急诊科护理查房浅论.ppt
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1、急急诊科科护理理查房浅房浅论基本资料:基本资料:n n 患者男性,患者男性,患者男性,患者男性,65656565岁,患者岁,患者岁,患者岁,患者1 1 1 1个小时前误服敌敌畏个小时前误服敌敌畏个小时前误服敌敌畏个小时前误服敌敌畏150ml150ml150ml150ml,家人发现后,家人发现后,家人发现后,家人发现后5 5 5 5分钟病人腹痛、恶分钟病人腹痛、恶分钟病人腹痛、恶分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清
2、,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,个人史及家族史无特殊。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,个人史及家族史无特殊。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,个人史及家族史无特殊。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,个人史及家族史无特殊。n n因误服敌敌畏因误服敌敌畏因误服敌敌畏因误服敌敌畏150ml150ml150ml150ml左右,昏迷左右,昏迷左右,昏迷左右,昏迷1 1 1 1小时前来我院就诊,查体:小时前来我院就诊,查体:小时前来我院就诊,查体:
3、小时前来我院就诊,查体:T36.5,P60T36.5,P60T36.5,P60T36.5,P60次次次次/分,分,分,分,R30R30R30R30次次次次/分分分分,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散
4、在湿罗音,心膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率界不大,心率界不大,心率界不大,心率60606060次次次次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。n n化验:血化验:血化验:血化验:血Hb125g/L,WBC7.4109/L,N
5、68%,L30%,M2%,plt156109k/LHb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/LHb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/LHb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L1既往史:患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。既往史:患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。家族史:父母健在,兄弟姐妹均体健。家族史:父母健在,兄弟姐妹均体健。过敏史:否认药物、食物过敏史。过敏史:否认药物、食物过敏史。个人史:出生在云南,久居在云南,无
6、异地居住史,生活规律。个人史:出生在云南,久居在云南,无异地居住史,生活规律。婚育史:育有婚育史:育有1 1子,体健。子,体健。2概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物,多呈油性或结晶状,色泽有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物,多呈油性或结晶状,色泽由淡黄色至棕色,稍有挥发性,且有蒜味。由淡黄色至棕色,稍有挥发性,且有蒜味。3毒毒 物物 种种 类类1.1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂,大部分为有机磷杀虫剂。有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂,大部分为有机磷杀虫剂。2.2.按按 其毒性程度分类:其毒性程度分类:剧毒:对硫磷(剧毒:对硫
7、磷(16051605)内吸磷内吸磷 (LD LD 50 50)(10591059)甲拌磷、氧化乐果。)甲拌磷、氧化乐果。高毒:敌敌畏高毒:敌敌畏 中毒:乐果、敌百虫。中毒:乐果、敌百虫。低毒:马拉硫磷。低毒:马拉硫磷。4毒物的体内过程毒物的体内过程n n毒物进入人体的途径:主要经过消化道,呼吸道,皮肤粘膜三条途径毒物进入人体的途径:主要经过消化道,呼吸道,皮肤粘膜三条途径n n毒物的代谢:肝脏内浓度最高毒物的代谢:肝脏内浓度最高n n毒物的排泄:毒物的排泄:2424小时经肾脏排出,小时经肾脏排出,4848小时完小时完 全全 排出体外排出体外5中毒机制中毒机制1.1.主要毒理作用:抑制神经系统胆
8、碱酯酶活性,使主要毒理作用:抑制神经系统胆碱酯酶活性,使 乙酰胆碱堆积。乙酰胆碱堆积。水水 解解 正常生理状态下:乙酰胆碱正常生理状态下:乙酰胆碱 乙酸乙酸+胆碱胆碱 胆碱酯酶胆碱酯酶 有机磷农药有机磷农药 +磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙无法分解乙 酰胆碱,导致乙酰胆碱在突酰胆碱,导致乙酰胆碱在突触间触间 隙堆积。隙堆积。6临床表现临床表现胆碱能神经包括:胆碱能神经包括:全部的副交感神经节后纤维:全部的副交感神经节后纤维:极少数的交感神经节后纤维:极少数的交感神经节后纤维:支配效应器细胞膜受体支配效应器细胞膜受体(如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经)(如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张
9、神经)毒蕈碱胆碱能受体毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维:支配神经节细胞膜上的受体全部交感和副交感节前纤维:支配神经节细胞膜上的受体 烟碱烟碱-1-1 胆碱能受体胆碱能受体 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 运动神经:支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体运动神经:支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱烟碱-2-2胆碱能受体胆碱能受体 烟碱样症状烟碱样症状 7临床表现临床表现急性胆碱能危象:毒蕈碱(急性胆碱能危象:毒蕈碱(M)M)样症状样症状 烟碱(烟碱(N N)样症状)样症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状8临床表现临床表现急性胆碱能危象:急性胆碱能危象:毒蕈碱(毒蕈碱
10、(M)M)样症状:腺体分泌增加,平滑肌收缩样症状:腺体分泌增加,平滑肌收缩 ,括约肌松弛,括约肌松弛 表现:表现:1.1.多汗,流涎,流泪,流涕,多痰,肺部湿啰音多汗,流涎,流泪,流涕,多痰,肺部湿啰音 2.2.胸闷,气胸闷,气 短,呼吸困难,瞳孔缩小,恶短,呼吸困难,瞳孔缩小,恶 心,呕吐,腹痛,腹泻心,呕吐,腹痛,腹泻 3.3.视力模糊,视力模糊,尿、便失禁。尿、便失禁。9临床表现临床表现烟碱(烟碱(N N)样症状:交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌。)样症状:交感神经兴奋,肾上腺髓质分泌。表现:为皮肤苍白,心率加快,血压高,表现:为皮肤苍白,心率加快,血压高,骨骼肌神经骨骼肌神经-肌肉接头肌肉
11、接头 阻断阻断 ,表现,表现 为肌颤,肌无力,肌麻痹,呼吸肌麻为肌颤,肌无力,肌麻痹,呼吸肌麻 痹,导致呼吸衰痹,导致呼吸衰 竭。竭。10临床表现临床表现中枢神经系统症状:轻者头晕,头痛,情绪不中枢神经系统症状:轻者头晕,头痛,情绪不 稳;重稳;重 者抽搐昏迷,者抽搐昏迷,严重者呼吸、循环严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。中枢抑制而死亡。11急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒:头晕,头痛,恶心,呕吐,出汗,胸闷,视力模轻度中毒:头晕,头痛,恶心,呕吐,出汗,胸闷,视力模 糊,无力等,瞳孔可能缩小。糊,无力等,瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下
12、降到正常值的70-50%70-50%。中度中毒:除上述以外,肌束震颤,瞳孔缩小,轻度的呼吸中度中毒:除上述以外,肌束震颤,瞳孔缩小,轻度的呼吸 困难,大汗,流涎,腹痛,腹泻,步态蹒跚,神困难,大汗,流涎,腹痛,腹泻,步态蹒跚,神 志清楚或模糊,血压可以升高。志清楚或模糊,血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%5030%。重度中毒:除上述以外,神志不清,昏迷,瞳孔针尖大小,重度中毒:除上述以外,神志不清,昏迷,瞳孔针尖大小,肺水肿,全身肌束震颤,大小便失禁,呼吸衰竭。肺水肿,全身肌束震颤,大小便失禁,呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的全血胆碱酯
13、酶活力下降到正常值的30%30%以下。以下。12其他表现其他表现中间综合征:发生于中毒后中间综合征:发生于中毒后2496h2496h或或27d27d,在胆碱能危象,在胆碱能危象 和迟发性神经病之间,故称中间综合征和迟发性神经病之间,故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出,涉及颈肌,肢体近主要表现以肌无力为突出,涉及颈肌,肢体近 端肌,颅神经端肌,颅神经-和和所支配的肌肉,重所支配的肌肉,重 者累及呼吸肌。者累及呼吸肌。表现为:抬头困难,眼睑下垂,睁眼困难,复视,颜面表现为:抬头困难,眼睑下垂,睁眼困难,复视,颜面 肌咀嚼肌无力,声音嘶哑,吞咽困难,呼吸肌肌咀嚼肌无力,声音嘶哑,吞咽困难,呼吸肌
14、 麻痹,进行性缺氧致意识障碍,昏迷以致死亡麻痹,进行性缺氧致意识障碍,昏迷以致死亡13迟发性多发性神经病:有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后迟发性多发性神经病:有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w12w开始发开始发病。病。首先累及感觉神经,逐渐发展至运动首先累及感觉神经,逐渐发展至运动N N。趾端发麻、疼痛趾端发麻、疼痛 脚不能着地,手不能触物脚不能着地,手不能触物 2w 2w 后后 延缓性麻痹足延缓性麻痹足/腕下垂。腕下垂。其他表现其他表现其他表现其他表现14辅助检查辅助检查 (1 1)全血胆碱酯酶活性测定。)全血胆碱酯酶活性测定。(2 2)毒物检测。)毒物检测。(3 3
15、)尿中有机磷代谢产物测定。)尿中有机磷代谢产物测定。15诊诊 断断n n 有机磷农药接触史或口服史。有机磷农药接触史或口服史。n n 典型的临床表现:毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状,典型的临床表现:毒蕈碱样症状,烟碱样症状,中枢神经系统症状,肌束震颤为特异性,肌束震颤为特异性,四肢内侧、颈部和胸部较易观四肢内侧、颈部和胸部较易观四肢内侧、颈部和胸部较易观四肢内侧、颈部和胸部较易观 察察察察。n n 阳性的实验室检查结果。阳性的实验室检查结果。16中毒救治中毒救治 原则:原则:首先处理危极生命的情况,维持呼吸,首先处理危极生命的情况,维持呼吸,保证呼吸道通畅,予气管插管,人工呼保证呼
16、吸道通畅,予气管插管,人工呼 吸机辅助通气,维持血压。吸机辅助通气,维持血压。17中毒救治中毒救治.1.1.清洗:清洗:清洗:清洗:脱去污染衣物,以肥皂水或清水冲洗体表,甲床缝隙,毛脱去污染衣物,以肥皂水或清水冲洗体表,甲床缝隙,毛 发。发。经口中毒者应选用胃管反复洗胃,持续引流,由于有机磷经口中毒者应选用胃管反复洗胃,持续引流,由于有机磷 中毒存在胃中毒存在胃血血胃及肝肠循环,应小量反复彻底洗胃,胃及肝肠循环,应小量反复彻底洗胃,洗至洗出液澄清,无味为止,洗胃液总量洗至洗出液澄清,无味为止,洗胃液总量 10L 10L左右,洗胃左右,洗胃 后,可予持续胃肠减压,通过负压吸引胃内容物,减少毒后,
17、可予持续胃肠减压,通过负压吸引胃内容物,减少毒 物吸收。物吸收。洗胃液选用清水洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液,对硫高锰酸钾溶液,对硫 磷磷,马拉马拉硫磷禁用氧化剂,敌百虫禁用碱性溶液。硫磷禁用氧化剂,敌百虫禁用碱性溶液。182.2.解毒治疗解毒治疗 抗胆碱药:与乙酰胆碱争夺胆碱能受体,拮抗乙酰胆碱的作用。抗胆碱药:与乙酰胆碱争夺胆碱能受体,拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制,支气管痉挛,肺水肿,循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制,支气管痉挛,肺水肿,循环衰竭。常用药为阿托品:其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时常用药为阿托品:其用量根据病情轻
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