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精神科急症与处理培训精神科急症与处理精神科急症与处理 红河州第二人民医院汤士林2精神科急诊精神科急诊 概述概述n精神科急诊医学（精神科急诊医学（Emergency Medicine of Psychiatry)又称急诊精神病学（又称急诊精神病学（Emergency Psychiatry)或或精神科急诊（精神科急诊（Psychiatric Emergency)n是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支。是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支。3 精神科急诊精神科急诊 概述概述 n研究精神病患者突然发病研究精神病患者突然发病n原有疾病出现急剧变化原有疾病出现急剧变化,症状或行为可能危及自身或他人的安全症状或行为可能危及自身或他人的安全n躯体情况处于危机状态躯体情况处于危机状态n遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向遭遇重大灾难或生活事件量出现心理危机或存在严重的自伤、自杀倾向n必须采取迅速有效的紧急治疗措施必须采取迅速有效的紧急治疗措施,防止病情恶化防止病情恶化,解除患者痛苦解除患者痛苦,挽救患者生命的临床医学科学挽救患者生命的临床医学科学4精神科急诊精神科急诊 概述概述n处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这处理精神科急诊问题，不仅需要扎实的理论基础及临床功底，还需要掌握精神科专科特殊的处理方式，这就对精神科医生提出了更高的要求。就对精神科医生提出了更高的要求。5精神科急诊精神科急诊 工作步骤工作步骤n五步：五步：接诊接诊 评估评估 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 安排安排 6评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则l l评估评估评估评估快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查 l精神检查灵活、重点突出、注意观察精神检查灵活、重点突出、注意观察 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及 急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒有无酒有无酒有无酒药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病药依赖；有无精神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等；中的作用等；中的作用等；中的作用等；l l诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断主要症状和综合征；（或初步疾病学）主要症状和综合征；（或初步疾病学）主要症状和综合征；（或初步疾病学）主要症状和综合征；（或初步疾病学）先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；7评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则思维方法：思维方法：1 1、精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；、精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；2 2、精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；3 3、精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；4 4、精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关、精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 -8评估、诊断和处理原则评估、诊断和处理原则l l治疗治疗治疗治疗初步治疗（紧急处置）初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等，包括：初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等，包括：药物治疗药物治疗 危机干预危机干预 其它其它 营养支持，营养支持，纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱等等l l安排安排安排安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。l l注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。尤要积极处置（包括协助）；交待好病情等。9基本治疗指南基本治疗指南药物快速镇静法药物快速镇静法药物快速镇静法药物快速镇静法 氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇氟哌啶醇510mg510mg510mg510mg，imimimim；氯丙嗪；氯丙嗪；氯丙嗪；氯丙嗪50mg50mg50mg50mg，imimimim；氯硝西泮；氯硝西泮；氯硝西泮；氯硝西泮1-2mg1-2mg1-2mg1-2mg，im im im im 或静推、地西泮或静推、地西泮或静推、地西泮或静推、地西泮5-10mg5-10mg5-10mg5-10mg、劳拉西泮、劳拉西泮、劳拉西泮、劳拉西泮1-2mg1-2mg1-2mg1-2mg，imimimim等等等等 （口服：传统抗精神病药（口服：传统抗精神病药或奥氮平或奥氮平5-20mg/5-20mg/日日,利培酮利培酮利培酮利培酮4-6mg/4-6mg/4-6mg/4-6mg/日，喹硫平日，喹硫平日，喹硫平日，喹硫平600-800 mg/600-800 mg/600-800 mg/600-800 mg/日；碳酸锂，日；碳酸锂，日；碳酸锂，日；碳酸锂，TidTidTidTid，丙戊酸，丙戊酸，丙戊酸，丙戊酸盐，盐，盐，盐，TidTidTidTid；苯二氮卓类等）苯二氮卓类等）n急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药：氟哌啶醇注射典型抗精神病药：氟哌啶醇510mg510mg、氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪50mg im50mg im50mg im50mg im 非典型抗精神病药非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类；注射苯二氮卓类；n急性焦虑状态急性焦虑状态 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类n情感爆发情感爆发 注射苯二氮卓类注射苯二氮卓类n n谵妄状态谵妄状态谵妄状态谵妄状态 注射氟哌啶醇注射氟哌啶醇或或口服利培酮、奥氮平、喹硫平等口服利培酮、奥氮平、喹硫平等EPS EPS：东莨宕碱、安坦、苯二氮卓类：东莨宕碱、安坦、苯二氮卓类其他：其他：MECTMECT、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预10 精神科急诊精神科急诊 常见急症与急救常见急症与急救 谵妄状态谵妄状态 （急性脑病综合征）（急性脑病综合征）n典型表现典型表现 n意识障碍意识障碍 兴奋躁动兴奋躁动 感知觉障碍感知觉障碍 昼重夜轻昼重夜轻n发病原因发病原因n躯体疾病、各种感染、及中毒躯体疾病、各种感染、及中毒n急性脑器质性疾病急性脑器质性疾病n急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（急性起病的功能性精神病也可见短时的意识障碍（BellBell躁狂，又称躁狂，又称 急性谵妄性躁狂急性谵妄性躁狂）n处理处理n病因治疗病因治疗n支持治疗和对症治疗支持治疗和对症治疗n控制兴奋躁动控制兴奋躁动 11精神科急诊精神科急诊 常见急症与急救常见急症与急救 自杀自伤自杀自伤n是一种有意残害自己生命的行为是一种有意残害自己生命的行为n19741974年美国年美国NIMHNIMH将自杀行为分为将自杀行为分为n 自杀企图、自杀未遂、自杀死亡自杀企图、自杀未遂、自杀死亡 n我国约为每年我国约为每年8.58.5人人/10/10万人万人n精神病是主要的原因精神病是主要的原因n国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格障碍国外最多见的于自杀有关的精神障碍为抑郁症、物质滥用和人格障碍(50%(50%70%70%的边缘性人格障碍患者有过冲动的边缘性人格障碍患者有过冲动性的自伤、自杀行为；性的自伤、自杀行为；8 810%10%的患者自杀成功）的患者自杀成功）n美国抑郁症为美国抑郁症为15%15%，精神分裂症为，精神分裂症为4%4%n我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心、北京回龙观医院调查）我国以精神分裂症为最多（上海精卫中心、北京回龙观医院调查）12 精神科急诊精神科急诊 自杀自伤自杀自伤 精神分裂症精神分裂症n精神病性症状支配精神病性症状支配 命令性幻听、被害妄想、影响妄想命令性幻听、被害妄想、影响妄想n精神病缓解后抑郁精神病缓解后抑郁 抑郁症及抑郁状态抑郁症及抑郁状态n抑郁症抑郁症 自杀是此病患者的最严重最危险的症状自杀是此病患者的最严重最危险的症状n心境恶劣心境恶劣n精神分裂症后抑郁精神分裂症后抑郁n药源性抑郁药源性抑郁 抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态抗精神病药及利舍平等可引起抑郁状态 13 精神科急诊精神科急诊 自杀自伤自杀自伤n n物质滥用物质滥用物质滥用物质滥用 n n人格障碍、癔症人格障碍、癔症人格障碍、癔症人格障碍、癔症n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍 特别是边缘性人格障碍特别是边缘性人格障碍特别是边缘性人格障碍特别是边缘性人格障碍n n癔症癔症癔症癔症 为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡为达某种目的而采取自杀姿势时由于巧合失手而死亡 n n处理处理处理处理n n对吞服药物者要立即组织抢救对吞服药物者要立即组织抢救对吞服药物者要立即组织抢救对吞服药物者要立即组织抢救n n最快最简单的方法最快最简单的方法最快最简单的方法最快最简单的方法MECTMECTMECTMECT，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂，同时应用抗抑郁剂n n精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮平）精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮平）精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮平）精神分裂患者引起的自杀，仍以抗精神病治疗为主（首选氯氮平）n n慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法慢性酒中毒、物质滥用者抗抑郁同时系统地戒酒戒毒及支持疗法n n有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要有自杀倾向者心理治疗尤为重要 14 精神科急诊精神科急诊 幻觉状态幻觉状态n n常见症状，以幻听和幻视最多见常见症状，以幻听和幻视最多见常见症状，以幻听和幻视最多见常见症状，以幻听和幻视最多见n n精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见以持续较长时间的言语性评论性幻听最多见 内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧内容多为迫害性质的，患者为此愤怒、恐惧n n严重抑郁患者严重抑郁患者严重抑郁患者严重抑郁患者 幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想幻听多为片断的斥责、谩骂或听到自杀的命令，多伴有罪恶妄想n n癔症性精神障碍癔症性精神障碍癔症性精神障碍癔症性精神障碍 幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭幻听和幻视具有鲜明性，与以往经历有关，带有强烈感情色彩，症状可随暗示而改变，多同时伴有意识范围狭窄窄窄窄15 精神科急诊精神科急诊 幻觉状态幻觉状态n n酒中毒性幻觉症酒中毒性幻觉症酒中毒性幻觉症酒中毒性幻觉症 患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性患者意识清晰，幻听带有指责命令威胁性n n与毒品有关的幻觉与毒品有关的幻觉与毒品有关的幻觉与毒品有关的幻觉 可卡因虫可卡因虫可卡因虫可卡因虫n n急性脑器质性精神病急性脑器质性精神病急性脑器质性精神病急性脑器质性精神病 躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的躯体疾病伴发的精神障碍，在谵妄状态时可有生动的幻视、幻听，内容多为恐怖性的16 精神科急诊精神科急诊 妄想状态妄想状态n n急诊原因多是因为妄想所致的行为异常急诊原因多是因为妄想所致的行为异常急诊原因多是因为妄想所致的行为异常急诊原因多是因为妄想所致的行为异常n n 精神分裂症偏执型或其他型患者，在疾病的某一时期，可以妄想为主要的临床表现精神分裂症偏执型或其他型患者，在疾病的某一时期，可以妄想为主要的临床表现精神分裂症偏执型或其他型患者，在疾病的某一时期，可以妄想为主要的临床表现精神分裂症偏执型或其他型患者，在疾病的某一时期，可以妄想为主要的临床表现n n躁狂症患者可有夸大妄想躁狂症患者可有夸大妄想躁狂症患者可有夸大妄想躁狂症患者可有夸大妄想n n抑郁症患者可有罪恶妄想抑郁症患者可有罪恶妄想抑郁症患者可有罪恶妄想抑郁症患者可有罪恶妄想n n反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内容易被理解反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内容易被理解反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内容易被理解反应性精神病可有牵连观念及被害妄想，妄想内容与创伤性体验有关，内容易被理解n n脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想脑器质及其他器质性疾病伴发精神障碍的患者常常出现被害、被窃和嫉妒妄想17 精神科急诊精神科急诊 抑郁状态抑郁状态n n抑郁发作（单相或双相抑郁）抑郁发作（单相或双相抑郁）抑郁发作（单相或双相抑郁）抑郁发作（单相或双相抑郁）n n精神病后抑郁精神病后抑郁精神病后抑郁精神病后抑郁n n药源性抑郁药源性抑郁药源性抑郁药源性抑郁n n反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁反应性抑郁n n继发于脑器质性疾病或躯体疾病的抑郁症继发于脑器质性疾病或躯体疾病的抑郁症继发于脑器质性疾病或躯体疾病的抑郁症继发于脑器质性疾病或躯体疾病的抑郁症n n治疗治疗治疗治疗n nECTECTECTECTn n抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗抑郁药物 n n治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病18n n是一类精神运动性抑制的表现是一类精神运动性抑制的表现是一类精神运动性抑制的表现是一类精神运动性抑制的表现n n分为亚木僵及木僵分为亚木僵及木僵分为亚木僵及木僵分为亚木僵及木僵n n亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、迟钝亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、迟钝亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、迟钝亚木僵状态时患者的动作、语言明显减少、迟钝n n木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃木僵状态时患者精神运动抑制严重，对任何刺激无反应，长时间保持一个姿势或卧床不动，表情无变化，不吃不喝甚至二便潴留不喝甚至二便潴留不喝甚至二便潴留不喝甚至二便潴留n n根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的抑郁性木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的抑郁性木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的抑郁性木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑根据发病机制不同分为：精神分裂症的紧张性木僵、情感障碍的抑郁性木僵、急性应激障碍的反应性木僵和脑器质性疾病的器质性木僵器质性疾病的器质性木僵器质性疾病的器质性木僵器质性疾病的器质性木僵 精神科急诊精神科急诊 木僵状态木僵状态19 精神科急诊精神科急诊 木僵状态木僵状态n n处理处理处理处理n n紧张性木僵和抑郁性木僵紧张性木僵和抑郁性木僵紧张性木僵和抑郁性木僵紧张性木僵和抑郁性木僵n n如无禁忌证，如无禁忌证，如无禁忌证，如无禁忌证，MECTMECTMECTMECT是最好方法是最好方法是最好方法是最好方法n n不适合不适合不适合不适合ECTECTECTECT的患者，可静脉点滴舒必利的患者，可静脉点滴舒必利的患者，可静脉点滴舒必利的患者，可静脉点滴舒必利200-400mg/d,200-400mg/d,200-400mg/d,200-400mg/d,缓解后改为口服，开始口服缓解后改为口服，开始口服缓解后改为口服，开始口服缓解后改为口服，开始口服300-600mg/d300-600mg/d300-600mg/d300-600mg/d，一周内加到，一周内加到，一周内加到，一周内加到600-600-600-600-1200mg/d1200mg/d1200mg/d1200mg/d。抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗抑郁性木僵同时给予抗抑郁药治疗n n反应性木僵反应性木僵反应性木僵反应性木僵n n一般不需特殊治疗，可以自行缓解一般不需特殊治疗，可以自行缓解一般不需特殊治疗，可以自行缓解一般不需特殊治疗，可以自行缓解n n以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗以心理治疗为主配合环境治疗及必要的药物治疗20 精神科急诊精神科急诊 木僵状态木僵状态n n处理处理处理处理n n器质性木僵器质性木僵器质性木僵器质性木僵 n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗n n支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法n n保证营养，加强基础护理保证营养，加强基础护理保证营养，加强基础护理保证营养，加强基础护理21 精神科急诊精神科急诊 惊恐发作惊恐发作n n患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控制能力患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控制能力患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控制能力患者突然出现的惊慌恐惧感，感到大祸临头或感到即将死去，或感到自己失去理智、失去控制能力n n同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、同时伴有难以忍受的不适感、心悸、胸闷、胸痛、气短、窒息感、头晕、多汗、面部潮红或苍白步态不稳或手面部潮红或苍白步态不稳或手面部潮红或苍白步态不稳或手面部潮红或苍白步态不稳或手脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状脚麻木、震颤、胃肠道不适或大小便紧迫感等自主神经症状n n发作持续几分钟至几十分钟，很少超过一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发发作持续几分钟至几十分钟，很少超过一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发发作持续几分钟至几十分钟，很少超过一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发发作持续几分钟至几十分钟，很少超过一小时，即可自行缓解，发作后一切如常，但不久又可突然再发n n由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安由于反复发作，在间歇期，患者担心再次发作而惶恐不安22精神科急诊精神科急诊 分离性和转换性障碍分离性和转换性障碍n n在国内精神科急诊中仍不少见尤其在农村和乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音、失明及在国内精神科急诊中仍不少见尤其在农村和乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音、失明及在国内精神科急诊中仍不少见尤其在农村和乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音、失明及在国内精神科急诊中仍不少见尤其在农村和乡镇地区，如癔症性抽搐、情感暴发、朦胧状态、木僵、失音、失明及肢体瘫痪肢体瘫痪肢体瘫痪肢体瘫痪n n分离性障碍又称癔症性精神障碍分离性障碍又称癔症性精神障碍分离性障碍又称癔症性精神障碍分离性障碍又称癔症性精神障碍n n主要表现主要表现主要表现主要表现 为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、为发作性意识范围缩小，意识朦胧、迷茫、昏睡、神游、鬼魂附体、和具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘、GanserGanser综合征、交替人格、多重人格等身份障碍综合征、交替人格、多重人格等身份障碍综合征、交替人格、多重人格等身份障碍综合征、交替人格、多重人格等身份障碍23精神科急诊精神科急诊 分离性和转换性障碍分离性和转换性障碍n n转换性障碍又称癔症性躯体障碍转换性障碍又称癔症性躯体障碍转换性障碍又称癔症性躯体障碍转换性障碍又称癔症性躯体障碍n n表现为不符合神经分布的感觉过敏、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫表现为不符合神经分布的感觉过敏、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫表现为不符合神经分布的感觉过敏、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫表现为不符合神经分布的感觉过敏、减退或缺失、管状视野、失明、失音、或喉部梗阻感、失聪、肢体瘫痪、肢体抽动或痉挛发作痪、肢体抽动或痉挛发作痪、肢体抽动或痉挛发作痪、肢体抽动或痉挛发作24 精神科急诊精神科急诊 暴力攻击行为暴力攻击行为n n是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为是指突然的冲动、毁物、伤人、实施暴力的攻击性行为n n可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者可以发生于人格障碍者、急性起病的精神病患者及伴有意识障碍的精神病患者n n以人格障碍等非精神病者居多以人格障碍等非精神病者居多以人格障碍等非精神病者居多以人格障碍等非精神病者居多n n精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自精神病患者仅占其中的一部分，他们在幻觉、妄想的支配下发生暴力行为，其行为突如其来，不可理解而且毫无自控能力控能力控能力控能力25ICD-10ICD-10成人人格和行为障碍分类成人人格和行为障碍分类（）（）nF60F60特异性人格障碍特异性人格障碍n(F60.0)(F60.0)偏执性人格障碍偏执性人格障碍n(F60.1)(F60.1)分裂样分裂样人格障碍人格障碍（schizoid）n(F60.2)(F60.2)社交紊乱性社交紊乱性人格障碍人格障碍（反社会性）（反社会性）n(F60.3)(F60.3)情绪不稳定性人格障碍（冲动性、边缘性）情绪不稳定性人格障碍（冲动性、边缘性）n(F60.4)(F60.4)表演型人格障碍表演型人格障碍n(F60.5)(F60.5)强迫型人格障碍强迫型人格障碍n(F60.6)(F60.6)回避型人格障碍回避型人格障碍n(F60.7)(F60.7)依赖型人格障碍依赖型人格障碍n(F60.8)(F60.8)其他特指的人格障碍其他特指的人格障碍n(F60.9)(F60.9)人格障碍，未特定人格障碍，未特定26DSM-5DSM-5人格障碍分类人格障碍分类n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(A(A(A(A群）群）群）群）人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(C(C(C(C群）群）群）群）偏执性人格障碍 回避性人格障碍 分裂样人格障碍(schizoid)依赖性人格障碍 分裂型人格障碍（schizotypal)强迫性人格障碍n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍(B(B(B(B群）群）群）群）反社会性人格障碍 边缘性人格障碍 表演性人格障碍 自恋性人格障碍27 精神科急诊精神科急诊 暴力攻击行为暴力攻击行为n n人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍n n在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍在暴力行为中占首位，如反社会型和冲动型人格障碍 n n这类人有许多行为问题和心理障碍，情绪不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人这类人有许多行为问题和心理障碍，情绪不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人这类人有许多行为问题和心理障碍，情绪不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人这类人有许多行为问题和心理障碍，情绪不稳定，对挫折耐受低，常常对他人发怒或攻击他人n n对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感对社会缺乏责任感和义务感，对自己的暴力行为无内疚和有罪感n n多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训多次发生暴力行为者，虽受惩治也不吸取教训28精神科急诊精神科急诊 暴力攻击行为暴力攻击行为n n精神病精神病精神病精神病n n在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关人发起攻击在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关人发起攻击在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关人发起攻击在幻觉和妄想支配、影响下，精神病患者可向周围无关人发起攻击n n被害妄想被害妄想被害妄想被害妄想 迫害者迫害者迫害者迫害者n n嫉妒妄想嫉妒妄想嫉妒妄想嫉妒妄想 配偶或第三者配偶或第三者配偶或第三者配偶或第三者n n紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目的紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目的紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目的紧张型兴奋患者常突然发作，伤人毁物，无端攻击他人行为粗暴无目的n n急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生攻击行为急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生攻击行为急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生攻击行为急性严重躁狂患者，极易激惹，稍不如意就可能发生攻击行为n n青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为青春型患者，本能活动亢进，可发生性骚扰行为 29 精神科急诊精神科急诊 暴力攻击行为暴力攻击行为n n物质滥用物质滥用物质滥用物质滥用n n急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及病理性醉酒时可发生攻击性行为急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及病理性醉酒时可发生攻击性行为急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及病理性醉酒时可发生攻击性行为急性酒精中毒、酒精中毒性幻觉症、妄想症、戒酒性谵妄及病理性醉酒时可发生攻击性行为n n可卡因精神病可卡因精神病可卡因精神病可卡因精神病 出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念出现幻觉，被害妄想，援引观念n n苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为苯丙胺引起的急性脑器质性综合征也可见暴力行为n n意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍n n各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍）、感染、中毒引起的精神病，往往出现意识障碍各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍）、感染、中毒引起的精神病，往往出现意识障碍各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍）、感染、中毒引起的精神病，往往出现意识障碍各种脑器质性疾病（癫痫所致精神障碍）、感染、中毒引起的精神病，往往出现意识障碍30 精神科急诊精神科急诊 暴力攻击行为暴力攻击行为处理处理处理处理原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全，保护财物原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全，保护财物原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全，保护财物原则上是将暴力行为造成的损害控制在最小的程度，首先考虑保护人身安全，保护财物n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗:抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平、喹硫平n n积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者积极治疗原发病如有意识障碍及躯体性、脑器质性精神障碍者n n药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗药物滥用致精神障碍者，可注射氟哌啶醇或地西泮，待暴力行为控制后，进行脱毒治疗n n酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后酒精所致精神障碍者，可用地西泮控制兴奋躁动，剂量不宜过大，以免加重意识障碍及呼吸抑制，急性期过后应大量补充维生素，并进行戒酒治疗应大量补充维生素，并进行戒酒治疗应大量补充维生素，并进行戒酒治疗应大量补充维生素，并进行戒酒治疗31 精神科急诊精神科急诊幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态 、激越冲动的处理、激越冲动的处理、激越冲动的处理、激越冲动的处理n n奥氮平冲击疗法奥氮平冲击疗法奥氮平冲击疗法奥氮平冲击疗法 首次剂量首次剂量首次剂量首次剂量2 2 2 20-250-250-250-25mgmgmgmg，4 4 4 4小时后加至小时后加至小时后加至小时后加至30mg30mg30mg30mg至症状减轻后至症状减轻后至症状减轻后至症状减轻后 减至减至减至减至20mg/d20mg/d20mg/d20mg/dn n氟哌啶醇快速治疗氟哌啶醇快速治疗氟哌啶醇快速治疗氟哌啶醇快速治疗 肌肉注射肌肉注射肌肉注射肌肉注射5mg/5mg/5mg/5mg/次，每次，每次，每次，每30303030-60606060分钟注射分钟注射分钟注射分钟注射1 1 1 1次，每日次，每日次，每日次，每日2 2 2 2-4 4 4 4次，每日总量次，每日总量次，每日总量次，每日总量20mg20mg20mg20mgn n MECT MECT MECT MECT32 精神科急诊精神科急诊n n幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态 、激越冲动的处理、激越冲动的处理、激越冲动的处理、激越冲动的处理n n躁狂性兴奋躁狂性兴奋躁狂性兴奋躁狂性兴奋情感稳定剂：锂盐情感稳定剂：锂盐情感稳定剂：锂盐情感稳定剂：锂盐n n 碳酸锂碳酸锂碳酸锂碳酸锂0.750.750.750.75-1.5/d1.5/d1.5/d1.5/dn n 血锂浓度控制在血锂浓度控制在血锂浓度控制在血锂浓度控制在0.80.80.80.8-1.0mmol/l1.0mmol/l1.0mmol/l1.0mmol/l丙戊酸盐：丙戊酸盐：丙戊酸盐：丙戊酸盐：n n 丙戊酸钠或丙戊酸镁丙戊酸钠或丙戊酸镁丙戊酸钠或丙戊酸镁丙戊酸钠或丙戊酸镁0.60.60.60.6-1.2/d1.2/d1.2/d1.2/d合并抗精神病药、苯二氮卓类药合并抗精神病药、苯二氮卓类药合并抗精神病药、苯二氮卓类药合并抗精神病药、苯二氮卓类药33精神科急诊精神科急诊幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态幻觉、妄想、兴奋状态 、激越冲动的处理、激越冲动的处理、激越冲动的处理、激越冲动的处理躯体疾病、脑器质性疾病躯体疾病、脑器质性疾病躯体疾病、脑器质性疾病躯体疾病、脑器质性疾病n n原发病治疗原发病治疗原发病治疗原发病治疗n n小剂量抗精神病药小剂量抗精神病药小剂量抗精神病药小剂量抗精神病药n n奥氮平奥氮平奥氮平奥氮平5 5 5 5-10mg/d10mg/d10mg/d10mg/dn n喹硫平喹硫平喹硫平喹硫平200200200200-400mg/d400mg/d400mg/d400mg/dn n利培酮利培酮利培酮利培酮mg/dmg/dmg/dmg/dn n苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药 劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮劳拉西泮1.51.51.51.53.03.03.03.0mg/dmg/dmg/dmg/d34精神科急诊精神科急诊惊恐发作处理惊恐发作处理惊恐发作处理惊恐发作处理苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药苯二氮卓类药n n阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑阿普唑仑0.40.40.40.40.80.80.80.8mg/mg/mg/mg/次，