腹水的诊断.ppt

腹水的诊断诊断v病史v腹水的病症v体格检查v实验室检查病史v肝硬化，肝炎病毒感染乙型、丙型、酗酒等。v恶性肿瘤，特别是消化系统恶性肿瘤。v心脏病病史。v结核病史。v肾病。v甲状腺功能减低。v结缔组织性疾病，可有皮肤和其他系统损害的表现。病症v腹水多达1500ml以上时才会出现明显病症。v腹胀是患者的首要主诉。v一些患者在发现原来合身的衣裤偏小后，才注意到腹水的发生。v患者尿量减少，少部分患者可出现下肢水肿。v大量腹腔积液时患者可出现气急。体格检查v腹部膨隆、挪动性浊音阳性。v腹水的程度可分为少量、中等量、大量和张力性腹水4级。v原发病的体征：腹壁静脉曲张，腹壁静脉血流方向，脾肿大，蜘蛛痣、肝掌，脐部硬结节，左锁骨上淋巴结肿大，颈静脉怒张，全身性水肿等。检查v超声检查v诊断性腹水穿刺和腹水的实验室检查v腹腔镜检查和腹膜活检v其他检查 超声v腹腔内有300ml左右液体即可探察出。vB超可鉴别腹水是游离状还是分隔状。v腹水内漂浮细微光点多提示渗出或癌性腹水。v多普勒超声对诊断Budd-Chiari综合征有意义。vB超可指导腹腔定位穿刺。v可探查出原发病的表现。腹水的实验室检查v外观v白细胞计数分类v腹水白蛋白浓度测定v腹水总蛋白浓度测定v腹水生化与放免检查v腹水细菌培养v腹水细胞学检查 腹水常规检查外观比重蛋白含量Rivalta试验细胞数渗出液草黄色，混浊，或呈血性、脓性或乳糜性 1.01825g/L阳性0.5109/L漏出液淡黄色，澄清，偶尔微混 1.01825g/L阴性0.1109/L白细胞计数分类v渗出液细胞分类：急性感染以中性粒细胞为主，慢性感染以淋巴细胞为主。漏出液主要含内皮细胞，少量淋巴细胞和中性粒细胞。v最常见的腹水感染是自发性腹膜炎，此时多形核白细胞PMN数超过白细胞总数的50，常70，PMN250/ml。腹水白蛋白浓度测定v腹水中蛋白质浓度决定因素：一是血清蛋白质浓度正相关；二是门静脉压力负相关。而与腹膜通透性的关系不大。v血清-腹水白蛋白梯度SAAG：血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。vSAAG反映了门脉压力的上下，SAAG11g/L时提示存在门脉高压，SAAG11g/L时不存在门脉高压。vSAAG一般不受腹水是否感染、利尿剂治疗、治疗性腹穿、白蛋白输注以及不同肝病病因的影响。SAAG作为腹水分类指标的注意点v血清标本和腹水标本需在同一天或最好在同一小时内取样。v低血压时门脉压力降低，此时的标本可影响其准确性。v高球蛋白血症可致SAAG假性降低，当血清球蛋白大于50g/L时，SAAG常降低。v腹水脂质可干扰白蛋白检测，因此乳糜性腹水时，SAAG可假性增高。v混合性腹水时，SAAG常超过11g/L。v当SAAG值为10g/L时，需重复测定。根据SAAG所作的腹水病因分类高SAAG（11g/L）低SAAG（11g/L）肝硬化肝小静脉闭塞病Budd-Chiari综合征门静脉栓塞酒精性肝炎妊娠脂肪肝暴发性肝功能衰竭肝广泛转移癌心源性“混合性”腹水黏液性水肿TP腹膜癌播散胰源性腹水胆源性腹水肠梗阻或肠梗塞肾病综合征结缔组织病所致的浆膜炎术后淋巴管漏腹水总蛋白浓度测定v是一项预测SBP发生危险性的有用指标。当其浓度10g/L时，发生SBP的危险性明显增加，15g/L时，一般不易发生SBP。v约1/3的恶性腹水是由肝转移癌或肝细胞癌引起的门脉高压所致，此时其浓度25g/L。v心源性腹水总蛋白浓度一般25g/L。腹水生化与放免检查腹水ADA腹水甘油三酯腹水淀粉酶腹水葡萄糖腹水乳酸脱氢酶LDH腹水胆红素腹水生化与放免检查癌胚抗原CEA，CA50和CA19-9，CA242，CA125腹水总胆固醇Tch，纤维连结蛋白Fn，芳香基酞胺酶AAD，铁蛋白 总巯基物TSH腹水细菌培养v传统方法培养阳性率低40，床边血瓶接种培养法阳性率显著进步90。vSBP一般仅能培养出单种细菌，假如培养出多种细菌，则要考虑继发性腹膜炎。v腹水中找结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低，腹水培养或动物接种阳性率稍高。腹水细胞学检查v是诊断肿瘤性腹水的重要根据，常需反复屡次腹水找肿瘤细胞。v腹水细胞学检查阴性时并不能排除恶性肿瘤。v染色体核型分析对恶性腹水诊断的敏感性和特异性均较细胞形态学检查高。发现超二倍体及明显的非整倍体细胞时，即可作出恶性腹水的诊断。影响腹水癌细胞检出率的常见因素v送检腹水的量，送检的腹水量需250ml。v送检是否及时，放置时间长可导致细胞自溶。v检查者的经历，腹水细胞学诊断有838的假阳性率，坏死细胞或炎性细胞易被误认为癌细胞，细胞形态的多样性使癌细胞的识别困难。腹腔镜检查和腹膜活检 v对少部分病因诊断确有困难的不明原因腹水，腹腔镜检查仍有较大的价值。v腹腔镜检查时可在直视下活检，从而进步诊断的准确性，对结核性腹膜炎，腹膜肿瘤等有一定诊断价值。各种病因所致腹水的特征 腹水病因 外观总蛋白（g/L）SAAG（g/L）红细胞11010/l 白细胞/l，细胞类型 其它试验 肝硬化 淡或深黄色（受黄疸影响）25（95）11 1250，内皮细胞为主肿瘤 淡黄色、血性或乳糜样25（75）11 20500，细胞类型不定细 胞 学 检查阳性TP 淡黄色、混浊、血性或乳糜样25（50）11 7500，70以上为淋巴细胞ADA升高心源性 淡黄色25 11 10500，内皮细胞、单个核细胞肾源性 淡黄色或乳糜样25 111250，内皮细胞、单个核细胞胰性腹水 混浊、血性或乳糜样25（80）11不定，可能血性不定淀 粉 酶 增高一些特殊类型腹水的鉴别肝硬化腹水与“混合性腹水的鉴别v约25的患者有“混合性腹水，即除肝硬化外，还存在第二种引起腹水的病因，如合并结核性腹膜炎或腹膜癌。v腹水中淋巴细胞计数显著升高是提示肝硬化患者存在第二种病因的重要线索，但该情况亦可见于SBP短期抗菌治疗后，需注意病史。v这类“混合性腹水仍可维持高SAAG。肝硬化与其他病因所致门脉高压性腹水的鉴别v在少数慢性肝病患者，虽然SAAG检测提示存在门脉高压，但肝功能指标提示患者的肝脏尚处于良好代偿期，此时需要特别注意排除其他病因，如缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征等所致的门脉高压性腹水。血性腹水的鉴别诊断v血性腹水需与内脏肝、脾破裂或宫外孕等所致的血腹症相鉴别。后者腹水呈血液样，红细胞压积10。v肝硬化患者出现血性腹水时，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺损伤所致的出血，包括前几次穿刺损伤。v恶性肿瘤、结核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，应根据其他指标进展鉴别。乳糜性腹水的鉴别诊断v乳糜性腹水的发生是由于淋巴管破裂所致。v多有肝硬化和恶性肿瘤特别是淋巴瘤所致，此外腹部损伤、腹部手术、TP、腹腔透析、盆腔放疗、乳糜管先天异常等也可以引起乳糜性腹水。v乳糜性腹水参加苏丹时呈红色，参加乙醚震荡后静止片刻变澄清。这些特点有助于与脓细胞脂肪变性、以卵磷脂为主要成分的乳糜样外观的假性乳糜性腹水相鉴别。