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急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别.ppt
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1、急性腹痛的诊断处理及危重征象的识别病例1n男性,72岁,突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒,后出现上腹饱胀不适,闷堵感,至夜间3点突感上腹痛,心慌,呕吐2次,无腹泻,无肛门停止排便排气,无发热。次晨来我院急诊,门诊查血象,肝胆胰超声及腹部平片正常,胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍,向左肩背部放射,行走加重,头晕、大汗n既往有胆囊炎,高血压病史 n体检:腹软,上腹轻压痛,余无阳性体征诊断?诊断?2020/11/32病例病例2n男性,69岁,突发中上腹疼痛5小时n患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛,疼痛持续性,向腰背部放射伴有恶心、呕吐,全身大汗及排糊样大便,呕吐为
2、胆汁样胃内容物,急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸,无发热n既往:高血压病史5年n体检:痛苦貌,BP 140/106mmHg,P 90次/分,腹软,中上腹饱满有压痛,无肌紧张,无反跳痛,未扪及包块,Murphy征(-),肝脾肋下未及,腹水征(-),肝浊音界存在,肠鸣音稍弱诊断?诊断?2020/11/33n女性,51岁 n阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天n糖尿病史 5年n查体:中上腹压痛,肠鸣音略活跃n血 WBC 16.97109/L,N 81%。尿 Glu3+,Ket+。大便 RT:红色黏液血便,WBC 2-3个,RBC 10-20个病例病例3诊断?诊断?2020/1
3、1/34病例病例4n男性,19岁,阵发性腹痛1周n1周前饮酒后出现剑下疼痛,2-3h后转移至脐周,呈持续性胀痛,伴恶心、呕吐,进食后腹痛加重,无排气、排便停止,伴低热,体温最高37.4。n体检:腹部平软,下腹压痛、反跳痛,以右下腹明显,未触及包块,移动性浊音(-)诊断?诊断?2020/11/35概述概述n急性腹痛指发生于1周内,由各种原因引起腹腔内、外脏器病变而导致的腹部疼痛 n起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断n病变复杂多样,可与消化系统有关,也可为全身疾病伴随症状之一,涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻误病情、人财浪费 2020/11/36急性
4、腹痛常见腹部原因急性腹痛常见腹部原因2020/11/37急性腹痛常见腹部外原因急性腹痛常见腹部外原因2020/11/38诊断要点诊断要点n完备的病史采集n仔细的全身体检n良好的诊断思路n合理的辅助检查n必要的动态观察2020/11/39病史采集病史采集n年龄、性别、婚否、职业、月经史(女)n既往史和起病诱因n症状发生的时间顺序n腹痛的部位n腹痛的性质与强度n加重或减轻的因素n伴随症状2020/11/310体格检查体格检查n最为重要的是,检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,注意有无休克、脱水的征象n注意病人姿势、表情n注意观察腹部有无切口疤痕;腹部轮廓是否对称;有无隆起、肠型及蠕动波;腹股沟区
5、有无包块n触诊应着重检查腹膜刺激征,即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度n叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音界的改变n听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失,有无振水音等n必要时,行直肠指检2020/11/311高危征象(高危征象(1)n体温体温 体温升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人,尤其是老年衰弱者,由于机体反应能力的降低,体温不但不升高反而降低,常提示病情危重n休克休克 休克的出现提示病情危重由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生需注意的是,休克的早期血压可正常,甚至升高,所以应仔细、动态观
6、察患者的生命体征发现愈早,预后愈好2020/11/312高危征象(高危征象(2)n腹膜炎的征象腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节,也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失,出现压痛、反跳痛和腹肌紧张压痛和反跳痛始终存在,常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81,特异性为50;对于阑尾炎病人,反跳痛的敏感率为6376,特异性为56692020/11/313高危征象(高危征象(3)n腹胀不太令人注意,往往是急性腹痛危重的一个征象腹胀可以由肠道气体增多引起,也可以由腹腔积液引起2020
7、/11/314辅助检查辅助检查n三大常规,尤其是血常规n肝功能n血尿淀粉酶n尿HCG(育龄女性)nX线检查,尤其是腹部立位平片nEKG(高危人群)nB超nCT、CTAn诊断性腹腔穿刺n内镜、腹腔镜等2020/11/315诊断思路诊断思路n定性诊断是内科还是外科疾病引起的急性腹痛?n定位诊断是哪个脏器病变引起的急性腹痛?n定因诊断是哪种病理生理机制引起的急性腹痛?2020/11/316定性诊断定性诊断2020/11/317定位诊断定位诊断2020/11/318定因诊断定因诊断n感染/炎症:起病慢,腹痛由轻转重,呈持续性;病变部位有固定压痛,腹膜刺激征局限于病变局部,可随病变加重而扩展范围;严重时
8、出现感染中毒性休克表现;体温升高,脉搏加快,白细胞总数和中性粒细胞均增高n穿孔/破裂/出血:腹痛常突然发生或突然加重,呈持续性剧痛,常伴有休克;腹膜刺激征明显,肠鸣音减弱或消失,并可有气腹和腹腔渗出液;结合原发病史,急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高,超声、X线和CT等检查,诊断可以确立2020/11/319n梗阻/扭转:起病急,腹痛呈持续性阵发性加剧,有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈,常伴有轻度休克;可扪及有明显疼痛的包块;早期无明显腹膜刺激征,随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声X线和CT检查可做出诊断n血管
9、病变:患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史,起病急骤,腹痛剧烈、持续,腹膜炎弥漫、较轻,早期症状与腹部体征不符,晚期可出现中毒性休克等表现。CTA、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断 2020/11/320诊断时应注意的原则诊断时应注意的原则n关注高危人群,认真识别高危病人的不典型表现 2020/11/321高危人群(高危人群(1)n老年患者对疼痛敏感性低,反应差容易发生心脏、血管相关的疾病基础疾病较多,与腹痛相影响、相互混淆n妊娠期患者与妊娠有关:胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症,HELLP综合征等与妊娠无关:症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化2020/11/322高危人群(高危人
10、群(2)n免疫力低下的患者(包括艾滋病患者)小肠结肠炎,伴有大量腹泻及明显脱水可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔可因Kaposis肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎2020/11/323病例1n男性,72岁,突发上腹痛1天n入院前晚餐进食较多并少量饮酒,后出现上腹饱胀不适,闷堵感,至夜间3点突感上腹痛,心慌,呕吐2次,无腹泻,无肛门停止排便排气,无发热。次晨来我院急诊,门诊查血象,肝胆胰超声及腹部平片正常,胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍,向左肩背部放射,行走加重,头晕、大汗n既往有胆囊炎,高血压病史 n体检:
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