甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床.ppt

甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床 解剖是一切外科手术的基础,耳鼻咽喉-头颈外科尤其如此,希望大家认真学习解剖!廖建春2导 言 甲状腺手术目前在我国临床体制下归属于普通外科的范畴，但在肿瘤科及耳鼻咽喉头颈外科也在进行手术。鉴于耳鼻咽喉头颈外科医生对颈部的解剖十分熟悉，因此在实施甲状腺手术时，较其它科室更能得心应手，具有优势。3导 言 甲状腺手术出现的临床并发症较多，其中喉返神经（RLN）损伤是最严重最常见的并发症之一。RLN的损伤率各家报道不一，为0.39.4，最高者达13.3。造成RLN损伤的原因多种多样，大多为手术操作不规范和解剖结构不熟悉所致。4导 言 则，如何减少并发症尤其是喉返神经损伤的发生呢？充分了解和熟悉及手术相关的应用解剖学和掌握良好的手术技巧是避免并发症发生的关键。5一、一、及及甲状腺手术相关的甲状腺手术相关的颈部应用解剖颈部应用解剖6 及及甲状腺手术相关的颈部应用解剖甲状腺手术相关的颈部应用解剖 成人甲状腺重约2030 g，大小因地区而不同。沿海诸省饮食含碘量较丰富，甲状腺较小，离海远的山区地带饮食含碘量较少，甲状腺较大。它由左右两叶组成，中间连以峡部，位于气管、食管的两旁和前方。正常位置在颈部环状软骨下缘，但亦可略低。左右两叶的大小和位置并不完全对称，一般长约5cm，宽约3cm,厚约2cm，右叶略大，上极较高，下极较低。两叶的上极较尖呈圆锥形，高达甲状软骨平面。下极较宽约处于第五气管环平面。甲状腺形态位置甲状腺形态位置及及毗邻毗邻7 及及甲状腺手术相关的颈部应用解剖甲状腺手术相关的颈部应用解剖 峡部连接两侧叶的中下部分，宽约1.3cm，覆盖气管的第二、三软骨环。锥体叶较小，偶有缺如，一般位于峡部近侧叶处，以近左侧叶较多见。锥体叶向上伸延可高达舌骨，有时可及甲状舌管相连接。锥体叶位于颈部正中线之一侧，此点可与肿大的正中淋巴结相鉴别。峡部上缘或锥体叶与舌骨之间有一纤维束带称之为甲状腺悬韧带，其中常含有肌纤维，此时称之为提甲状腺肌。甲状腺悬韧带或甲状腺肌中有甲状腺上动脉的分支，手术时必须将其切断，才能将甲状腺上极完全分离。甲状腺形态位置甲状腺形态位置及及毗邻毗邻89 及及甲状腺手术相关的肌肉解剖甲状腺手术相关的肌肉解剖 位于浅筋膜内，因位于皮下也称颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不很发达。它起自胸大肌和三角肌筋膜，向上内至口角并及口角区的表情肌纤维相连接，而另一部纤维则编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉，故对促进浅静脉内血液流动或有一定作用。同时此肌属皮肌，故在裂伤和手术切口后均需与皮肤一起细心缝合，切口应与颈部皮纹一致，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受面神经之颈支支配。一、颈阔肌一、颈阔肌10 及及甲状腺手术相关的肌肉解剖甲状腺手术相关的肌肉解剖 起于胸骨柄和锁骨前面的内13，斜行向上止于乳突外面和上项线外13。其深面为颈动脉鞘，鞘内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经等，肌肉上端的表面有腮腺下极，斜经胸锁乳突肌表面至锁骨后方有颈外静脉。此肌受副神经和第二、三颈神经支配。一侧肌肉收缩时使头转向对侧，即右侧肌收缩，头转向左侧，此时右侧胸锁乳突肌甚明显，反之亦然。二、胸锁乳突肌二、胸锁乳突肌11 及及甲状腺手术相关的肌肉解剖甲状腺手术相关的肌肉解剖三、舌骨下肌群三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深两层。浅层有：1 1、胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌；2 2、肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌 深层有 1 1、胸骨甲状肌胸骨甲状肌；2 2、甲状舌骨肌甲状舌骨肌12 及及甲状腺手术相关的肌肉解剖甲状腺手术相关的肌肉解剖1 1、胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌 位于中线两侧，起自胸骨柄后面，止于舌骨体。2 2、肩胛舌骨肌、肩胛舌骨肌 位于胸骨舌骨肌的外侧。有上下两肌腹，中间借一短腱相连，下腹起自肩胛骨上缘及肩胛上韧带，然后斜行向前、上经颈外侧部，在胸锁乳突肌深面连中间腱移行于上腹，止于舌骨体。13 及及甲状腺手术相关的肌肉解剖甲状腺手术相关的肌肉解剖深层有1 1、胸骨甲状肌、胸骨甲状肌 起于胸骨柄后面，上行经胸骨舌骨肌深面，止于甲状软骨之斜线。2 2、甲状舌骨肌甲状舌骨肌 似为胸骨甲状肌向上的延续，起自甲状软骨斜线，上行覆被甲状舌骨膜，止于舌骨体下缘。14 及及甲状腺手术相关的肌肉解剖甲状腺手术相关的肌肉解剖 舌骨下肌群均受第1一4颈神经借舌下神经襻而支配之。它们及喉的升降有关。由于这些肌肉位于甲状腺之表面，有时因受其深面的腺肿压迫而变薄，以致不易认出。其中胸骨甲状肌常为甲状腺手术时辨认层次的重要标志。15 及及甲状腺手术相关的筋膜解剖甲状腺手术相关的筋膜解剖 颈深筋膜颈深筋膜 颈深筋膜包绕颈部结构如一封套。按深浅层次可分为浅、中、深三层。（一）颈深筋膜浅层（一）颈深筋膜浅层 此层筋膜在上方附着于枕外隆凸，上项线、乳突底、颧弓和下颌骨下缘；下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄。16 及及甲状腺手术相关的筋膜解剖甲状腺手术相关的筋膜解剖（一）颈深筋膜浅层（一）颈深筋膜浅层 在舌骨下区，相当于甲状腺峡的水平，颈深筋膜浅层又分为浅、深两叶。浅叶向下附着于胸骨柄和锁骨前缘；深叶又称肩胛锁骨筋膜，覆被舌骨下诸肌，形成肌鞘，附着于胸骨柄及锁骨的后缘。深浅两叶在两侧及包绕胸锁乳突肌的筋膜相连接。在甲状腺峡水平以上，两侧颈深筋膜浅层在中线上相交形成颈白线。17 及及甲状腺手术相关的筋膜解剖甲状腺手术相关的筋膜解剖 （二）颈深筋膜中层（二）颈深筋膜中层 颈深筋膜在胸锁乳突肌的深面分出中层。此层筋膜也称颈内筋膜，颈内筋膜又分成脏层和壁层。脏层包绕所有的颈部器官，即咽、食管、喉、气管和甲状腺。壁层上连舌骨，相当于胸骨角处移行于脏层及纤维心包相连；位于颈部脏器的前面和两侧，并贴连于舌骨下诸肌鞘的后壁。此层筋膜在外侧还形成颈部血管神经鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。18 及及甲状腺手术相关的筋膜解剖甲状腺手术相关的筋膜解剖（二）颈深筋膜中层（二）颈深筋膜中层 筋膜在颈总动脉之前分为甲状腺前筋膜和气管前筋膜。甲状腺前筋膜行于甲状腺上血管及甲状腺下静脉之前。松松包围甲状腺，此即甲状腺假囊，一般薄而透明，易于剥离。气管前筋膜位于甲状腺的后外侧和气管的前面，并将甲状腺紧连于甲状软骨、气管、食管部位而起着固定的作用。在甲状腺的内上侧，气管前筋膜加厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺连于环状软骨，起着悬吊的作用。因而甲状腺手术移动甲状腺时，须将悬韧带切断。19 及及甲状腺手术相关的筋膜解剖甲状腺手术相关的筋膜解剖 （三）颈深筋膜深层（三）颈深筋膜深层 又名椎前筋膜，上连颅底，下至后纵隔移行为胸内筋膜。位于颈内各脏器的深面紧靠椎前肌肉（颈长肌、头长肌、前、中、后斜角肌）的浅面。在此筋膜的深面，有颈交感干，隔神经和颈丛神经。在其浅面有颈部大血管。此筋膜助成颈血管神经鞘的后壁。在外下方，还形成锁骨上大窝的底，包被锁骨下血管和臂丛根，并随着大血管进入腋腔形成腋鞘。20 及及甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 颈部筋膜间隙颈部筋膜间隙 系位于颈部各层筋膜之间或血管神经周围疏松组织之间的潜在空隙，含少量疏松结缔组织，抵抗力弱，为脓液易积聚之所。颈部筋膜间隙可以舌骨为界分为舌骨上区及舌骨下区。21 及及甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 颈正中间隙颈正中间隙 位于颈深筋膜浅层，椎前筋膜和两侧的颈血管神经鞘之间，中含三个间隙。1 1、甲状腺间隙、甲状腺间隙 位于甲状腺的外侧，气管前筋膜的深面，中含疏松组织、甲状腺动脉、静脉、喉返神经和甲状旁腺。是甲状腺手术必经之处。22 及及甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 2 2、气管前间隙、气管前间隙 位于颈内筋膜壁层及脏层之间，颈部气管的前面。向下与前纵隔相通。气管前间隙中的感染，可沿气管和颈血管神经鞘的前面蔓延至前纵隔，前纵隔的气肿，也可上行蔓延至此。间隙内有气管前淋巴结、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下静脉、甲状腺最下动脉和无名动脉。小儿的胸腺上部也位于此间隙内。23 及及甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 3 3、内脏间隙、内脏间隙 位于颈内筋膜壁层及脏层之间。中间有咽喉、颈段气管、食管、甲状腺和大血管。各脏器间围绕以疏松组织，便于各脏器（空腔脏器）的移动和扩张。此间隙上至颅底，下经后纵隔达膈肌。间隙中含有大量淋巴组织。此处如发生脓肿，可蔓延至后纵隔间隙。24 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 一、颈前静脉 起自颏下部的浅静脉在颈正中线两旁向下行，至胸锁乳突肌下份前缘处，穿入胸骨上间隙，经该肌深面汇入颈外静脉或锁骨下静脉。由于颈浅部的静脉均位于浅筋膜内（即在浅筋膜及深筋膜浅层之间），主要的颈外静脉和颈前静脉多呈垂直走向，故颈部作横切口时慎勿伤及这些静脉。25 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 二 、供应甲状腺的动脉 甲状腺有丰富的血液供应，有两个主要来源和两个次要来源。主要来源是甲状腺上动脉、甲状腺下动脉；次要来源是来自喉部供应上极内侧的小动脉支和来自气管及食管供应甲状腺中下部内侧的小动脉支。26 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 二 、供应甲状腺的动脉 人体中的1512%尚有来自无名动脉的甲状腺最下动脉，该动脉亦可来自颈总动脉、锁骨下动脉、主动脉弓或内乳动脉。甲状腺最下动脉沿气管前壁向上直达峡部的下缘，或进入侧叶下极，行气管切开时应注意有无甲状腺最下动脉。27 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 （一）甲状腺上动脉 甲状腺上动脉是颈外动脉的第一个分支，少数可从颈总动脉直接分出，伴随喉上神经的内、外两支沿咽下缩肌的外面向内下方降达甲状腺上极的上内方，再前后分支环抱甲状腺上部。主干于腺体上、中13交界处进入甲状腺组织时，向前发出12个细小的分支供应胸骨甲状肌。手术时将此细小分支结扎切断可避免出血，胸骨甲状肌亦易及甲状腺分离。28 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖（一）甲状腺上动脉 甲状腺上动脉的后侧分支及下动脉相交通。两侧的甲状腺上动脉经峡部互相交通。甲状腺上动脉于近上极处发出一喉上支伴随喉上神经的内侧支进入甲状舌骨膜而达喉部。另外还发出一支环甲动脉走行在甲状软骨下缘的环甲膜上。29 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 （二）甲状腺下动脉 甲状腺下动脉比甲状腺上动脉稍粗大，起源于锁骨下动脉的甲颈干分支的约943%（高华龄，1958），在椎动脉和颈长肌前向上走行，然后在颈动脉鞘和交感神经干前面转向内侧。下动脉从颈动脉鞘内露出时，开始弯向下方，达甲状腺侧叶的中、下13交界处转向内、前方，分出数小支进入甲状腺包膜中。最上的小分支及上动脉的后侧支相吻合。30 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 （二）甲状腺下动脉 甲状腺下动脉进入甲状腺的分支及气管食管沟中的喉返神经有密切关系。喉返神经可从下动脉分支的前方、分支之间或后方进入喉部。术中观察下动脉的走行及其最大分支的粗细，可判断喉返神经的位置和纵隔内有无甲状腺肿块或甲状旁腺。甲状腺上、下动脉与气管和食管的动脉互相吻合，术中即使将上、下动脉完全结扎切断，腺体也不致坏死。31 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖（二）甲 状 腺 下 动 脉 及 喉 返 神 经32 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖（二）甲状腺下动脉 甲状腺下动脉的起始及行程变异较大，可经椎动脉的后方行向内侧；有时可从甲状颈干分出后立即分成两支，分别从颈总动脉的前方和颈内静脉的后方行向内侧；也可见甲状腺下动脉直接发自锁骨。据统计，国人甲状腺下动脉缺如者占2.66%，进入腺实质前不分支者占13.33%；分二支者占62%；分三支者占17.33%，分四支者占4.66%（于跃渊，1964）。33 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 (三)甲状腺最下动脉 甲状腺最下动脉较为少见，多发自无名动脉或主动脉弓，也可发自右颈总动脉。此动脉的大小不恒定，有时很细，有时及甲状腺下动脉相等。34 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 静脉回流甲状腺上静脉伴随同名动脉于颈总动脉分叉处流入颈内静脉，甲状腺前部和中部的血液汇入甲状腺中静脉（又称甲状腺外侧静脉）而直接流入颈内静脉。中静脉的位置不定，一般位于腺体中部的外侧，也可位于上极或下极附近。人体50%左右没有甲状腺中静脉。35 三、甲状腺静脉 甲状腺外侧尚有另外两组静脉，胸骨甲状肌止点的后方有一小静脉在上极附近。下极附近有一支较粗的静脉或一组静脉流向外侧进入锁骨下静脉。将上述三组静脉分别结扎切断。才能将甲状腺侧叶向前内侧翻起，显露其后外侧面。甲状腺下极的血液经气管前外侧和后外侧的静脉流入头臂静脉。及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖36 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 有些人在气管正中有一条接受两侧甲状腺下极和峡部血流的静脉。喉部分血流向下流入甲状腺包膜前的静脉，切除甲状腺上极和峡部，必须切断这些静脉。37 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 主要在腺体前面形成静脉丛，然后汇集为甲状腺上、中、下静脉。甲状腺上静脉及动脉伴行，在甲状软骨上缘处，向外上方汇入颈内静脉或面总静脉。38 及及甲状腺手术相关的血管解剖甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 甲状腺中静脉一般短而粗，约起自甲状腺侧叶中、下13交界处，向外注入颈内静脉，此静脉有时缺如。甲状腺下静脉常从侧叶下极下行，分别注入左、右无名静脉，有时两侧下静脉汇合成单干，向下注入左无名静脉，有时两侧下静脉在气管前先形成甲状腺奇丛，气管切开时须加注意。甲状腺中、下静脉均无动脉伴行。39 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 一、喉上神经 起自结状神经节。在颈内动脉内侧，沿咽中缩肌下行，至舌骨大角处，分为内、外两支：1 1、喉外支、喉外支 即环甲支，支配环甲肌，此支及甲状腺上动脉的分支即环甲支相靠近。甲状腺手术中结扎甲状腺上动脉时要注意此神经。若不慎损伤此神经，将引起环甲肌麻痹，以至声带松弛，声调降低。40 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 一、喉上神经 2 2、喉内支、喉内支 及喉上动脉一同穿甲状舌骨膜入喉，并分成多数小支至会厌、舌根、梨状隐窝以及声门裂以上的喉粘膜的感觉。41 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 一、喉上神经 喉上神经的外侧支85%及上极处的甲状腺上动静脉相邻接，15%在到达上极以前已进入环甲肌中，因此结扎上极血管颇易损伤喉上神经的外侧支。鉴于喉上神经的外侧支为气管前筋膜的深层所包裹，甲状腺上动静脉为气管前筋膜的外层所包裹，因此血管和神经可以用纯法分离，然后结扎血管以免伤及神经。42 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 喉返神经是下颈部迷走神经的分支，进入喉内支配喉内肌。施行甲状腺手术时必须熟悉此神经的解剖位置以避免损伤。左右喉返神经的位置不完全一致。43 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 左喉返神经由迷走神经发出后，绕经主动脉弓前方返回颈部，在气管食管沟中进入喉部。左侧的位置在甲状腺左叶的内后方，较右侧偏内而变异较少，它常位于甲状腺下动脉分支的内侧，神经上端向前发出一小支进入气管后壁。神经主干经环状软骨的上外侧和甲状软骨下角处穿入环甲肌进入喉部。44 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 右喉返神经由右迷走神经在锁骨下动脉的前方发出，绕经该动脉的内侧端向上进入喉部。由于右喉返神经偏于颈部外侧，当向外牵拉颈总动脉时有可能将神经下段也牵向外侧。右喉返神经起初位于颈总动脉的后方，在甲状腺下极处从颈总动脉内侧穿出，常位于甲状腺下动脉及其分支的外侧。及左侧相同，它也分出一小支进入气管，主干则经甲状腺后方向上，与左侧相对称进入喉部。极少数因胚胎期发育异常，该神经自甲状腺上极处发出，可不经回返而直接进入喉部。45 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 喉返神经主干在未入喉以前也可分支，据对181个喉返神经的观察，喉外有25个分支者计43例（傅 志 良，1963），在极个别情况下分成网状，然后才进入喉部。这种现象可解释神经损伤后分别出现声带外展或内收瘫痪现象。46 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 喉返神经在上行时及甲状腺下动脉关系密切，且变异较多，据统计资料（1）：喉返神经 位置 左侧 右侧 合计 （)前 4 12 1 1367 甲状腺 后 44 28 72 6154 下动脉分支间 11 18 29 247947 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 统计资料（2）：右侧喉返神经约有6%经甲状腺下动脉分支之间，37%经动脉前方，53%经动脉后方向上进入喉部。左侧喉返神经约有5%经分支之间，24%经动脉前方，19%经该动脉后方进入喉部。48 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 据统计资料（3）：据182例的观察有下列四种情况：神经位于动脉之前者有35例占19%。神经位于动脉之后者有59例占33%。神经及动脉交叉者82例占45%。神经与动脉不交叉者6例占3%。49 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖 如果喉返神经在甲状腺最下动脉的前方经过，或包埋在甲状腺及气管粘连的筋膜中，则将甲状腺向前内方翻起时，动脉可将神经牵向前方。因此，在结扎、切断甲状腺下动脉及其分支或用手指作纯性分离，将甲状腺翻起时，有可能伤及喉返神经。行甲状腺次全切除时，均保留后部一薄片腺体，以避免损伤甲状旁腺和喉部神经。行甲状腺全切除术，无疑增加了神经损伤的机会。50 及及甲状腺手术相关的神经解剖甲状腺手术相关的神经解剖二、喉返神经 喉返神经可在喉内或在喉外区分支，占67.52。喉外分支大多数分为2支、分成36支者实为少数，且只有2主支入喉其前支较粗，支配声带的内收肌，后支较细支配声带的外展肌。当喉返神经受压或遭受损伤时，一般认为外展肌最早出现麻痹，次为声带张肌内收肌麻痹最晚，但三组肌肉也可同时受累，或病变发展到一定程度时可不再发展，如外展肌麻痹后，内收肌可幸免。51 及及甲状腺手术相关的淋巴解剖甲状腺手术相关的淋巴解剖 甲状腺的淋巴引流 甲状腺的淋巴引流比较丰富，部属淋巴腺也较多。淋巴引流的方向一般伴随静脉，亦有一部分及静脉回流无关。根据其分布和甲状腺癌淋巴转移的情况，可将引流甲状腺的淋巴管和淋巴结分为四组。52 甲状腺的淋巴引流 第一组称峡上、峡前和气管前淋巴结：位于甲状软骨前方及峡部上方之间的中线筋膜中。甲状腺前上部的淋巴引汇流入此组淋巴结，因此发生在此部的癌将转移到这组淋巴结。鉴于喉部淋巴亦引流至峡上淋巴结，此组淋巴结肿大并非甲状腺癌转移的特征。及及甲状腺手术相关的淋巴解剖甲状腺手术相关的淋巴解剖53 甲状腺的淋巴引流 第二组称上极淋巴结：引流甲状腺上极。淋巴管伴随甲状腺上静脉引流至此一串位于颈总动脉分叉上下的淋巴结。转移癌最高可达下颌角后方腮腺内侧的淋巴结，向下达甲状腺外侧的淋巴结。及及甲状腺手术相关的淋巴解剖甲状腺手术相关的淋巴解剖54 甲状腺的淋巴引流 第三组称外侧组淋巴结：引流甲状腺的外侧部分。淋巴管伴随中静脉经颈动脉鞘的前方或后方，靠近甲状腺下动脉而至外侧的颈部淋巴链，有时至颈后和锁骨上窝淋巴结。因此，甲状腺外侧癌肿可播散至颈中、下部或颈后、锁骨上淋巴结。及及甲状腺手术相关的淋巴解剖甲状腺手术相关的淋巴解剖55 甲状腺的淋巴引流 第四组称下极组淋巴结：引流甲状腺下极和峡的下部。淋巴管先伴随下极静脉然后转向外侧，最后汇集于锁骨下静脉的内侧端，恰在颈内静脉及锁骨下静脉交界处的外侧。由于气管两侧淋巴管互相交通，下极癌肿除可转移到同侧下极组淋巴结，也可转移到对侧。常有23个下极淋巴结靠近喉返神经，另外还有一个淋巴结位于胸导管末端后上方。及及甲状腺手术相关的淋巴解剖甲状腺手术相关的淋巴解剖56 胸导管及右侧淋巴导管 胸导管是体内最大的淋巴管，自后胸腔向上经上纵隔转向前外侧，流入主锁骨下静脉的后下端，紧靠该静脉及颈内静脉交界的外侧。右侧淋巴导管的途径与左侧相似，但管径较细。处理低位甲状腺肿或下极转移淋巴结时要解剖上述区域。鉴于这两条淋巴管在下胸腔内有吻合支，因此，于上纵隔处结扎一侧淋巴管并无不良后果。如两侧均阻塞则可能引起乳糜胸或乳糜腹水。及及甲状腺手术相关的淋巴解剖甲状腺手术相关的淋巴解剖57 及及甲状腺手术相关的旁腺解剖甲状腺手术相关的旁腺解剖 甲状旁腺 甲状旁腺的色泽、大小和形状变化较多，外形多呈椭圆形，偶呈梨形或球形，表面光滑，并有一薄的纤维囊，囊下有静脉网。大小因年龄、性别而异，每个重量约2060mg，平均重量为3540 mg，有小至10mg者。由于含基质较少，甲状旁腺很软，形状因周围环境不同而异。如受甲状腺挤压可呈薄饼状，如受血管牵拉可呈长圆形，如嵌入沟中可呈楔形。58 及及甲状腺手术相关的旁腺解剖甲状腺手术相关的旁腺解剖 甲状旁腺 甲状旁腺的颜色及其上皮细胞和脂肪组织的比例有关，青年人含脂肪较多故呈金黄色，随年龄增长，所含脂肪组织日渐减少，故显出上皮细胞所固有的棕色。由于含基质甚少，易于擦破受伤。钳夹后包膜下可形成血肿，血液扩散后使腺体变成桃仁色，极易与甲状腺相混淆。59 及及甲状腺手术相关的旁腺解剖甲状腺手术相关的旁腺解剖 甲状旁腺 识别甲状旁腺有时比较困难。沿甲状腺上动脉近上极的脂肪垫常被误认为甲状旁腺。数目不一，通常有四个（国人平均为37个）（武义鸣，1958），左右各二，及甲状腺后侧有密切关系，下两个甲状旁腺可远离甲状腺下极而进入纵隔。上甲状旁腺位于上极和甲状腺下动脉之间，一般在甲状腺的后侧。下甲状旁腺的位直变异较多，约80%在下极后侧或附近。有的甲状旁腺嵌入甲状腺中下13后侧的沟中，并覆以筋膜和血管，因而易与甲状腺组织一并切除。60二、二、甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经61 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 一、主动暴露喉返神经 1938年Lakey首次提出甲状腺手术中常规暴露RLN，以降低神经损伤率，对此至今仍存在争论。文献曾提出过各种保护RLN的方法，如一些外科学者主张保护RLN解剖区域的方法。RLN最容易遭受损伤的位置是在甲状软骨下角及神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的1：13，甲状软骨下角前方、下咽缩肌下方的RLN入喉平面处。62 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 一、主动暴露喉返神经 RLN暴露方法有3种途径：从甲状腺下动脉径路；由甲状软骨下角径路；由峡部向气管食管沟径路。其中，甲状腺下动脉径路是暴露RLN最常用方法。虽然两者的关系不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，神经容易找，费时少。如找不到神经，而且解剖层次正确，则应考虑神经是否有变异。63 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 从甲状腺下动脉径路 在开展此类手术时注意：甲状腺下动脉在甲状腺中下13处及RLN交织，该部位软组织疏松容易解剖，视野清晰，是暴露RLN的最好部位。寻找RLN时不宜过分向气管侧翻转，因其容易引起神经的位置变化，造成寻找神经困难其至损伤。64 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 从甲状腺下动脉径路 术中在应用高频电刀或电凝设备时，避免紧贴RLN操作，以防热传导作用对RLN造成损伤。术中RLN显露即可，不宜刻意剔光神经周围的组织。对甲状腺肿瘤较大者，要考虑到RLN位置的移位。65 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 从甲状腺下动脉径路 无论局麻或颈丛麻醉，患者会出现的疼痛或气管牵拉等不适感，有时由于患者配合欠佳而影响手术的操作，故手术宜在全麻下进行。因术中解剖并显露RLN，不必观察患者的嗓音变化。实践中体会到，直视下解剖暴露并保护RLN全过程，要比保护其解剖区更为确切。66 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 从临床解剖观察，甲状软骨下角是寻找喉返神经入喉段比较可靠的标志。甲状软骨下角在术中可沿甲状腺左、右叶后缘触得。在下角下方的0.5 cm处，用蚊式钳分离疏松组织均可见喉返神经为甲状腺外侧韧带所包绕。67 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 一般可按Simon三角关系寻找喉返神经，即颈总动脉位于外侧，甲状腺下动脉位于上方，其内侧方则为喉返神经。但有人认为，喉返神经及甲状腺下动脉的位置变异很大，不能完全以甲状腺下动脉作为寻找神经的可靠标志。68 一、甲状腺下极区 观测结果表明喉返神经及下动脉的交叉位置不恒定。虽然大部分在下极之上(占89)，但在下极之下或在下极平面的现象也时有出现，手术中在结扎动脉时，稍不留意则极易误伤神经。依据“Simon三角”并结合喉返神经在平甲状腺下极处的横径平均为1.9mm，此数值与交感干、迷走神经主干的横径有明显区别，可迅速、准确地找到喉返神经。甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？69 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 一、甲状腺下极区 此外，该“三角”的边界标志明确，在显露颈总动脉和甲状腺下动脉后，在“三角”的第三边可定出喉返神经的大体位置。然后根据深度测量数据即可找到。左侧神经距测量平面的深度为10.4土2.0mm，右侧为12.0土2.0mm，两侧差别具有高度显著性，(P0.001)。提示手术中寻找右侧喉返神经时，其解剖深度应大于左侧。未达所述深度则难以找到该神经。若位置、深度正确仍找不到，则应考虑神经的变异情况。上述方法可给需要暴露或游离喉返神经的颈部手术提供可靠依据。术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？70 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 二、环甲关节区 喉返神经在入喉前常有分支，而且及甲状腺悬韧带最上部关系密切，为了避免在游离腺上极时损伤喉返神经，有两种方法来确定位置：可以喉结为标志来寻辨喉返神经。即从喉结最突点的水平线向后下方33.土5.mm就是神经入喉处。用此法可在分离腺侧叶之前就初步判定神经入喉平面。术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？71 二、环甲关节区 在甲状软骨下角下方8.5土2.(4.14.)mm处分开脂肪组织及甲状腺悬韧带寻辨神经入喉点。据报道：下角尖距喉返神经不超过1cm。也有报道此距离超过1cm者占，此可能因个体差异所致，提示临床应用时应加以注意。术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经72 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 二、环甲关节区 在手术中，如果甲状腺下动脉解剖不清或缺如，在“三角”处寻找神经有困难时，可先在下角处解剖神经，然后再向下暴露神经全过程。由于神经入喉处临近下角尖放在处理甲状腺上极时，游离范围尽量不应超过甲状软骨下角平面。术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？73 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 临床上将喉返神经易损伤的地区称“危险地区”，指在甲状腺左右两叶腺体背面，自喉返神经及甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘水平，喉返神经进入喉的一段。为了保护喉返神经，手术时要：除熟悉喉返神经与甲状腺下动脉的局部位置外，在结扎甲状腺下动脉时要远离腺体的背面，靠近颈总动脉给扎甲状腺下动脉的主干，不予切断。结扎前分离清楚喉返神经；切除甲状腺时应保留腺体背面的完整；行囊外结扎，局麻下施行手术，可重复检查患者的发音。术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？74 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 三、腺体的后侧区 此处就是临床手术的“危险地区”所在。资料报道表明动脉及神经的交叉关系极为复杂，除了右侧神经位于动脉前方多于左侧、左侧神经位于动脉后方多于右侧外，别无明显规律。尤其是被甲状腺下动脉分支所牵制住的喉返神经，容易误作动脉分支而被切断或结扎。术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？75 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 三、腺体的后侧区 在结扎甲状腺下动脉时要远离腺体，何处是结扎的明确部位？据解剖观测，甲状腺下动脉弓形弯曲恒定存在其最高点至神经及动脉交叉点的长度为14.6土.mm。若手术时依据此值来确定结扎甲状腺下动脉的适当位置，则可避开神经与动脉交叉的区域，防止损伤喉返神经。术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？76 甲状腺手术中如何保护喉返神经甲状腺手术中如何保护喉返神经 喉返神经及甲状腺悬韧带的关系也极为密切。除大部分(5)紧贴悬韧带后方上行外，有58.7的喉返神经穿过甲状腺悬韧带。因此在甲状腺手术中游离或翻转侧叶时，神经可随同被膜被牵而损伤，尤其是喉返神经穿过韧带的情况更是如此。另外，术中避免过深地游离腺体侧叶和保留悬韧带，是防止神经损伤的有效措施。77 三、三、甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题78 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 分离甲状腺时应在甲状腺外科包膜和固有包膜之间进行，喉上神经在舌骨大角处分为内外两支，内支及喉上动脉并行，穿甲状舌骨膜入喉，司声门以上喉粘膜的感觉，故术中切断恳韧带时注意紧贴甲状腺，保持喉肌完整，若分离中破损则可能损伤喉上神经内支，术后进食、水时发生呛咳喉上神经外支细小，伴甲状腺上动脉后内方下行，支配环甲肌，若损伤可使声带松弛，发音低沉。一、甲状腺上动脉的处理及喉上神经的保护79 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 故游离上极时先钳夹或缝扎甲状腺向下拉，用纱布“花生米”或直角钳沿甲状腺两侧向上推，左手食指紧靠甲状腺上极内或外侧作指引，用直角血管钳紧贴甲状腺上极穿过甲状腺上动、静脉后侧清理干净血管周围结缔组织，推开喉上神经，穿7号丝线结扎甲状腺上动、静脉。一、甲状腺上动脉的处理及喉上神经的保护80 然后吊起结扎线，于近端平行上两把血管钳，必要时近端钳可以夹在甲状腺上极，于钳间切断，远端双重结扎，以防术后滑脱出血，近端钳不结扎作牵引，用“花生米”钝性游离上极达喉结水平分离过程中对少量渗血可用于纱条填塞，待处理完下极及峡部后再取出纱条，出血多已停止，无需结扎止血。一、甲状腺上动脉的处理及喉上神经的保护 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题81 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 防止甲状旁腺损伤的关键在于对甲状旁腺形态特征和解剖部位的正确认识，甲状旁腺一般有两对，上甲状旁腺在甲状腺背侧，80在喉结水平，在结扎甲状腺上动脉后，我们认为最稳当的办法是钳夹上极的甲状腺作牵引，用“花生米”紧贴甲状腺组织向后推，至喉结水平即可见到淡黄色约绿豆大的甲状旁腺，将其推离甲状腺，并注意保留其供应血管，并于此平面下钳，将甲状旁腺置切除线外。二、上甲状旁腺的保护82 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 经典的教科书或手术图谱均介绍为了避免喉返神经的损伤而主张结扎甲状腺下动脉的主干。但笔者认为如此除可引起甲状旁腺功能暂时低下外，更有可能在分离下动脉时一起将旁腺结扎切除。下甲状旁腺的位置极不固定，有时位于下极的背侧，有时则在甲状腺下动脉的周围，或在锁骨上的脂肪组织内。三、甲状腺下动脉的处理和下甲状旁腺的保护83 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 最好是在结扎甲状腺下动、静脉时紧贴甲状腺实质，剥离甲状腺包膜行囊内结扎，然后将血管钝性推离甲状腺，既可避免误扎喉返神经，又可避免损伤下甲状旁腺。其次，我们发现部分较大的甲状腺其下极形状特殊，呈w状常有甲状旁腺隐藏在甲状腺两脚之间，对此必须将其间的疏松组织分离，在下钳时必须分别处理两脚，决下可上钳大块结扎一并切除对甲状腺下极的一切疏松组织均须保留。切除甲状腺后应常规检查切下的腺体，如有可疑或误切的甲状旁腺可将其种植在胸锁乳突肌内。三、甲状腺下动脉的处理和下甲状旁腺的保护84 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 锥状叶必须切除。保留锥状叶常为甲亢复发或结节性甲状腺肿复发原因的一个重要因素，故必须切除。最长的锥状叶可伸高至舌骨平面。一般先用钳夹住锥状叶向下拉，然后用直角血管钳紧贴锥状叶下方过钳，向上方推，过线于尖端结扎，近端切断，远端双重结扎。四、锥状叶的处理85 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 切断峡部时先于下方摸清气管位置，用钳分离直到看见白色的气管前筋膜，确定后用直角血管钳从气管表面钝性向上分离，若峡部较窄可一次过钳先结扎后切断。若峡部较肥厚、宽，我们主张用直角钳由下而上逐步挑起峡部甲状腺，使之及气管分开，然后用电灼慢慢灼断峡部(张开血管钳于钳间电灼，谨防烧伤气管)，既可减少出血，又能结短手术时间，同时用刀背锐性分离峡部腺体至气管两侧，暴露气管。五、峡部的处理86 甲状腺手术中一些技巧问题甲状腺手术中一些技巧问题 手术者必须鉴别锁骨上窝中引流上肢和引流甲状腺下极的淋巴结。引流上肢的淋巴结靠近锁骨下静脉的上方，而引流甲状腺下极的淋巴结则位于上述淋巴结的上后方。切除此处含癌淋巴结时，应避免损伤引流上肢的淋巴管，否则可导致上肢淋巴水肿。六、甲癌颈淋巴清扫锁骨上窝时的注意事项87医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱