出血性休克的诊治.ppt

孕孕产产妇妇死死亡：亡：产产后后出出血血心心脏脏病病高高血血压压感感染染肝肝病病羊羊水水栓栓塞塞孕产妇死亡率：孕产妇死亡率：解放前解放前1500/10万万休克定义：休克定义：由由于于各各种种原原因因，发发生生急急性性循循环环障障碍碍，使使组组织织血血液液灌灌注注不不足足，细细胞胞缺缺氧氧，代代谢谢紊紊乱乱，器器官官功功能能衰衰竭竭的全身性病理过程。的全身性病理过程。休克分类：休克分类：心心源源性性、低低血血容容量量、感感染染性性、神神经经性性、过敏性过敏性出血性休克：出血性休克：低血容量休克低血容量休克是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减是短时间内丢失大量血液、引起循环血量锐减所所致的休克致的休克特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速特点：静脉压低、外周阴力增加，心动过速血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒血压下降、心率下降、无尿、意识丧失、酸中毒死死亡亡血容量增加：血容量增加：开开始：孕始：孕6W迅迅速：速：20-32W高高峰：峰：32-34W平稳到分娩（可达平稳到分娩（可达40-45%）不同合并症有很大差异不同合并症有很大差异适应孕期子宫增大，血管扩张适应孕期子宫增大，血管扩张血浆增加血浆增加红细胞（红细胞（1500ml）1000ml500ml妊娠期妊娠期Hb HCTHb HCT改变改变Hb110g/LHCT为为31-34%红细胞数红细胞数3.61012/L供纠正休克时参考供纠正休克时参考妊娠期妊娠期BpBp改变改变体位影响：体位影响：坐位最高坐位最高仰卧最低仰卧最低侧卧较低侧卧较低孕孕 周：周：24W收缩压下降收缩压下降5-10mmHg舒张压下降舒张压下降10-15mmHg24W收、舒压都有上升收、舒压都有上升妊娠期血流动力学改变：妊娠期血流动力学改变：晚晚 期：期：P、心输出量、心搏量升高、心输出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明显下降全身和肺血管阻力明显下降血清胶体渗透压下降血清胶体渗透压下降中心静脉压无明显改变中心静脉压无明显改变失血性休克的常见原因失血性休克的常见原因宫缩乏力宫缩乏力胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等植入等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等心血管反应：心血管反应：血量迅速下降血量迅速下降压力感受器刺激压力感受器刺激交感交感N兴奋兴奋心率上升、心率上升、心肌收缩上升、小心肌收缩上升、小A及及V收缩收缩血量上升血量上升微循环内血量下降微循环内血量下降毛细血管壁压力下降毛细血管壁压力下降组织间液流组织间液流向毛细血管向毛细血管血量上升血量上升部分短路的小部分短路的小A.v闭合，微循环闭合闭合，微循环闭合细胞无氧代谢细胞无氧代谢乳乳酸上升酸上升酸中毒酸中毒血液及体液分布：血液及体液分布：正常非孕妇女（正常非孕妇女（70kg70kg）总血容量总血容量5L组织间液约组织间液约11L细胞内液约细胞内液约26L 总血容量（总血容量（5L5L）：）：红细胞红细胞2L，血浆，血浆3L65-75%在静脉系统在静脉系统10-20%在动脉系统在动脉系统其它在毛细血管及周围其它在毛细血管及周围血容量丢失血容量丢失15%15%时时细胞间液细胞间液血管血管细胞内液细胞内液细胞间液细胞间液24h达平衡达平衡血容量丢失过多时血容量丢失过多时：血量若不能补充血量若不能补充血管内皮缺氧血管内皮缺氧通透性上升通透性上升液体、蛋白由血液体、蛋白由血管内渗到组织间隙管内渗到组织间隙细胞内细胞内细细胞水肿胞水肿休克加重休克加重内分泌反应：内分泌反应：肾上腺皮质：醛固酮上升肾上腺皮质：醛固酮上升保保Na排排K（升压）（升压）肾上腺髓质：儿荼酚胺上升肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降（升血糖）胰岛素分泌下降（升血糖）垂垂体体后后叶：叶：加压抗利尿激素上升（升压、保水）加压抗利尿激素上升（升压、保水）肾脏反应：肾脏反应：低血容量休克低血容量休克肾血管收缩肾血管收缩肾小球滤过率减少肾小球滤过率减少尿量减少、浓尿量减少、浓缩、无尿缩、无尿肺肺 反反 应：应：低血容量休克低血容量休克肺供血不足肺供血不足肺水肿肺水肿肺内气体交换减少肺内气体交换减少成人成人呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征胃胃 肠肠 道：道：低血容量休克低血容量休克缺血缺氧缺血缺氧应激性溃疡、出血应激性溃疡、出血心心 肌肌 缺缺 血：血：低血容量休克低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心前区痛、心率由快变慢心肌缺血心肌缺血缺氧受损缺氧受损严重时停跳严重时停跳脑脑缺血缺氧：缺血缺氧：低血容量休克低血容量休克脑水肿脑水肿昏迷、意识丧失抽搐昏迷、意识丧失抽搐抢救抢救成功成功出出现席汉氏综合征现席汉氏综合征休克发展过程分四期休克发展过程分四期休克前期：休克前期：血容量相对不足，血压稍降血容量相对不足，血压稍降 休克代偿期：休克代偿期：血容量不足血容量不足血压下降血压下降醛固酮、加压素等上升醛固酮、加压素等上升微微A.V收缩收缩血压回升正常血压回升正常组织间液组织间液血循环血循环血容量上升血容量上升休克失代偿期：休克失代偿期：休克继续发展休克继续发展全身毛细血管痉挛全身毛细血管痉挛心、脏、肾等器官灌注不良心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）（可逆性休克）无及时治疗无及时治疗 休克不可逆期：休克不可逆期：死死亡亡可逆性休克分四级可逆性休克分四级I I 级：级：出血占血容量出血占血容量15%70kg体重产妇失血体重产妇失血900-1000ml、心率中等增快。心率中等增快。II II 级：级：出血占血容量出血占血容量20-35%70kg体重产妇失血体重产妇失血12001500ml、心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III III 级：级：出血占血容量出血占血容量30-15%70kg体重产妇失血体重产妇失血18002000ml休克表现休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊代酸、呼喊 IV IV 级：级：出血占血容量出血占血容量40-45%70kg体重产妇失血体重产妇失血2500ml以上以上严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等出血性休克的程度出血性休克的程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量5001000ml1015%10001500ml1525%15002000ml2535%20003000ml3545%收缩压收缩压变化变化无无轻度下降轻度下降80100mmHg明显下降明显下降7080mmHg极度下降极度下降5070mmHg临床表临床表现现心悸、头晕、心悸、头晕、心率加速心率加速乏力、出冷汗、乏力、出冷汗、心率加速心率加速无力、少尿无力、少尿晕厥、无尿、晕厥、无尿、呼吸困难呼吸困难 休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压休克指数休克指数估计失血量（估计失血量（ml）占血容量占血容量1.050015001030%1.5150020003050%2.0250035005070%血血 压：压：收缩压收缩压100bp/min，细弱，细弱 呼呼 吸吸 体体 温温 尿尿 量：量：少尿少尿30ml/h24h400ml出出 入入 量量中心静脉压中心静脉压：正常正常9-12cmH2O反应血容量、右心舒张压、肺循环压力反应血容量、右心舒张压、肺循环压力失血休克失血休克5cmH2O血压、中心静脉压与输血输液血压、中心静脉压与输血输液血血压压中心中心V.压压输血输液输血输液处理处理上升上升正常正常足够足够维持维持下降下降97%血血 RT RT：孕孕H611g/LHCT31-34%血血 清乳清乳 酸：酸：COCO2 2 结合力：结合力：正常正常20-34mmol/L电解质、肝、肾功电解质、肝、肾功DIC DIC 指标指标ECGECG体体 位位止止 血血通通 路路补补 血血 液液O O2 2保保 温温纠纠 酸酸强强 心心血管活性药血管活性药利利 尿尿抗抗 炎炎抢救步骤（REACT)体位体位吸氧吸氧开放静脉通道开放静脉通道寻找原因寻找原因液体复苏治疗的新观点液体复苏治疗的新观点一般治疗一般治疗平卧或下肢抬高平卧或下肢抬高30度，注意保暖度，注意保暖持续面罩吸氧，流量持续面罩吸氧，流量8升升/min边处理边诊断，根据原因止血边处理边诊断，根据原因止血低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿控制抽搐：控制抽搐：ATP、COA、Vitc保护胃粘膜保护胃粘膜u补充足够血容量（总量超过失血量）：补充足够血容量（总量超过失血量）：先多后少，先多后少，先快后慢，先快后慢，先盐后糖，先盐后糖，总入大于出量。总入大于出量。血容量补足表现血容量补足表现面色、皮肤度好转面色、皮肤度好转血压稳定、脉搏正常血压稳定、脉搏正常脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加补充血容量输液速度补充血容量输液速度晶体溶液晶体溶液 最初最初15301530minmin输入输入1000ml1000ml，第，第一小时至少一小时至少2 2L L。半小时后评价，如休克症。半小时后评价，如休克症状改善，继续状改善，继续1L/68h1L/68h滴注；如休克症状无滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。改善，则要考虑输血。胶体溶液胶体溶液 一般在输入晶体溶液一般在输入晶体溶液12L12L后，后，再补充胶体溶液再补充胶体溶液0.510.51L L。血液血液 强调当强调当HbHb70g/L,HCT 70g/L,HCT 24%24%时时才需输血，才需输血，HCTHCT达到达到30%30%时复苏效果好，时复苏效果好，33%33%时死亡率反而增高。时死亡率反而增高。最好在失血后最好在失血后1-2h内补出血的内补出血的50%强调：血容量补强调：血容量补充越早，需输入血愈少。休克时间越长，充越早，需输入血愈少。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。需移入血愈多，效果越差。u保证血液有足够氧张力保证血液有足够氧张力u根根据据休休克克程程度度、BpBp、p p、尿尿量量、中中心心静静脉脉压、压、HCTHCT等调整液量及品种。等调整液量及品种。红细胞红细胞250ml，可增加，可增加HCT34vol%血浆血浆250ml，增加纤维蛋白原，增加纤维蛋白原150mg/分升分升及其他凝血物质及其他凝血物质血小板血小板50ml/u，增加血小板，增加血小板50008000/ul急性失血后的机体内稳定状态急性失血后的机体内稳定状态可逆休克级别可逆休克级别失血量失血量占占血血血压血压血浆容量血浆容量间质液间质液尿量尿量需紧急输液需紧急输液（ml）（%）（mmHg）（ml）（L）（ml/min）（L）I900-100010-15120/804600111.02II1200-150020-35115/80380090.34III1800-200030-3590/40320070.17IV2000-300040-4560/4025005.6010根据出血量估计决定输血和输液品种和量根据出血量估计决定输血和输液品种和量出血量（出血量（ml）输血量输血量晶体（晶体（ml）胶体（胶体（ml）1000低右低右500or血浆血浆1000-3000出血量出血量70%平衡盐平衡盐2000低右低右500or血浆血浆3000出血量出血量80%平衡盐平衡盐2000+NaHCO3+Ca低右低右500or血浆血浆根据失血量估计输血和输液比例根据失血量估计输血和输液比例失血量总（失血量总（ml）晶体（晶体（ml）胶体（胶体（ml）血液血液40%311血及血液制品简介血及血液制品简介 红细胞：红细胞：含红细胞含红细胞输血速度建议：输血速度建议：收缩压（收缩压（mmHg）1h内输血内输血ml90500801000601500血血 浆：浆：内含全部凝血因子内含全部凝血因子血小板血小板晶晶 体：体：生生理理盐盐水：水：含含C1较细胞外液多较细胞外液多50%、酸性、过多输入加重酸中毒、酸性、过多输入加重酸中毒林林格格氏氏液：液：0.85%NaCl、0.3%KCL、0.033%CaCl2乳酸林格氏液：乳酸林格氏液：电解质含量与血浆、细胞外液等同电解质含量与血浆、细胞外液等同较入后较入后1/3留血管，留血管，2/3补细胞外液补细胞外液常用常用碳酸氢钠林格氏液：碳酸氢钠林格氏液：1000ml林格化液含林格化液含5%NaCO3100ml5%Gs：一般不用一般不用胶胶体：体：低低右：右：长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注、长链分子葡萄糖、疏通红细胞、增加组织灌注、增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力增加回心血量，升高中心静脉压，减少末稍阻力改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧改善心脑循环、抑制细胞代谢、障碍组织耗氧排泄快、维持腹体渗压和扩张排泄快、维持腹体渗压和扩张大量输入引起溶血大量输入引起溶血应电解质平衡下，适量应用应电解质平衡下，适量应用血血浆：浆：略略706代血浆：代血浆：扩充血容量、降低血粘度扩充血容量、降低血粘度减少红细胞聚集，疏通微循环减少红细胞聚集，疏通微循环血血容容量：量：氢氧化钙氢氧化钙0.68g/500ml轻轻 度：度：不需处理，待自然恢复不需处理，待自然恢复重重 度：度：Ph100mmHg 中心静脉压：中心静脉压：正常正常 脉脉 压：压：30mmHg 脉脉 搏：搏：30ml/h 血血 气：气：正常正常红细胞压积红细胞压积30 一般情况：一般情况：皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力皮温、红润、静脉充盈、脉搏省力