缺血性脑卒中病人出院后用药偏差的现况调查.pdf

综综综综合合合合研研研研究究究究缺血性脑卒中病人出院后用药偏差的现况调查夏玲玲1,王先灿1,梁婉滢1,王 楠1,张华倩1,李 敏2,朱宁宁1*1.蚌埠医科大学,安徽2 3 3 0 0 0;2.蚌埠医科大学第一附属医院C u r r e n t i n v e s t i g a t i o no fm e d i c a t i o nd e v i a t i o n i n i s c h e m i c s t r o k ep a t i e n t sa f t e rd i s c h a r g eX I AL i n g l i n g,WA N GX i a n c a n,L I A N G W a n y i n g,WA N GN a n,Z H A N GH u a q i a n,L IM i n,Z H UN i n g n i n gB e n g b uM e d i c a lU n i v e r s i t y,A n h u i 2 3 3 0 0 0C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r Z H UN i n g n i n g,E-m a i l:1 5 2 4 3 3 6 6 2 3q q.c o mK e y w o r d s i s c h e m i cs t r o k e;m e d i c a t i o nd e v i a t i o n;f o l l o wu p;n u r s i n g摘要 目的:调查缺血性脑卒中病人出院后0.5年、1.0年、1.5年用药偏差的发生情况和影响因素。方法:在某三级甲等医院神经内科的随访系统中选取出院0.5年、1.0年、1.5年的缺血性脑卒中病人各1 9 0例,利用医疗文书搜集病人一般资料,通过电话回访,利用用药偏差评估工具对其发生的偏差情况进行评估,确定偏差的类型及原因。结果:出院1.5年的病人用药偏差发生率(7 2.6 3%)高于出院1.0年(6 5.2 6%)及0.5年(5 8.9 5%)。出院0.5年和1.0年病人用药偏差类型主要是“种类减少”(分别占4 7.3%、5 4.5 2%),其次为“漏服药物”(分别占3 4.5 3%、2 6.6 5%);出院1.5年最多的为“漏服药物”(4 3.2 1%),其次为“种类减少”(3 4.5 2%)。出院0.5年的病人心脑血管类药物偏差发生率(8 0.9 2%)最高,出院1.0年及出院1.5年的病人均为其他类药物发生率(7 6.9 2%、8 8.8 9%)最高,但心脑血管类药物仍处于较高水平(7 0.0 7%、8 3.7 7%)。偏差发生原因的分析结果显示,出院0.5年主要是“遗忘”(3 5.0 4%)、“身体不适,自行减药和加药”(1 4.0 7%);出院1.0年主要是“遗忘”(2 7.8 7%)、“没症状,没有必要服药”(1 8.5 8%);出院1.5年主要是“遗忘”(4 4.7 7%)、“听从他人或广告介绍而改变用药”(1 1.5 8%)。单因素分析结果显示,医保类型、合并慢性病数量是出院1.5年病人用药偏差的影响因素(P0.0 5)。L o g i s t i c回归分析结果显示,合并慢性病数量是出院1.5年病人发生用药偏差的影响因素。结论:缺血性脑卒中病人出院后用药偏差普遍发生,随着出院时间的延长,发生率逐步递增,偏差药物类型和偏差发生原因有一定变化。医务人员应加强与社区、乡镇卫生院等合作,与病人及照顾者充分沟通,采取可行方法提供持续性的药物指导,开展更广泛的科普教育确保病人正确、安全用药。关键词 缺血性脑卒中;用药偏差;随访;护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 6.0 1 4 脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因1,长期规范用药是控 制脑卒中危 险因素及 二级预 防 的 关键2。大多数的老年脑卒中病人至少合并1种其他慢性疾病,通常面临用药种类繁多、用药周期较长,以及心理、精神、社会和家庭环境多因素影响的问题3-4。随着出院时间延长,脑卒中病人对疾病的重视不断减轻,出院医嘱、健康宣教内容有不同程度的遗忘,服药依从性下降,部分病人存在认知障碍,发生用药偏差的作者简介 夏玲玲,本科*通讯作者 朱宁宁,E-m a i l:1 5 2 4 3 3 6 6 2 3q q.c o m引用信息 夏玲玲,王先灿,梁婉滢,等.缺血性脑卒中病人出院后用药偏差的现况调查J.循证护理,2 0 2 4,1 0(6):1 0 4 2-1 0 4 9.可能性不断增大,在增加病人经济负担的同时,也增加了病人致残率和死亡率5。本研究对缺血性脑卒中病人出院0.5年、1.0年、1.5年的用药偏差发生情况进行调查并分析影响因素,以期为实施脑卒中病人出院后药物管理提供参考依据。1 对象和方法1.1 研究对象 选取某三级甲等医院神经内科出院0.5年、1.0年、1.5年的脑卒中病人各1 9 0例为研究对象。纳入标准:1)参 考 中 国 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 诊 治 指 南2 0 1 86,经头颅C T或核磁共振成像检查等确诊为缺血性脑卒中;2)病案系统有登记的、持续回访的病人;3)出院后至少使用1种长期治疗药物;4)自愿参加本研究。排除标准:合并其他严重并发症者。2401CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a r c h,2 0 2 4V o l.1 0N o.61.2 研究工具1.2.1 一般资料调查表 内容包括社会人口学资料、疾病相关资料及用药等相关资料。1.2.2 中文版用药偏差评估工具(M e d i c a t i o nD i s c r e p a n c yT o o l s,M D T)MD T是由S m i t h等7于2 0 0 4年研发,是目前应用最为广泛的用药偏差评估工具,适用于医生、药师及护士。MD T包括2部分,第1部分是将药物医嘱作为评估标准,从药物名称、剂量、时间、频次及方法5个方面评估病人所报告的实际用药清单与其之间的一致性,并记录两者之间的差异;第2部分是通过联系病人及其家属查找用药偏差发生的原因,追溯病人在用药健康教育、出院药物医嘱及出院后随访等各个环节中可能存在的问题,综合分析病人发生用药偏差的原因。王秀英等8于2 0 1 5年对MD T的条目进行改良和文化调试,修订了中文版MD T,总量表的内容效度为0.9 7 0,信度为0.8 4 0。1.3 调查方法 研究小组成员经过统一培训,经科室负责人同意后,通过医院电子信息系统收集病人基本信息,信息不全者在电话回访中询问补充。通过国家卒中中心回访系统与病人或家属取得联系,结合病人的基本信息及出院小结对病人进行调查,对认知存在障碍的病人,则对其照顾者进行调查。对病人药物使用类型、用药偏差种类、原因等进行评估和记录,并通过谈话,进一步询问具体发生情况,必要时重新预约时间,确保数据完整。1.4 统计学方法 采用S P S S2 6.0统计学软件处理数据。符合正态分布的定量资料采用均数标准差(xs)描述;定性资料采用例数和构成比(%)进行描述,采用2检验进行分析。对单因素分析中有统计学意义的因素进行L o g i s t i c回归分析。以P 0.0 5为差异有统计学意义。2 结果2.1 缺血性脑卒中病人一般资料 本次调查收集出院0.5年、1.0年、1.5年的有效问卷各1 9 0例,有效回收率为1 0 0%。出院0.5年、1.0年、1.5年的缺血性脑卒中病人年龄为(6 2.7 31 3.2 1)岁、(6 3.5 51 2.7 4)岁、(6 5.7 91 3.3 5)岁;住院时间为(1 0.8 33.6 1)d、(1 1.3 64.3 2)d、(1 2.3 54.3 1)d;出院医嘱用药数量为(5.4 22.0 1)种、(5.1 21.8)种、(4.7 51.7 1)种。见表1。表1 缺血性脑卒中病人的一般资料 项目 出院0.5年(n=1 9 0)例数构成比(%)出院1.0年(n=1 9 0)例数构成比(%)出院1.5年(n=1 9 0)例数构成比(%)性别 男1 2 06 3.1 61 2 26 4.2 11 2 36 4.7 4 女7 03 6.8 46 83 5.7 96 73 5.2 6年龄 7 5岁3 11 6.3 14 62 4.2 15 12 6.8 4文化程度 小学及以下9 34 8.9 57 84 1.0 51 0 85 6.8 4 初中5 32 7.8 95 52 8.9 54 02 1.0 5 高中/中专/技校2 61 3.6 82 91 5.2 62 11 1.0 5 专科及以上1 89.4 72 81 4.7 42 11 1.0 5居住方式 独居1 36.8 484.2 11 15.7 9 与配偶同住1 1 05 7.8 91 4 67 6.8 48 34 3.6 8 与配偶子女同住4 22 2.1 12 31 2.1 17 64 0.0 0 与子女同住2 31 2.1 11 26.3 22 01 0.5 3 保姆照护/养老院21.0 510.5 300.0 0医保类型 新型农村合作医疗保险1 1 46 0.0 01 0 95 7.3 71 2 76 6.8 4 城镇居民合作医疗保险1 15.7 92 11 1.0 51 36.8 4 职工医疗保险6 53 4.2 16 03 1.5 85 02 6.3 2住院时间 7d3 71 9.4 72 91 5.2 62 81 4.7 4 71 4d4 72 4.7 43 11 6.3 26 83 5.7 9出院疾病诊断数量 13个3 71 9.4 73 31 7.3 74 92 5.7 9 46个9 95 2.1 11 0 25 3.6 81 0 05 2.6 3 7个5 42 8.4 25 52 8.9 54 12 1.5 83401循证护理2 0 2 4年3月第1 0卷第6期(总第1 2 2期)(续表)项目 出院0.5年(n=1 9 0)例数构成比(%)出院1.0年(n=1 9 0)例数构成比(%)出院1.5年(n=1 9 0)例数构成比(%)脑卒中后遗症 无1 6 58 6.8 41 3 57 1.0 51 6 98 8.9 5 有2 51 3.1 65 52 8.9 52 11 1.0 5合并慢性病数量 1个8 44 4.2 18 84 6.3 28 24 3.1 6 2个6 43 3.6 86 43 3.6 87 74 0.5 3 3个4 22 2.1 13 82 0.0 03 11 6.3 2合并慢性病诊断 高血压1 4 47 5.7 91 4 47 5.7 91 3 47 0.5 3 糖尿病5 73 0.0 06 33 3.1 65 93 1.0 5 心脏病4 73 4.7 42 61 3.6 85 02 6.3 2出院医嘱 15种1 1 35 9.4 71 2 36 4.7 41 3 77 2.1 1 6种7 74 0.5 36 73 5.2 65 32 7.8 9居家服药情况 自主服药1 3 97 3.1 61 4 67 6.8 41 3 87 2.6 3 家人帮服2 71 4.2 12 71 4.2 13 01 5.7 9 两者共存2 41 2.6 31 78.9 52 21 1.5 82.2 缺血性脑卒中病人出院后用药偏差发生情况2.2.1 缺血性脑卒中病人出院后用药偏差发生率 出院0.5年的1 9 0例病人中有1 1 2例(5 8.9 5%)至少发生1项用药偏差,总共发生了3 9 1例次用药偏差,平均每人发生3.4 9例次。其中2 5例(2 2.3 2%)发生1项偏差,2 6例(2 3.2 1%)发生2项偏差,6 2例(5 5.3 6%)发生3项及以上偏差。出院1.0年的1 9 0例病人中1 2 4例(6 5.2 6%)至少发生1项用药偏差,共发生4 0 9例次用药偏差,平均每人发生3.3 0例次,其中有2 7例(2 1.7 7%)发生1项偏差,2 7例(2 1.7 7%)发生2项偏差,7 0例(5 6.4 5%)发生3项及以上偏差.出院1.5年的1 9 0例病人中有1 3 8例(7 2.6 3%)至少发生1项用药偏差,总共发生了4 4 9例次用药偏差,平均每人发生3.2 5例次。其中3 4例(2 4.6 4%)发生1项偏差,2 4例(1 7.3 9%)发生2项偏差,8 0例(5 7.9 7%)发生3项及其以上偏差。2.2.2 缺血性脑卒中病人出院后用药偏差的药物类型 病人主要服用的药物种类为抗血小板聚集/抗凝药类、降脂药类、降压药类、降糖药类、心脑血管药类、抗帕金森/癫痫药物类、焦虑助眠药物类和其他药类等8类。出院0.5年病人的心脑血管类药物偏差发生率最高,占服药人数的8 0.9 2%(1 2 3/1 5 2),其次为其他类和抗血小板聚集类/抗凝类,而出院1.0年和出院1.5年的病人发生率最高的均为其他类,分别占服药人数的7 6.9 2%(5 0/6 5)、8 8.8 9%(6 4/7 2),其次均为心脑血管药物类和焦虑助眠药物类。出院0.5年、1.0年、1.5年的病人均发生了所有类型的用药偏差。出院0.5年和1.0年的病人发生率最高的都是“种类减少”,分别为1 8 5项(4 7.3%)和2 2 3项(5 4.5 2%),其次均为“漏服药物”“种类增多”等;而出院1.5年的病人发生率最多的为“漏服药物”1 9 4项(4 3.2 1%),其次为“种类减少”“种类增多等”。见表2。表2 缺血性脑卒中病人出院后单种药品及单类型用药偏差的发生情况单位:例 药物种类时间服药例数次数减少漏服药物非规律服药剂量增加剂量减少药物代替时间错误种类减少种类增多合计抗血小板聚集类/抗凝类出院0.5年1 7 852 8134403 918 5出院1.0年1 8 71 23 8011025 811 1 3出院1.5年1 6 125 3501403 309 8降脂药物类出院0.5年1 7 822 5022202 505 8出院1.0年1 7 852 5002004 307 5出院1.5年1 6 714 4420702 208 0降压药物类出院0.5年1 0 802 810200914 1出院1.0年8 831 0020201 413 2出院1.5年1 0 002 330080804 2降糖药物类出院0.5年4 301 102200201 7出院1.0年3 81701010301 3出院1.5年2 801 000020201 44401CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a r c h,2 0 2 4V o l.1 0N o.6 (续表)药物种类时间服药例数次数减少漏服药物非规律服药剂量增加剂量减少药物代替时间错误种类减少种类增多合计心脑血管药物类出院0.5年1 5 253 4103507 231 2 3出院1.0年1 4 742 0001406 861 0 3出院1.5年1 5 404 8304406 731 2 9抗帕金森/癫痫药物类出院0.5年1 01000000304出院1.0年80200000316出院1.5年50000000101焦虑助眠药物类出院0.5年2 002000001 301 5出院1.0年2 412000001 311 7出院1.5年2 608000001 202 0其他药物类出院0.5年6 637000002 21 64 8出院1.0年6 535000102 12 05 0出院1.5年7 208100101 04 46 4合计出院0.5年1 61 3 5371 31 101 8 52 13 9 1出院1.0年2 91 0 9044822 2 33 04 0 9出院1.5年31 9 41 6252 601 5 54 84 4 92.2.3 缺血性脑卒中病人出院后用药偏差发生的原因 出院0.5年、出院1.0年、出院1.5年的病人用药总偏差分别为3 9 1、4 0 9、4 4 9例次,病人源性是最主要原因,分别为3 5 7例次(9 1.3 0%)、3 8 0例次(9 2.9 1%)、4 1 3例次(9 1.9 8%)。其中,“遗忘”都是最主要原因,分别为1 3 7例次(3 5.0 4%),1 1 4例次(2 7.8 7%),2 0 1例次(4 4.7 7%)。其次分别为“身体不适,自行减药或加药”5 5例次(1 4.0 7%),“无症状,没有必要服药”7 6例次(1 8.5 8%),“听从他人或广告介绍而改变用药”5 2例次(1 1.5 8%)。医源性原因中,出院0.5年病人,“医务人员未讲明用法,致病人自行猜测决定”占比最多,有1 5例次(3.8 4%)。出院1.0年的病人,“用药清单信息矛盾”占比最多,为1 4例次(3.4 2%)。出院1.5年的病人,“不同医疗机构导致重复用药”占比最多,有1 8例次(4.0 1%)。见表3。表3 缺血性脑卒中病人出院后用药偏差发生的原因单位:例次(%)类别出院0.5年(n=3 9 1)出院1.0年(n=4 0 9)出院1.5年(n=4 4 9)病人源性原因3 5 7(9 1.3 0)3 8 0(9 2.9 1)4 1 3(9 1.9 8)无症状,没必要服药3 0(7.6 7)7 6(1 8.5 8)2 6(5.7 9)症状好转而加药或减药4 7(1 2.0 2)1 4(3.4 2)3 6(8.0 2)自觉药物无效1 0(2.5 6)2 3(5.6 2)1 4(3.1 2)身体不适,自行减药或加药5 5(1 4.0 7)2 8(6.8 5)7(1.5 6)药物吃完后未及时开药2 3(5.8 8)2 5(6.1 1)2 5(5.5 7)突发事件(如旅游、出国、搬家等)3(0.7 7)4(0.9 8)8(1.7 8)疾病导致病人执行力差(如残疾致使取药不便)0(0.0 0)2(0.4 9)0(0.0 0)经济原因 1(0.2 6)1 8(4.4)7(1.5 6)听从他人或广告介绍而改变用药1 0(2.5 6)1 4(3.4 2)5 2(1 1.5 8)主观故意不服用2 1(5.3 7)4 7(1 1.4 9)2 5(5.5 7)遗忘1 3 7(3 5.0 4)1 1 4(2 7.8 7)2 0 1(4 4.7 7)药物的副作用1 9(4.8 6)8(1.9 6)1 2(2.6 7)其他原因(病人源性)1(0.2 6)7(1.7 1)0(0.0 0)医源性原因3 4(8.7 0)2 9(7.0 9)3 6(8.0 2)开具病人不耐受的药物 0(0.0 0)0(0.0 0)1(0.2 2)用药清单信息矛盾 4(1.0 2)1 4(3.4 2)5(1.1 1)开具有病人过敏药物 0(0.0 0)1(0.2 4)0(0.0 0)医务人员未讲明药物用法,致病人自行猜测决定1 5(3.8 4)0(0.0 0)4(0.8 9)就诊医院/药房无某种药物1 0(2.5 6)7(1.7 1)7(1.5 6)中间停服的药物未注明停服日期 0(0.0 0)0(0.0 0)1(0.2 2)不同医疗机构导致重复用药 4(1.0 2)2(0.4 9)1 8(4.0 1)其他原因(医院源性)1(0.2 6)5(1.2 2)0(0.0 0)2.3 缺血性脑卒中病人出院后发生用药偏差的单因素分析(见表4)5401循证护理2 0 2 4年3月第1 0卷第6期(总第1 2 2期)表4 缺血性脑卒中病人出院后发生用药偏差的单因素分析单位:例 项目 出院0.5年 无偏差(n=7 8)有偏差(n=1 1 2)2值P 出院1.0年 无偏差(n=6 6)有偏差(n=1 2 4)2值P 出院1.5年 无偏差(n=5 2)有偏差(n=1 3 8)2值P性别 男5 36 71.3 0 50.2 5 34 37 90.0 3 90.8 4 43 58 80.2 0 70.6 4 9 女2 54 52 34 51 75 0年龄 7 5岁1 61 51 33 31 93 2文化程度 小学及以下4 05 32 15 72 68 2 初中2 03 31.4 2 90.6 9 92 43 14.6 7 00.1 9 883 27.2 3 00.0 6 5 高中/中专/技校91 71 21 71 01 1 专科及以上9991 981 3居住方式 独居31 02611 0 与配偶同住4 66 44 89 82 55 8 与配偶子女同住1 62 65.2 2 20.2 6 51 01 33.0 9 80.5 4 21 75 96.2 4 80.1 0 0 与子女同住1 11 26691 1 保姆照护/养老院200100医保类型 新型农村合作医疗保险4 37 13 47 53 09 7 城镇居民合作医疗保险651.6 9 20.4 2 91 11 03.4 9 00.1 7 511 28.8 1 40.0 1 2 职工医疗保险2 93 62 13 92 12 9住院时间 7d1 62 192 01 11 7 71 4d2 52 21 21 92 04 8出院疾病诊断数量 13个2 11 61 32 01 23 7 46个3 66 34.7 7 50.0 9 23 36 90.6 3 60.7 2 82 57 52.2 3 90.3 2 7 7个2 13 32 03 51 52 6合并慢性病数量 1个3 84 63 15 72 26 0 2个2 53 91.2 0 70.5 4 72 34 10.2 1 70.8 9 71 66 16.6 1 30.0 3 6 3个1 52 71 22 61 41 7出院医嘱 15种4 76 60.0 3 40.8 5 44 87 52.8 2 80.0 9 33 41 0 31.6 0 80.2 0 5 6种3 14 61 84 91 83 5居家服药情况 自主服药5 28 74 61 0 03 21 0 6 家人帮服1 21 53.8 5 20.1 4 61 11 63.5 8 60.1 6 61 31 75.2 7 90.0 7 1 两者共存1 41 09871 56401CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a r c h,2 0 2 4V o l.1 0N o.62.4 缺血性脑卒中病人出院后发生用药偏差的多因素分析 将缺血性脑卒中病人出院后1.5年发生用药偏差作为因变量(未发生=0,发生=1),将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量纳入L o g i s t i c回归模型中。赋值情况为合并慢性病数量:以1个为参照(0,0),2个=(1,0);3个=(0,1);医保类型:以新型农村合作医疗保险为参照(0,0),城镇居民医疗保险=(1,0),单位职工医疗保险=(0,1)。多因素分析结果显示,合并慢性病数量是缺血性脑卒中病人出院后1.5年发生用药偏差的影响因素。见表5。表5 缺血性脑卒中病人出院后1.5年发生用药偏差的多因素分析 项目回归系数W a l d2值O R值P9 5%置信区间医保类型 新型农村合作医疗保险4.5 7 80.1 0 1 城镇居民合作医疗保险0.7 1 82.4 8 52.0 5 10.1 1 50.8 4 0,5.0 0 9 职工医疗保险2.2 1 03.2 0 59.1 1 50.0 7 30.8 1 1,1 0 2.4 3 5合并慢性病数量 1个6.4 2 50.0 4 0 2个1.6 6 36.4 1 85.2 7 60.0 1 11.4 5 7,1 9.1 0 6 3个1.3 7 33.9 5 63.9 4 70.0 4 71.0 2 0,1 5.2 6 6常量-1.8 7 97.6 1 30.1 5 30.0 0 63 讨论3.1 缺血性脑卒中病人出院后用药偏差发生率高,且随病程延长不断上升,类型主要为种类减少和漏服药物 本研究分别调查了缺血性脑卒中病人出院0.5年、1.0年、1.5年3个时间节点用药偏差的发生情况,结果显示,出院1.5年的病人偏差发生率为7 2.6 3%,总偏差4 4 9例次,高于出院1.0年病人偏差发生率(6 5.2 6%),总偏差4 0 9例次;出院1.0年的病人的偏差发生率及总偏差例次高于出院0.5年病人的偏差发生率(5 8.9 5%)、总偏差3 9 1例次。同时,发生3次及以上用药偏差的病人人数也由0.5年的6 2例(5 5.3 6%),增长为1.0年7 0例(5 6.4 5%)、1.5年8 0例(5 7.9 7%)。据电话回访发现,出院病人的回院复诊率并不高,病人往往因存在疾病和康复方面的错误认知,而擅自做出用药调整。如认为没有症状等于完全康复,在出院后自我感觉症状消失/明显好转后即减少药物种类,或停止服药。部分病人/照顾者认为“是药三分毒”,长期用药对机体功能有影响,而减少药物类别或量。个别病人认为季节会影响药物使用效果,如夏天担心服药会发生脑出血而减少剂量,秋冬季害怕出现病情复发而加重剂量等。这些问题的存在都提示临床护士要做好病人疾病和药物知识的指导和教育。出院0.5年和1.0年用药偏差类型主要是“种类减少”和“漏服药物”;出院1.5年用药偏差发生率最多的为“漏服药物”,其次为“种类减少”。病人经过入院治疗,在出院后1个月或2个月神经功能逐渐恢复,使部分病人认为疾病已经治愈,不需要再继续服药而停药。此外,病人多有其他慢性合并症,需要严格遵医嘱用药,但是用药数量多,种类繁杂加上自我管理能力不足和对疾病和药物知识缺乏了解,容易出现漏服药物,随意停药等情况9-1 1。3.2 缺血性脑卒中病人出院后心脑血管药物的用药偏差较高,随病程延长,其他类药物偏差发生率逐渐增加 从偏差药物种类来看,出院0.5年病人的心脑血管类药物的用药偏差发生最多,占服药人数的8 0.9 2%(1 2 3/1 5 2),而出院1.0年和出院1.5年的病人均为其他类药物发生率最高,分别占服药人数的7 6.9 2%(5 0/6 5)、8 8.8 9%(6 4/7 2)。回访反馈,其他类药物主要包括抑酸药(预防抗栓药物引起的应激性消化道出血)、营养神经类药物、中药和保健品等。3个时间点的其他类药物发生偏差的类型都集中在“种类减少”和“种类增加”。减少药物种类可能与病人出院时间长,出院医嘱对病人的影响力下降有关1 2。增加药物种类则与老年人的基础疾病多,身体机能的退化,用药需求也相对较多有关。此外,除出院0.5年的病人外,出院1.0年和1.5年的病人心脑血管药物的用药偏差也处于较高水平,占服药人数的7 0.0 7%(1 0 3/1 4 7)和8 3.7 7%(1 2 9/1 5 4)。回访中病人/照顾者反映,心脑血管药物种类繁多,价格偏高,短期内药效不明显,部分常用的药物如脉络舒通丸、长春胺、丁苯酞等,存在着不在医保范围内,或医保报销较少,报销手续麻烦(需要到相关部门做慢性病证明)以及当地医院和药房无法开药7401循证护理2 0 2 4年3月第1 0卷第6期(总第1 2 2期)或购买不到等情况,导致病人未继续服药。3.3 缺血性脑卒中病人出院后用药偏差的原因主要来自病人 本次调查结果显示,病人源性的原因占病人出院后用药偏差的绝大多数。其中,出院0.5年主要是“遗忘”“身体不适,自行减药和加药”;出院1.0年主要是“遗忘”“无症状,没有必要服药”;出院1.5年主要是“遗忘”“听从他人或广告介绍而改变用药”。从结果看出,出院后的3个时间节点中,“遗忘”都是用药偏差的主要原因。本研究中,出院0.5年、1.0年、1.5年的缺血性脑卒中病人年龄分别为(6 2.7 3 1 3.2 1)岁、(6 3.5 5 1 2.7 4)岁、(6 5.7 91 3.3 5)岁,随着年龄增加,加之脑卒中对脑功能的影响以及存在多病共患和多重用药,容易发生忘记服药或漏服药物1 3-1 4。此外,随着现代人生活和饮食习惯的改变,脑卒中的发病率也有年轻化的趋势1 5。在本次调查中6 0岁以下的病人比例分别为4 0.5 3%、4 1.0 5%、3 3.6 8%,但其用药偏差也较高。大多数中年人承担着照护老人和子女的家庭重任,工作压力大,工作时间不规律,常会出现漏服药物的现象;也有部分青年人对自己的身体状况过分自信,认为症状消失就没有必要服药。此次调查中常见的医院源性原因主要有“医务人员未讲明药物用法,致病人自行猜测决定”“用药清单信息矛盾”“不同医疗机构导致重复用药”。“医务人员未讲明药物用法,致病人自行猜测决定”可能与临床上医务人员工作繁忙,药物知识介绍不够仔细,与病人之间的沟通不到位,以至于病人自行猜测如何服药有关。“用药清单信息矛盾”可能与医保控费有关,在出院带药数量上有所控制,病人药物用完后未及时复诊或调整用药,导致用药偏差的发生。一方面需要通过教育促进病人及时进行复诊及通过正规机构购买药物,另外可以优化医保付费制度改革,运用“互联网+”等大数据,提高医保基金收支的预测精准度,建立“病人-医院”双向医保付费“奖惩”监督制等1 6。“不同医疗机构导致重复用药”的发生可能与病人出院时间长,基础疾病多,再就医的可能性高等因素有关。3.4 合并慢性病数量是缺血性脑卒中病人出院1.5年发生用药偏差的危险因素 本研究多因素分析结果显示,合并慢性病数量是出院1.5年病人的用药偏差的影响因素。病人并存的慢性病种类多说明病人的服药种类也相较更多。多数的脑卒中病人的年龄大,文化水平不高,对疾病和药物的认知不足,家庭照顾者也不能为病人提供正确的用药帮助,在出院后缺乏医务人员监督和指导。往往在症状好转或消失后,服药的依从性下降,发生自主停药,漏服药物,减少服药次数等用药偏差1 7。脑卒中病人合并的慢性病主要是高血压、糖尿病和心脏病。在回访过程中发现,部分病人和家属对糖尿病和高血压的重视程度明显高于对脑卒中的重视程度,脑卒中症状好转后只服用降糖药和降压药,心脑血管药物擅自停药换药的情况更是普遍发生。既往也有研究显示,老年人心脑血管用药依从性不高,而降压药和降糖药的用药依从性则更高1 8,这可能与我国高血压、糖尿病的患病人数多,疾病科普开展得更早、更广泛有关。缺血性脑卒中的用药管理是一个长期的过程,除了依赖于临床护士的健康宣教和出院后的电话随访,医院还可以和社区、乡镇的卫生院合作,做长期的规划指导。医务工作者也要扩大沟通范围,对病人和照顾者做持续有效的脑卒中疾病知识科普和用药指导,提高病人和照顾者疾病认知能力,维持病人的用药依从性,减少用药偏差。家属也可以使用电子多功能智能AA P服药仪1 9等,自动提醒病人具体的服药时间、频率、剂量,识别病人服药习惯及偏好,人性化设置家属视频督促病人服药功能,记录病人日常服药情况以供家属和医护人员对病人的服药情况进行追踪,适用于识字能力差的老年病人或子女无暇辅助服药的家庭。4 小结 缺血性脑卒中病人在出院后的用药偏差发生率较高且随着出院时间的延长发生率也在不断升高,心脑血管和其他类药物的用药偏差较大,病人的用药依从性与用药偏差密切相关。从调查中也发现病人对疾病和长期用药的认知不足,病人出院后的复诊率不高,部分病人对缺血性脑卒中的重视度不够。临床护理人员应当协助临床医师/药师,加大对疾病和用药知识的宣教,联合社区、乡镇的卫生院,做好长期的规划指导,利用线上线下多种途径,扩大宣教的范围,提高家庭照顾者的能力。也可通过智能方法按时、按要求正确用药。在病人出院后可利用随访系统提醒病人及时回医院或在当地医院进行复诊。参考文献:1 王陇德,彭斌,张鸿祺,等.中国脑卒中防治报告2 0 2 0 概要J.中国脑血管病杂志,2 0 2 2,1 9(2):1 3 6-1 4 4.2 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2 0 2 2J.中华神经科杂志,2 0 2 2,5 5(1 0):1 0 7 1-1 1 1 0.3 B AU L E RS,J A C QU I N-C OUR T O I SS,HA E S E B A E R TJ,e ta l.B a r r i e r s a n d f a c i l i t a t o r s f o r m e d i c a t i o n a d h e r e n c e i n s t r o k ep a t i e n t s:a q u a l i t a t i v es t u d y c o n d u c t e di n F r e n c h n e u r o l o g i c a lr e h a b i l i t a t i o nu n i t sJ.E u r o p e a nN e u r o l o g y,2 0 1 4,7 2(5/6):2 6 2-2 7 0.8401CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a r c h,2 0 2 4V o l.1 0N o.64 S OUT E RC,K I NN E A R A,K I NN E A R M,e ta l.O p t i m i s a t i o no fs e c o n d a r yp r e v e n t i o n o fs t r o k e:a q u a l i t a t i v es t u d y o fs t r o k ep a t i e n t s b e l i e f s,c o n c e r n s a n dd i f f i c u l t i e sw i t ht h e i rm e d i c i n e sJ.T h e I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o fP h a r m a c yP r a c t i c e,2 0 1 4,2 2(6):4 2 4-4 3 2.5 吴兆苏,姚崇华,赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究J.中华流行病学杂志,2 0 0 3,2 4(3):7 1-7 4.6 中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 0 1 8J.中华神经科杂志,2 0 1 8,5 1(9):6 6 6-6 8 2.7 S M I T HJD,C O L EMA NEA,M I NSJ.An e wt o o l f o r i d e n t i f y i n gd i s c r e p a n c i e s i np o s t a c u t em e d i c a t i o n sf o rc o mm u n i t y-d w e l l i n go l d e ra d u l t sJ.T h eAm e r i c a n J o u r n a l o fG e r i a t r i cP h a r m a c o t h e r a p y,2 0 0 4,2(2):1 4 1-1 4 8.8 王秀英,李英华,肖锟婷,等.改良版用药差异评估工具的信度与效度评价J.中国药房,2 0 1 5,2 6(3 1):4 4 6 0-4 4 6 2.9 吴志娟,杨梅.院后回访对缺血性脑卒中患者出院后用药依从性的影响J.中国老年学杂志,2 0 1 2,3 2(2 3):5 2 6 5-5 2 6 6.1 0 孟雅,孙敏,王娅,等.基于量化评估策略下的延续性护理对老年慢性病患者的用药安全、生活质量及自我管理能力的影响J.现代中西医结合杂志,2 0 2 2,3 1(1 9):2 7 3 8-2 7 4 1.1 1 熊锋,邓树强,廖晗,等.在医联体药学协作建设中基于慢性病患者用药特点予以针对性药学服务的效果分析J.中国实用医药,2 0 2 2,1 7(1 9):1 7 1