方案一：此表由市县卫生局填报-海南省卫生厅.doc

个人收集整理 勿做商业用途表1海南省民营医疗机构基本情况调查表 海南省_市县_ 您好！为了更好的了解我省民营医疗机构的发展状况，为政府的区域卫生规划卫生政策制定提供现实参考依据，现开展海南省民营医院现状调查.非常感谢您的鼎力支持!填表说明：此表由市县卫生局填写。为保证数据的真实性，请按照问卷中选项根据真实情况填写，如某选项尚未统计请注明 “未统计字样，如某选项实际上不存在则无需填写.本次调查仅作为科研参考依据。一、地区经济、人口概况A01年国内生产总值金额（万元）A02年财政总收入A03年人均总收入A04人口总数(万人）：二、2009年民营医院基本情况调查表B01 全市/县民营医疗机构注册资金总额（万元）：B02纳税的标准或比例（%）：B03机构经营性质总数(所）营利性非营利性B04机构所有权归属总数(所)集体所有中外合资股份制股份合作制个人所有其他B05机构筹资方式总数（所）政府财政补助银行借款政府贴息借款固定资产借款经营租赁其他B06机构类别a医院（注：如设有床位请在选项后填写床位数）总数（所）a01综合医院a02中医医院a03中西医结合医院a04民族医医院a05专科医院a06口腔医院a07肿瘤医院a08儿童医院a09精神病医院Fa10传染病医院a11心血管病医院a12血液病医院a13皮肤病医院a14整形外科医院a15美容医院a16康复医院a17疗养院B07 妇幼保健院（注：如设有床位请在选项后填写床位数）总数(所)B08 乡（镇）、街道卫生院总数（所）c01床位总数在19张以下c02床位总数20至99张B09 门诊总数（所)d01 综合门诊部d02 中医门诊部d03 中西医结合门诊部d04 民族医门诊部d05 专科门诊部d06 普通专科门诊部d07 口腔门诊部d08 整形外科门诊部d09医疗美容门诊部B10村卫生室（所)总数（所）B11在岗人员总数（人）：其中：人数e01 医生数e02护士数e03 放射人员数e04 检验人员数e05 药剂人员数e06 行政后勤人员数(如由上述人员从事此项工作，可不计）B12在职职工职称结构（人)其中：人数f01 高级职称：医生 人； 护士 人； 其他 人f02 中级职称：医生 人; 护士 人; 其他 人f03 初级职称:医生 人； 护士 人； 其他 人B13机构固定资产总 数g01 价值1万元10万元诊疗设备（台）g02价值10万元100万元诊疗设备（台）g03价值100万元以上诊疗设备（台）三、相关管理文件汇总请列出民营医院管理的相关文件的具体名称 填表人： 填表日期： 单位盖章：