急诊上消化道出血共识解读-王仲.ppt

2011-032011-03急性上消化道出血急急性上消化道出血急诊诊治治专家共家共识中国医中国医中国医中国医师协师协会急会急会急会急诊诊医医医医师师分会分会分会分会2024/5/26 周日1.急诊科特点-多界面的学科人多开放轻重不一各种病人多项技术时间依赖性强EMD消化科呼吸科 外科ICU手术室院前急救保命是我们的第一任务2024/5/26 周日2.先开先开枪，后瞄准，后瞄准急诊判断判断处理理诊断治疗门诊诊断断治治疗固定靶射击与双向飞碟2024/5/26 周日3.上消化道出血概述上消化道出血概述u急急诊常常见病之一病之一u潜在危潜在危险大大u定定义：指屈氏：指屈氏韧带以上的消化道以上的消化道(食管食管,胃胃,十二指十二指肠,胰腺胰腺,胆道胆道)的急性出血的急性出血,是是临床常床常见急症急症u分分类：非静脉曲：非静脉曲张性出血、静脉曲性出血、静脉曲张性出血性出血u常常见病因病因：十二指十二指肠溃疡、胃、胃溃疡和食管静脉曲和食管静脉曲张12024/5/26 周日4.概述概述大多数急性上消化道出血病人首大多数急性上消化道出血病人首诊于急于急诊科，科，病人常以病人常以头晕、乏力、乏力、晕厥等不典型症状就厥等不典型症状就诊u急急诊医医师的的职责：正确、迅速、合理地判断和：正确、迅速、合理地判断和诊治治 中国医中国医师协会急会急诊分会，推荐使用分会，推荐使用“急性上消化道出血急急性上消化道出血急诊诊治流程治流程”对患患者者进行行评估、治估、治疗和管理和管理2024/5/26 周日5.哪些病人哪些病人应当考当考虑急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧紧急急急急评评估估估估u 以典型症状就以典型症状就诊的的患者，容易患者，容易诊断断（呕血、黑便或血便，（呕血、黑便或血便，伴有周伴有周围循循环功能衰竭）功能衰竭）u 以不典型症状（以不典型症状（头晕、乏力、乏力、晕厥等）就厥等）就诊的患者，急的患者，急诊医医师应保持高度警惕，保持高度警惕，积极明极明确或排除上消化道出血确或排除上消化道出血的的诊断断2-42024/5/26 周日6.急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血轻与重我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑2024/5/26 周日7.他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病2024/5/26 周日8.紧急急评估（即刻完成）估（即刻完成）患者意患者意识丧失、呼吸停止及大失、呼吸停止及大动脉搏脉搏动不能触及不能触及立即开始心肺复立即开始心肺复苏52024/5/26 周日9.紧急急评估估u对未出未出现呼吸心跳停止的病人，首先呼吸心跳停止的病人，首先进行意行意识状状态判断判断uGlassgow评分分 8分，表示病人昏迷，分，表示病人昏迷，应对呼吸道采呼吸道采取保取保护措施措施意意识判断判断眼睛运眼睛运动动语语言言肢体运肢体运动动6按要求活按要求活动动肢体肢体5准确准确对对答答疼痛能定位疼痛能定位躲躲避避4自主自主睁睁眼眼文不文不对题对题疼痛疼痛躲躲避运避运动动3呼呼唤时唤时可可睁睁眼眼能能说说断断续词语续词语疼痛刺激肢体屈曲疼痛刺激肢体屈曲2刺痛刺痛时时可可睁睁眼眼能能发发音，不成音，不成词词疼痛刺激肢体疼痛刺激肢体强强直直1不不睁睁眼眼无无语语言言无运无运动动意意识识状状态评态评分表（分表（Glassgow 评分）分）2024/5/26 周日10.急性血色素下降的结果Hb结果7.0晕厥发作6.0定向力障碍5.0淡漠4.0昏迷、中枢障碍昏迷：自我保昏迷：自我保昏迷：自我保昏迷：自我保护护能力的能力的能力的能力的丧丧失，包括失，包括失，包括失，包括对对气道的保气道的保气道的保气道的保护护2024/5/26 周日11.紧急急评估估A.气道气道B.呼吸呼吸C.循循环2024/5/26 周日12.急性上消化道出血急急性上消化道出血急诊诊治流程治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急急评估估紧紧急急急急处处置置置置2024/5/26 周日13.紧急急处置（置（2分分钟内完成）内完成）u心心电、血、血压、血氧、血氧饱和度持和度持续监测u对严重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复重出血的病人，开放静脉通路，配血，液体复苏u意意识障碍、排尿困障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，及所有休克患者留置尿管，记录尿量尿量u患者患者绝对卧床，意卧床，意识障碍患者将障碍患者将头偏向一偏向一侧，避免，避免误吸吸u意意识清楚，能清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗配合的病人可留置胃管并冲洗u肝硬化，食道胃底静脉曲肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血慎重，避免加重出血7常常常常规规处处理理理理2024/5/26 周日14.急性失血的循环影响Hb结果7.0细胞氧供边缘6.0诱发心绞痛5.0细胞功能障碍4.0？2024/5/26 周日15.处理原则保证灌注2024/5/26 周日16.大出血的大出血的紧急急处置置u常用复常用复苏液体：生理液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品水、平衡液、人工胶体和血液制品病情危重病情危重时，输液、液、输血相血相继或同或同时进行行输血血门脉高脉高压食管静脉曲食管静脉曲张出血患者避免出血患者避免过度度输血或血或输液液11，12；避免；避免仅用生理用生理盐水水扩容；高容；高龄、伴心肺、伴心肺肾疾病患者疾病患者防止防止输液量液量过多多2，3限制性液体复限制性液体复苏与液体控制与液体控制收收缩压90120 mmHg；脉搏；脉搏100 次次/min；尿；尿量量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神；神智清楚或好智清楚或好转，无明，无明显脱脱水貌水貌血容量充足及血容量充足及输血目血目标积极极补液后患者血液后患者血压仍不仍不能提升到正常水平，可适能提升到正常水平，可适当地当地选用血管活性用血管活性药物，物，使用方法参使用方法参见相关指南相关指南15血管活性血管活性药物的使用物的使用液液液液体体体体复复复复苏苏2024/5/26 周日17.大出血的大出血的紧急急处置置药物治物治疗是急性上消化道出血的首是急性上消化道出血的首选治治疗手段手段病情危重患者病情危重患者，特特别是初次是初次发病，既往病史病，既往病史不不详患者患者静脉静脉静脉静脉应应用生用生用生用生长长抑素抑素抑素抑素质子子泵抑制抑制剂（PPI）7，17病因明确之前，可病因明确之前，可经验性性联合用合用药9，12，16上消化道大出上消化道大出血及高度血及高度怀疑疑静脉曲静脉曲张性出性出血血时血管加血管加压素抗生素素抗生素14，18，19以上基以上基础上上联用用明确病因后，再根据具体情况明确病因后，再根据具体情况调整治整治疗方案方案初初初初始始始始药药物物物物治治治治疗疗2024/5/26 周日18.大出血的大出血的紧急急处置置常常用用药物物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初初初初始始始始药药物物物物治治治治疗疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血2024/5/26 周日19.大出血的大出血的紧急急处置置生生长抑素抑素14肽减少内减少内脏血流、降低血流、降低门静脉阻力静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白抑制胃酸和胃蛋白酶分泌分泌抑制胃抑制胃肠道及胰腺道及胰腺肽类激素分泌激素分泌作用作用机制机制u肝硬化急性食道胃底静脉曲肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首出血的首选药物之一物之一20，21u急性非静脉曲急性非静脉曲张出血的治出血的治疗9临床床应用用2024/5/26 周日20.大出血的大出血的紧急急处置置A.可迅速有效控制急性上消化道出血可迅速有效控制急性上消化道出血21B.预防早期再出血的防早期再出血的发生生22，23C.有效有效预防内防内镜治治疗后的肝静脉后的肝静脉压力梯度（力梯度（HVPG）升高，）升高，从而提高内从而提高内镜治治疗的成功率的成功率24D.可可显著降低消化性著降低消化性溃疡出血患者的手出血患者的手术率率E.对于高危患者，于高危患者，选用高用高剂量生量生长抑素在改善患者内抑素在改善患者内脏血流血流 动力学、出血控制率和存活率方面均力学、出血控制率和存活率方面均优于常于常规剂量量20，23特点特点生生长抑素抑素2024/5/26 周日21.大出血的大出血的紧急急处置置生生长抑素用法抑素用法12用法用法用法用法首首剂量量 250 g快速静脉滴注（或快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持慢推注）后，持续进行行250 g/h 静脉滴注（或静脉滴注（或泵入），入），疗程程5天天高危高危高危高危患者患者患者患者l 高高剂量量输注（注（500g/h）生）生长抑素在改善患者内抑素在改善患者内脏血流血流 动力学、出血控制率和存活率方面均力学、出血控制率和存活率方面均优于常于常规剂量量20，23l 可根据患者病情多次重复可根据患者病情多次重复250 g冲冲击剂量快速静脉滴注，量快速静脉滴注，最多可达最多可达3次次2024/5/26 周日22.大出血的大出血的紧急急处置置生生长抑素抑素类似物似物生生长抑素抑素类似物似物奥曲奥曲肽对非静脉曲非静脉曲张出血的治出血的治疗作用作用尚待尚待进一步研究一步研究证实生生长抑素抑素类似物可作似物可作为急性静脉曲急性静脉曲张出血出血的常用的常用药物物奥曲奥曲肽是人工是人工合成的八合成的八肽生生长抑素抑素类似物似物2024/5/26 周日23.血管加血管加压素及其素及其类似物似物包括垂体后叶素包括垂体后叶素血管加血管加压素素特利加特利加压素素2024/5/26 周日24.抑酸抑酸药物物uPPI针剂u埃索美拉埃索美拉唑：80mg bolus 80mg/hu奥美拉奥美拉唑:80mg bolus 80mg/hu泮妥拉泮妥拉唑u兰索拉索拉唑u雷雷贝拉拉唑uH2RAu雷尼替丁雷尼替丁u法莫替丁等法莫替丁等提高胃肠道内pH值促进血凝块的形成，防止血凝块溶解促进病变部位愈合2024/5/26 周日25.紧急急处理中的其他理中的其他药物物u抗菌抗菌药物物u喹诺酮类抗菌素抗菌素u对喹诺酮类耐耐药者也可使用者也可使用头孢类 抗菌素抗菌素u止血止血药物物：止血：止血药物的物的疗效尚未效尚未证实，不推荐作，不推荐作为一一线药物使用物使用2024/5/26 周日26.急性上消化道大出血急急性上消化道大出血急诊诊治流程治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急急评估估紧急急处置置二次二次二次二次评评估估估估2024/5/26 周日27.二次二次评估估病因病因评估估 在解除危及生命的情况、液体复在解除危及生命的情况、液体复苏和初始和初始经验治治疗开始开始后；或初次后；或初次评估判断病情估判断病情较轻，生命体征，生命体征稳定的病人，开定的病人，开始始进行二次行二次评估估全面全面评估估u 病史病史 详细询问病史有助于病史有助于对出血病因的初步判断出血病因的初步判断u全面全面查体体 重点注意血流重点注意血流动力学状力学状态、腹部、慢性肝、腹部、慢性肝脏疾病或疾病或 门脉高脉高压体征、直体征、直肠指指诊u实验室和室和辅助助检查 血血细胞分析、肝功能、胞分析、肝功能、肾脏功能和功能和电解解质、凝血功能、血型、心凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声、胸片、腹部超声2024/5/26 周日28.二次二次评估估u病情病情严重程度的重程度的评估估 病情病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周致周围循循环的改的改变来判断失血量，休克指数（心率来判断失血量，休克指数（心率/收收缩压）是判断失血）是判断失血量的重要指量的重要指标之一之一6，15分分级级失血量失血量（ml）血血压压（mmHg）心率心率（次（次/min）血血红红蛋白蛋白（g/L）症状症状休克休克指数指数轻轻度度500基本正常基本正常正常正常无无变变化化头头昏昏0.5中度中度500-1000下降下降10070-100晕晕厥、口渴、厥、口渴、少尿少尿1.0重度重度1500收收缩压缩压8012070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意意识识模糊模糊1.5上消化道出血病情上消化道出血病情严严重程度分重程度分级级注：休克指数注：休克指数=心率心率/收收缩压2024/5/26 周日29.二次二次评估估u是否存在活是否存在活动性出血的性出血的评估估 临床上出床上出现下列情况考下列情况考虑有活有活动性出血性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗色或排出暗红血便，或伴有血便，或伴有肠鸣音活音活跃 经快速快速输液液输血，周血，周围循循环衰竭的表衰竭的表现未未见明明显改善，或改善，或虽暂时好好转而又而又再再恶化，中心静脉化，中心静脉压仍有波仍有波动，稍，稍稳定又再下降定又再下降红细胞胞计数、血数、血红蛋白蛋白测定与定与Hct 继续下降，网下降，网织红细胞胞计数持数持续增高增高补液与尿量足液与尿量足够的情况下，血尿素氮持的情况下，血尿素氮持续或再次增高或再次增高胃管抽出物有胃管抽出物有较多新多新鲜血血123452024/5/26 周日30.二次二次评估估u出血出血预后的后的评估估2024/5/26 周日31.急性上消化道出血急急性上消化道出血急诊诊治流程治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急急评估估紧急急处置置二次二次评估估药药物治物治物治物治疗疗+内内内内镜联镜联合治合治合治合治疗疗2024/5/26 周日32.药物治物治疗2024/5/26 周日33.内内镜 内内镜检查为上消化道出血病因上消化道出血病因诊断的关断的关键检查47，应尽量在出血后尽量在出血后2448h内内进行；行；药物与内物与内镜联合治合治疗是目前首是目前首选的治的治疗方式方式24，26，47，48，内，内镜治治疗方法方法的的选择请参加消化参加消化专业有关指南有关指南8，13，14，192024/5/26 周日34.急性上消化道出血急急性上消化道出血急诊诊治流程治流程急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）紧急急评估估紧急急处置置二次二次评估估药物治物治疗+内内镜联合治合治疗治治治治疗疗后再后再后再后再评评估估估估病情病情病情病情稳稳定，定，定，定，门诊门诊或住院治或住院治或住院治或住院治疗疗介入、外科手介入、外科手介入、外科手介入、外科手术术治治治治疗疗2024/5/26 周日35.治治疗后再次后再次评估估 经上述治上述治疗后再次后再次评估患者出血是否得到有效控估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活制。若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情性出血，可根据患者病情选择重复内重复内镜治治疗或外科手或外科手术治治疗。对严重出血患者或因重出血患者或因脏器低灌注而引起相器低灌注而引起相应并并发症者症者应尽快收入尽快收入监护病房病房进行加行加强监护治治疗2024/5/26 周日36.急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血急性上消化道出血（或疑似）（或疑似）紧紧紧紧急急急急评评评评估估估估：意意识状状态评估估A气道：气道是否缺乏保气道：气道是否缺乏保护，如：意，如：意识水平的下降水平的下降B呼吸：呼吸：记录呼吸呼吸频率，呼吸率，呼吸质量和氧量和氧饱和度和度C循循环：测量血量血压、脉搏、毛、脉搏、毛细血管再充盈血管再充盈时间紧紧紧紧急急急急处处处处置置置置：气道保气道保护护，机械通气，机械通气液体复液体复苏苏、输输血血经验经验性性联联合用合用药药：静脉生静脉生长长抑素抑素PPI；考；考虑静脉曲静脉曲张出血者再出血者再联用血管加用血管加压素素广广谱抗生素抗生素二次二次二次二次评评评评估估估估：病史、病史、查查体、体、实验实验室和室和辅辅助助检查检查病情病情严严重程度重程度评评估估是否存在活是否存在活动动性出血性出血预预后的后的评评估估药药药药物内物内物内物内镜联镜联镜联镜联合治合治合治合治疗疗疗疗无反无反应应，大，大动动脉脉搏搏动动消失消失心心肺肺复复苏苏病情病情稳稳定，定，门诊门诊或住院治或住院治疗疗介入、外科手介入、外科手术术治治疗疗治治治治疗疗疗疗后再次后再次后再次后再次评评评评估估估估紧紧急急评评估病情估病情稳稳定定不不稳定定急急急急性性性性上上上上消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血急急急急诊诊诊诊治治治治流流流流程程程程小小小小结结2024/5/26 周日37.参考文献参考文献1.Henrion,J.,et al.,Upper gastrointestinal bleeding:what has changed during the last 20 years?Gastroenterol Clin Biol,2008.32(10):p.839-47.2.Alkhatib,A.A.and F.A.Elkhatib,Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Among Early and Late Elderly Patients.Dig Dis Sci,2010.3.Alkhatib,A.A.,et al.,Acute upper gastrointestinal bleeding in elderly people:presentations,endoscopic 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