意义(P,见表).表两组胫股角、胫骨近端内翻角及胫股角比较(xs,)组别股胫角术前术后胫骨近端内翻角术前术后股胫角非导航组 导航组 t值 P值 实用骨科杂志第 卷,第 期,年 月两组术后H S S评分和WOMA C评分比较两组患者术后H S S评分:术后个月术后个月术前,差异有统计学意义(P),但术后 个月H S S评分与术后个月比较,差 异 无 统 计 学 意 义(P ).两 组 患 者 术 后WOMA C评分:术后个月术后个月术前,差异有统计学意义(P),但术后 个月WOMA C评分与术后个月W
14、OMA C评分比较差异无统计学意义(P).导航组术后各时间点H S S评分和WOMA C评分与非导航组比较,差异无统计学意义(P,见表).表两组术后各时间点H S S评分比较(xs,分)组别术前术后个月术后个月术后个月术后 个月非导航组 导航组 t值 P值 表两组术后各时间点WOMA C评分比较(xs,分)组别术前术后个月术后个月术后个月术后 个月非导航组 导航组 t值 P值 典型病例 岁女性患者,因“右膝关节疼痛个月,加重伴活动受限月余”入院.入院诊断:右膝内侧间室骨关节炎.行右膝关节镜检、清理计算机导航下内侧开放楔形胫骨高位截骨术.术后患者临床疗效满意,疼痛缓解,功能基本恢复正常.手术前后
15、影像学资料见图.讨论计算机导航在OWHTO术后下肢力线纠正中的优势OWHTO手术主要是通过调整下肢力线,降低膝关节内侧间室骨关节炎患者内侧间室压力,达到治疗目的 .传统的OWHTO手术,主要通过术前双下肢负重正位X线片测量,进行术前规划,计算术中撑开角度,再通过术中力线杆辅助下透视,确定矫正的角度和撑开的尺寸.上述方法,受患者体位、透视角度、测量误差等因素影响,存在较大的误差.文献报道传统OWHTO手术的 项队列研究中,有项研 究 报 告 其 矫 形 准 确 率 低 于 .计 算 机 辅 助OWHTO手术,术中利用导航监视下肢力线变化,可以提高纠正角度和撑开尺寸的准确性,在影像学及临床结果方面
16、均具有优势 .本研究同样发现计算机辅助OWHTO手术患者,术后下肢力线的控制显著优于非导航组,表明计算机导航系统在OWHTO力线重建控制的精准度与可重复性方面具有优势.关于OWHTO手术,术后下肢力线应该纠正到什么位置,仍有争论.早期学者共识是把下肢力线纠正到通过F u j i s a w a点(),但后来也有学者提出不同意见,认为保持轻度内翻术后临床疗效更满意.此外,也有学者认为下肢力线调整应该根据患者膝关节软骨磨损程度进行个性化选择.鉴于目标力线仍有争议,本研究图术前下肢全长X线片示右下肢力线位于膝关节中心内侧图术后下肢全长X线片示右下肢力线通过膝关节中心外侧目标点图术前X线片示右膝关节内
17、侧间室狭窄、磨损图术后X线片示内固定位置良好,截骨线合页完整J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o ,N o v 还是采用了大部分学者共识,将患者目标力线位置设置为F u j i s a w a点().此外,文献报道术中不做轴向加压,术后下肢力线比术中做轴线加压偏向内侧.早期的临床实践中同样发现类似的问题,本研究同样证实这一点.计算机导航对OWHTO手术早期临床疗效的影响尽管计算机导航可以提高OWHTO手术纠正下肢力线的精准度,但计算机导航是否可以提高OWHTO患者的临床疗效仍然存在争论.S a r
18、 d a n a等 报道计算机辅助导航可以提高OWHTO手术患者的短期临床疗效,但也有少部分文献报道计算机导航辅助OWHTO手术与传统手术的临床疗效无差异 .年篇M e t a分析结果认为计算机辅助HTO可以减少下肢力线纠正偏差,但对胫骨后倾角改变和膝关节术后功能评分无影响.本研究发现两组患者术后早期疗效差异无统计学意义,可能与下肢力线微小改变并不具有临床意义有关.至于中远期结果,需要进一步研究证实.此外,本研究发现两组患者术后 个月与个月H S S评 分 和WOMA C评 分 差 异 无 统 计 学 意 义,说 明OWHTO术后个月时膝关节已经恢复到最佳状态.计算机导航对OWHTO手术时间、
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