血透室工作制度内容样本.doc

一、工作人员管理制度
(制订，第3次修订)
1、血液净化中心主任职责
（1）负责全方面管理和质量控制工作，对透析质量负责。
（2）依据血液净化规范化要求制订并实施血液净化中心管理规程。
（3）负责血液净化中心人员安排和责任划分。
（4）负责血液净化中心培训、教学和科研工作，组织业务学习、技术考评等。
（5）定时查房，处理临床疑难问题。
（6）监督及评定患者透析质量，做好连续性质量改善工作。
（7）负责新技术引进和开展。
（8）负责统计汇总透析登记相关资料并提供汇报。
2、血液净化中心医生职责
（1）在血液净化中心主任领导下，全方面负责血液净化中心日常医疗、教学和科研工作。
（2）负责患者透析方案制订和调整，遵照个体化透析方案。
（3）常常巡视患者，立即处理多种并发症。
（4）主动开展多种血液净化新技术、新疗法。
（5）负责透析技术操作前患者及家眷沟通工作，填写知情同意书。
（6）严格实施医院感染管理等相关制度。
（7）认真统计并保管好病历资料。
（8）落实连续质量改善，定时分析评定患者透析质量，不停提升透析效果。
（9）负责进修及新进入医师培训和带教工作。
（10）加强中国外透析指南规范学习，重视和主动参与科研工作。
3、血液净化中心护士长职责
（1）负责血液净化中心各项规章制度实施、组织实施。
（2）帮助血液净化中心主任开展日常管理工作。
（3）负责各项透析护理操作规程制订和技术培训。
（4）负责透析医疗用具登记和管理。
（5）负责血液净化中心感染控制和管理。
（6）负责多种报表（如患者账单、工作量、多种护理统计）汇总。
（7）负责定时组织护理人员进行业务学习。
（8）负责护理人员（含护工）工作安排。
（9）负责定时组织对患者及家眷科普宣传教育工作。
（10）负责护理科研组织协调及进修带教工作。
4、血液净化中心护士职责
（1）在血液净化中心主任和护士长指导下进行工作。
（2）认真学习血液透析技术原理和操作规程，加强操作技能训练。
（3）严格实施血液净化中心各项规章制度和操作规程。
（4）认真实施透析医嘱，严格实施查对制度，预防差错发生。
（5）熟练掌握多种透析并发症护理和处理。
（6）透析过程中定时巡视患者，了解病员透析反应，发觉问题要立即处理或向医生汇报。
（7）认真观察机器运转情况，立即做好透析统计。
（8）加强对患者透析知识宣传教育及病员心理护理工作。
（9）主动参与多种学术活动，做好透析质量连续改善。
（10）认真做好相关资料登记工作。
5、血液净化中心工程师职责
（1）在血液净化中心主任和护士长领导下开展工作。
（2）负责血液透析机日常维护，每日巡视透析机工作情况。
（3）帮助实施和监督机器消毒和除钙。
（4）定时对机器进行保养，发觉问题立即处理并做好统计，确保透析机正常运转。
（5）负责水处理系统维护：依据设备要求定时对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，发觉问题应立即处理。
（6）负责定时进行透析用水及透析也得检测，每日检验透析用水电导度、氯含量，每个月进行水处理系统各部位细菌培养，每3个月进行一次内毒素检测并统计，保留原始资料和统计，确保其符合质量要求。
（7）负责对护理人员进行相关透析机、透析用水工作原理培训。
（8）加强业务学习，立即了解和掌握透析技术和设备新进展。
6、血液净化中心护工职责
（1）在护士长指导下，负责本中心清洁卫生工作。
（2）定时打扫卫生，保持血液净化中心环境（门窗、地面、桌椅、走廊、厕所及浴室）整齐，定时消毒。
（3）负责开水供给，做好给病员热饭、买饭、喂饭、倒水等工作。
（4）立即外送多种检验申请单、检验标本及领送物品，并依据需要接送患者。
（5）做好生活垃圾及医疗垃圾规范处理工作。
（6）主动参与多种要求专业培训，确保考试合格。
（8）认真完成护士（长）交办其它工作。

二、工作制度
(制订，第3次修订)
1、凡需血透诊疗患者，须经相关科室提出申请，并经血透室专科医生会诊后方可实施。
2、患者接收血透诊疗前，专科医生应对患者进行全方面检验，决定诊疗方案。
3、长久诊疗患者，在每次诊疗前专科医生应问询前次诊疗反应，饮食及用药情况，测体重、血压及相关体检后下达医嘱。
4、危重患者进行诊疗时，经治医生和专科医生均需在场监护，认真统计病情改变，诊疗后专科医生向经治医生交代病情观察中注意事项。
5、对门诊诊疗患者必需严格管理，指导她们饮食、用药，建立完整门诊病历，以确保诊疗连续性。
6、认真实施查对制度，处理疑难病例诊疗问题。
7、护士必需精通本职业务，能独立处理常见并发症。各项操作必需严格遵守无菌技术标准，掌握机器使用及简单故障排除。
8、每台机器均应建立使用档案，并做好维修统计。
9、认真做好血透室卫生整理、定时消毒，非本室工作人员未经许可不准进入，工作人员进入透析室要更换工作鞋。
10、血透室应备常规抢救设备及药品，定时检验，随时补充。
11、透析统计应完整、正确、妥善保管，建立资料管理制度，预防丢失。

三、质量控制制度
以患者至上为宗旨，热忱为患者服务，不停提升服务质量；
1. 严格根据血液净化无菌操作规程进行操作；
2. 进入科室应保持平静，室内定时进行消毒、做空气培养并消毒；进入血液净化中心应更衣、换鞋、戴帽子、口罩并严格洗手；
3. 对透析机定时消毒，严格监测；
4. 坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守，主动巡视透析室，亲密观察患者病情，认真统计、发觉异常情况立即处理；
5. 医师严格掌握血液透析诊疗适应症和禁忌症，主动收治病人，组织血液透析诊疗实施和对危重病人抢救；
6. 医师在透析前后应认真检验病人，并做好医疗文件书写，填写特殊报表，做好交接班工作；
7. 认真实施各项护理工作制度和操作规程，正确立即完成各项护理工作及技术操作，并认真做好多种登记和统计；
8. 严格查对制度，护士实施医嘱应三查七对，护士完成当日工作需认真复查，并做好次日工作准备，发觉问题要立即汇报；
9. 定时检验抢救器材、药品，确保抢救工作正常进行；
10.加强学术交流，开展科研工作，不停提升专业水平，对新技术开展应做到有指征、有把握、有准备；
11.珍惜公物，室内器械、物品均由专员负责，不得外借、挪用，如有特殊情况需立即请示；
12.制订用水、用电紧急工作预案，定时对血液透析机及相关设备进行检验、维修，确保透析病人安全；
13.做好透析患者整体化护理，加强心理护理和饮食管理，主动进行健康教育，维护血液净化中心秩序，为患者发明清洁、整齐、平静、舒适诊疗环境。

四、消毒隔离制度
(制订)
1、血透工作人员进入血透室更换血透室工作衣，对患者进行诊疗或护理操作时应该遵照医疗护理常规和诊疗规范。
2、血透患者在透析前做乙肝、丙肝、HIV感染相关检验，每六个月复查1次。乙肝、丙肝、HIV感染患者应在隔离透析诊疗间（区）分机透析、专机专透。血透机不能混用。
3、血液透析室设置在清洁、平静区域，保持通风良好，每日最少通风2次，每次不少于30min，通风不良可采取动态空气消毒。
4、一般透析诊疗区每次透析结束应湿式清扫，加清洁剂或清水拖扫。被患者血液污染，用纸或布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250--500mg/L消毒液擦拭，拖把用250--500mg/L消毒液浸泡30min，清洗洁净晾干备用。设备设施表面、物体表面进行湿式擦拭，无血液污染用清水擦拭，被血液污染，用纸或废布先将血液擦净丢弃，再用含有效氯250—500mg/L消毒液擦拭消毒。
5、隔离透析诊疗区每次透析结束应用含有效氯500mg/L消毒液擦拭。床单、被套、枕套等一人一用一更换。设备设施表面、物体表面用含有效氯500mg/L消毒液擦拭消毒。30分钟后用清水擦拭。
6、每次透析诊疗结束后对透析机进行有效水路消毒。
7、每个月对透析液进行监测，细菌菌落总数必需≤200cfu/ml，透析液内毒素检测最少每3月1次，内毒素不能超出2FU/ml，透析液细菌、内毒素检测每台透析机最少每十二个月检测1次。

五、（卫生清洁）消毒管理制度
(制订)
1、布局合理，设一般患者血液净化间、隔离患者血液净化间。诊疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室应分开设置。
2、建立建全消毒隔离制度。对血液透析机定时消毒、严格监测；透析器、管路应一次性使用。
3、工作人员入透析室必需衣帽整齐，更换鞋、衣、裤、戴口罩。按标准预防标准进行个人防护。
4、严格实施无菌技术操作规程及透析管理要求。无菌物品一经打开，超出二十四小时必需重新灭菌。
5、血液净化间每日终未消毒，每七天大扫除一次，每个月进行环境卫生学监测。
6、患者穿刺针、透析器、透析管一次性使用。
7、传染病患者血液净化在隔离净化间进行，固定床位、专机透析、采取对应消毒隔离方法，急诊患者应专机透析。
8、HBSAG（+）、HCV（+）患者透析后，必需进行严格消毒处理，然后再按常规处理。
9、发觉透析管壁不光滑，静脉网有破缝，必需更换

六、感染（管理）防控制度
(修订)
1. 感染管理防控小组组员：朱维平、赵婷婷、姚丽娜、徐明香、徐颖菲。
2. 血液透析室应划分清洁区、半污染区、污染区。
3. 病人血透前必需检验HBV、HCV、HIV等指标，结果存档，并依据结果安排HBV阳性病人和HBV阴性病人分室血透。
4. 开设HBV阳性患者专室，有HBV阳性患者专用设备和护理人员。
5. 维持性透析患者应每三月监测血常规、肝肾功，每六个月监测HBV、HCV、HIV等指标。
6. 病人床单、被单等应做到一人一用一更换。换下床单、被套等应套专用袋，袋外做好标识后送洗衣房先消毒后清洗。每次透析结束，对透析单元内全部物品表面用500mg/L有效氯擦拭。
7. 室内空气每班进行通风，每日紫外线消毒早晚两次。物体表面、地面应用500mg/L（阳性室用1500mg/L）有效氯消毒剂擦拭消毒。每个月进行空气培养一次并统计。
8.一次性使用透析器、管路不得反复使用。
9.预冲后一次性管路及透析器应在4h内使用，不然要重新预冲，隔日使用应重新消毒。
10.预防血管导管相关感染管理方法：
1) 工作人员在施行血管穿刺时必需严格实施无菌操作，戴工作帽、口罩、一次性无菌手套。
2) 血管导管插入口皮肤每次用碘伏消毒，并覆盖纱布，发觉污垢或有血液渗出时必需立即更换。
3) 降低深静脉留置导管留置时间，最长通常不超出30天。
4) 对透析中出现发烧反应病人，立即做血常规及血培养，立即采取方法。
11．水处理系统监测
1) 每个月对反渗水进出口及置换液进行内毒素监测，内毒素含量应<2ug/L。
2) 每日进行透析用水总氯、余氯测定并统计。
3) 每日进行软化水硬度测定并统计。
4) 每个月用0.3%～0.5%过氧乙酸对水处理系统、水箱、供水管路进行终末消毒并登记，发觉问题时应立即处理并做好统计，确保水处理系统正常运转。
5) 反渗机和供水管路每次消毒和冲洗后应测定消毒液残余量，确保诊疗安全。
6) 水处理系统天天夜间定时自动冲洗及再生。
7) 检验结果超出标准值时，立即复查并立即处理。
8) 当怀疑或确定病人诊疗时有热原性物质引发不适或菌血症时应立即查找原因，进行微生物监测，立即采取对应方法。
9) 新水处理系统在使用前必需进行调试及微生物检测，合格后方可使用
10) 水处理系统改装时，需进行消毒，使用前必需进行微生物检测及调试，合格后方可使用。
12．透析机系统监测管理
1) 每个月对透析用水进行微生物监测,其透析液入口细菌菌落数应<200CFU/ML，登记并保留检验统计。
2) 每日诊疗结束对透析机进行化学消毒。。
3) 透析机水路中消毒液残余量必需小于许可值(过氧乙酸﹤3ppm,游离氯﹤0.5mg/L)。
4) 机器表面及旁路每班用500mg/L有效氯擦拭。
5) 每个月对透析机进行保养一次。
13.医务人员应严格实施手卫生规范，接触不一样病人和进行不一样操作间必需洗手或更换手套并用手消毒剂消毒。
14.医务人员职业暴露防护方法：
1) 凡有可能被病人血液、体液喷溅到或滴到时，应穿好隔离衣，戴好口罩、防护眼镜、手套（必需时可戴双层手套）、鞋套。
2) 医务人员应在室内光线明亮情况下进行操作，使用针头、刀片等锐器时，手应一直保持在针头刀片等锐器后，避免损伤，一旦发生锐器损伤，应按《医务人员锐器损伤处理SOP》处理。
3) 使用后锐器应立即放入锐器盒，一次性医疗废物应置于黄色医疗废物袋内，带血一次性医疗废弃物应置于双层黄色医疗废弃物袋内，贴上医疗废弃物标贴，并署名签时间，扎紧后送至医疗废弃物搜集处并称重，填写医疗废弃物三联单。生活垃圾应置于黑色垃圾袋内后送。
4) 放入医疗废物袋或锐器盒内医疗废物严禁取出，锐器盒装满（3/4）锐器后必需旋紧盒盖（按我院制订医疗废物处理SOP操作）。
5) 离开工作区域前应脱去个人防护用具，并应立即洗手。
6) 工作人员应定时作肝功效，HBV、HCV检测，检测阴性人员进行免疫保护，并建立健康统计档案。
15．紫外线空气消毒
1) 方法：空气消毒：1.5w/立方米，30分钟；
2) 温度：20～40℃。
3) 湿度：≤60％，＞60％需合适延长照射时间。
4) 空气培养：采样高度，和地面垂直高度80-150cm。
5) 布点方法：室内面积≤30m2，设一对角线，取3点，即中心一点， 两端各距墙1米处取一点。室内西南北中5点，其中东西南北各距墙1米。
6) 采样方法：用9cm直径一般培养琼脂平板放在采样点暴露5分钟后送检培养（用手指平提皿盖，将盖边缘斜搁培养皿边缘上）。
16.T表消毒方法
1) 用500mg/L有效氯浸泡，捞出后将体温表用冷开水冲洗晾干、甩下备用。肛表和口腔表应放入不一样容器内消毒，并须全部浸入消毒液内。
2) 浸泡消毒液每日更换，盛器每七天总消毒一次
17.氧气瓶清洁消毒方法：
瓶体清水冲洁净后，阴性房间以500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，阳性房间以1500mg/L有效氯消毒液浸泡1小时，用反渗水冲洗洁净后，用无菌纱布擦干备用；流量表外壳阴性房间以500mg/L有效氯擦拭，阳性房间以1500mg/L有效氯擦拭，后放入诊疗盘内备用。
18.吸氧时氧气湿化瓶内必需盛无菌蒸馏水。
19.发觉发烧患者，一定要首先排除传染性疾病，必需时隔离透析，并上报医院感染管理科。
20.血压袖带每七天清洁消毒，被血液、体液污染后应立即清洗消毒（500mg/L有效氯浸泡30min后，清洗晾干备用），干燥保留.
21.公用听诊器、手电筒、电话每日用75%酒精擦拭消毒。
22.抽出药液、开启无菌溶液须注明时间，超出2h不得使用；多种溶媒最好采取小包装，启封抽吸后超出24h不得使用。
23.碘酒、乙醇应密封、避光保留，每七天更换2次，容器每七天灭菌2次。
24.灭菌后无菌敷料储槽桶开启后二十四小时内使用。无菌器械干罐应开启4小时内使用，提倡使用小包装无菌敷料和器械。
25.诊疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室诊疗车、换药车配有快速手消毒剂。

七、医院感染及传染病检测和汇报制度
(制订)
血液透析室发生经血液透析造成医院感染应该根据《医院感染管理措施》及相关要求进行汇报：
1、医院发觉以下情形时，应该于12小时内向所在地县级卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。县级卫生行政部门接到汇报后，应该于二十四小时内逐层上报至卫生行政部门。
（1）5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。
2、医院发生以下情形时，应该根据《国家突发公共卫生事件相关信息汇报管理工作规范（试行）》要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门汇报，并同时向所在地疾病预防控制机构汇报。所在地县级卫生行政部门确定后，应该在2小时内逐层上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确定发生以下情形，应该在2小时内上报至卫生部。
（1）10例以上医院感染暴发；
（2）发生特殊病原体或新发病原体医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或严重后果医院感染。

八、医疗废物管理制度
一、医疗废物搜集管理
（一）放入包装（容器）内感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
（二）包装（容器）外表面被感染性废物污染时，应该对被污染处增加二层包装。
（三）医疗废物不得露天存放，避免阳光直射，暂存时间不超出2天。
（四）盛装医疗废物每个包装物、容器外表面应该有警示标识，在每个包装物、容器上应贴上汉字标签，汉字标签内容包含:医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要尤其说明等。
（五）医疗废物应日产日洁，天天运输工作结束后，应该对运输工具立即进行清洁和消毒。
（六）医疗废物应该统一回收处理，回收单位必需含有卫生部门审定相关资质。严禁买卖医疗废物，一旦发觉将按相关法规给严厉处理。
（七）垃圾分类处理
1.垃圾分为生活垃圾、医疗废物。
2.医疗废物分类:感染性医疗废物、损伤性医疗废物、病理性医疗废物、化学性医疗废物、药品性医疗废物。
3.废物搜集
黑色袋：生活垃圾
黄色袋：医疗垃圾
锐器盒：针头
要求垃圾袋坚韧耐用，不渗漏。
二、相关人员管理
（一）护士。负责对医疗废物按医疗废物分类搜集方法进行分类，将医疗废物分别置于符合要求容器或包装袋内，不能混合搜集；在盛装医疗废物前，应该对医疗废物包装（容器）进行认真检验，确保无破损、渗漏和其它缺点。
（二）保洁员。天天立即清理医疗废物和生活垃圾，当盛装医疗废物达成包装袋（容器）3/4时，应该使用有效封口方法，使包装袋（容器）封口严密；在包装外贴上汉字标签，标签内容包含科室、日期、种类、数量等。
（三）运输人员。运输前检验包装袋是否完整、封口，确定无渗漏及破损后方可进行运输；运输医疗废物时应预防包装和容器破损造成医疗废物流失、泄漏和扩散，并预防医疗废物直接接触身体；运输人员每日将医疗垃圾称重并和护士查对填写二联单后，根据要求运输时间(避开人群高峰)、运输路线(避开人群集中通道)，将医疗废物搜集运输至暂存地。
（四）转运人员。天天医疗废物在转运交接过程中和医疗废物集中处理单位填好转运二联单并署名，方可转出。且登记资料需保留3年。

九、工作人员手卫生制度
(修订)
1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
2、工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药品、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。
4、在接触不一样患者、进入不一样诊疗单元、清洗不一样机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染物品后。

十、患者登记及病历管理制度
(修订)
1、透析病历档案保留最少2年以上。
2、首次透析患者要填写首次病历，全方面了解患者病史和现实状况，做出疾病及并发症诊疗。
3、透析病历应包含透析统计、化验统计、用药统计。
4、建立电子病历。
5、首次透析患者需签署透析器使用知情同意书。
6、对于输血及和血液透析相关有创操作，根据要求对患者推行通知手续，并签署知情同意书。

十一、接诊制度
(制订)
1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不停提升服务质量。
2、建立规范合理透析接诊步骤。
3、实施患者实名制管理，包含有效证件号码、联络电话、住址、工作单位等。
4、初诊血液透析患者要认真问询病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病感染相关检验。
5、对于发烧血液透析患者，一定要首先排除传染性疾病，进行亲密观察，必需时隔离透析，并上报医院相关部门。
6、常规进行血液透析患者应该每六个月进行一次相关乙肝、丙肝病毒及艾滋病等感染检验。
7、具体问询病史、查体，依据病情作出具体透析计划。
8、建立完整病历统计，透析病历包含首次病历、透析统计、化验统计、用药统计等。
9、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
10、建立良好医患沟通渠道，对于和血液透析相关有创操作，根据要求对患者推行通知手续，并签署知情同意书。
11、根据卫生部相关要求，完成血液净化病例信息登记工作并进行网络直报。
十二、水处理间制度
(制订)
1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每六个月应对水处理系统进行技术参数校对，此项工作由生产厂家或本单位科室专职员程技术人员完成。
2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立工作档案，统计水处理设备运行状态，包含设备使用反渗水产水量、水质电导度和各工作点压力范围等。
3、水处理设备滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需根据生产厂家要求或依据水质检测结果进行更换。
4、天天应对水处理设备进行维护和保养，确保安全范围，确保透析供水。
5、做好维护保养统计。

十三、透析液配置室制度
(制订)
1、室内保持清洁，每班用紫外线消毒一次，并做好统计。
2、使用容器材质符合中国药典，国家/行业标准对药用塑料容器要求。
3、浓缩液配制桶容量刻度标识显著，配制桶及容器外部每次使用前进行冲洗，保持外部清洁。
4、配制桶、容器内部每次使用前应用反渗水冲洗，每七天对配制桶、容器进行消毒，消毒后应监测容器消毒液残余浓度，消毒时桶外挂“消毒中”警示牌。
5、配制透析液时，严格遵守“三查七对”，按要求进行正确配制，进行双人查对，并做好统计。
6、浓缩B液配制超出二十四小时不得使用。

十四、透析用水质量监测制度
(制订)
1、纯水pH 应维持在5 ～ 7 正常范围。
2、细菌培养应每个月1次，要求细菌数＜ 200 cfu/ml；采样部位为反渗水输水管路末端。
3、内毒素检测最少每3 个月1 次，要求内毒素＜ 2 FU/ml；采样部位为反渗水输水管路末端。
4、化学污染物情况最少每十二个月测定1 次，软水硬度及游离氯检测最少每七天进行1 次，透析用水必需符合中国医药业标准《血液透析和相关诊疗用水》（YY0572-）要求，并参考 年AAMI标准。

十五、透析液质量监测制度
(制订)
1、购置浓缩透析液和透析粉剂必需有国家食品药品监督管理局颁发注册证。
2、从厂家购置透析粉剂由透析中心自行溶解配置，配制浓缩透析液B液(关键含碳酸氢盐)应现用现配，必需有专员负责，而且有些人员进行核查，并签字登记。
3、透析液溶质浓度每个月最少测定一次，细菌培养每个月最少测定一次。每3个月进行内毒素检测一次。采样位置应该在透析机和透析器连接位置，细菌不得超出200cfu/ml，内毒素应该在2EU/ml以内，如超出标准必需立即消毒水处理系统。

十六、透析机使用，维修及保养制度
(制订)
1、血液透析机操作必需由经过培训医护人员完成；
2、使用前，须检验所使用透析液是否正确；
3、透析机自检经过前，不得和患者连接，提议不打开无菌耗材包装；
4、透析机参数设定由有经验血液透析医生制订和更改；
5、每次诊疗时，在患者透析诊疗统计单上统计机器编号和使用情况；
6、透析机每次使用后水洗，每日使用后消毒.
7、消毒液浓度和接触时间应符合说明书推荐要求，如需更改，应在有经验临床医生和临床工程人员共同协商后更改，并在机器使用档案上留有统计并签字。
8、机器在自检过程中或诊疗过程中出现异常，要注意观察，立即发觉，不能排除要立即和技师联络，必需时候，应更换备机或提前下机；临床工程人员每次维修或排除故障后，要立即登记统计，包含设备型号、编号、故障现象、时间及排除方法；
9、每十二个月对透析用水做化学污染物监测，并统计采样时电导度值，日常使用是发生电导度值忽然上升，或电导度上升超出采样时电导度值两倍以上时，分析查找原因，立即干预，必需时可复查透析用水化学污染物指标；
10、每六个月查一次设备使用时间统计，对超出5000小时要进行例行保养；
11、每三个月监测透析用水和透析液生物学污染情况（细菌培养和内毒素监测），发觉问题立即干预处理；
12、每个月为机器电源通风口做除尘，必需时可缩短除尘周期；
13、每在前一日诊疗后，在水处理设备树脂罐出口采样，监测水硬度，必需时缩短再生周期；
14、每日诊疗前，在水处理设备活性炭罐出口采样，监测残余氯浓度，残余氯超标，不得开展诊疗；
15、上述监测内容和项目，应认真实施并登记统计；

十七、血液净化中心库房管理制度
(制订)
1、库房室内保持清洁、整齐、干燥，防潮湿。非工作人员不得私自进入室内。
2、物品入库时，应立即验收、登记，发觉问题应查明情况立即更正退换。购进物品必需含有“生产许可证”、“卫生许可证”产品合格证。
3、无菌物品和非无菌物品分区、分类，按要求规范、妥善放置。
4、物品种类标识显著，按使用期前后时间次序放置，做到先入库先用，后入库后用，确保质量。
5、库房物品定人保管，定时检验物品使用期，立即补充所需物品。

十八、设备耗材使用管理制度
(制订)
1、科室各级人员应了解或熟悉科室多种血液净化设备和监护抢救设备工作原理和使用方法。
2、仪器设备操作使用严格根据标准操作规程进行。
3、多种血液净化诊疗仪器指定专员管理，做好常常性设备维护工作，发觉故障立即修理，确保机器设备正常安全运行。
4、每次诊疗结束后应依据要求合适擦拭仪器设备，不留污渍、血迹，离开诊疗室前，多种仪器应关机、断电。
5、诊疗室应保持洁净卫生，空气清新，温度适宜，耗材库房应设有防潮、空调等设施，以确保设备和耗材存放质量。
6、领取和接收下送耗材时，要认真查对品名、规格、数量，注意外包装和效期合格后并应经医学工程科管理员和保管员两人签字后出库。对不符合质量要求物品，应给退换。
7、对库存耗材细心保管，预防积压浪费、污染、霉烂、损坏、失效。多种物品存放合理，整齐美观，便于记数、盘点、发放，有条件可实施分区分类、立牌立卡。
8、对库存耗材物资要定时盘点，做到帐物相符。
9、做好防火、防爆、防潮、防盗等工作。
10、对损坏、使用期满或淘汰仪器设备，和对过期、变质、污染和淘汰耗材，申请报损，须经科室主任核实，报器械科领导同意。
11、设备耗材通常不外借，特殊情况下需经科室领导同意，登记并签字。
12、实时了解耗材需求及使用情况，以勤俭节省为标准，确保诊疗需要。

十九、血液净化中心抢救制度
(制订)
1、血液净化中心必需配置功效齐全、性能完好抢救设备，做到定品种、定数量、定位置、定时检修、专员管理、并立即检验、立即消毒、立即保养，保持待机备用状态。
2、抢救车物品定位、定量放置，每七天清点登记，确保数物相符，随时使用随时补充，谁使用谁补充。
3、血液净化中心工作人员必需熟练掌握抢救技术和程序，熟悉抢救器材、物品、药品位置和使用方法。
4、抢救工作由科主任、主治医生、护士长负责制订抢救方案，组织安排人力、物力，立即组织抢救，并按医院相关要求逐层上报。
5、参与抢救人员必需分工明确，配合亲密，服从指挥，严格实施相关规章制度和操作规程。
6、护士应严密观察病情，认真实施医嘱，严格实施查对制度，口头医嘱要经复述核实后方可实施，全部药品包装和安瓿必需在抢救结束经二人查对后方可丢弃。
7、立即具体作好抢救统计，正确统计病情改变和抢救经过。
8、抢救药品、物品、器械、敷料用后应立即清理、消毒、补充，以备再用。

二十、血液净化中心职业安全制度
(制订)
1、根据人体力学原理进行护理工作，避免身体损伤。
2、除按消毒隔离要求做好消毒隔离工作外，还应做好以下保护：
（1）含氯消毒剂应加盖。
（2）接触消毒剂时应戴手套。
（3）皮肤有破损时，在工作时应给妥善包扎，或戴手套，必需时停止护理高危患者。
（4）行接触患者血液、体液及可能接触患者血液、体液操作时戴手套；脱下手套后应洗手。
（5）进行各项护理操作、清洗污染了机器、利器时，应小心被利器造成损伤。
（6）不在正进行紫外线、臭氧、高浓度含氯制剂消毒区域停留；
（7）在有可能暴露于传染性物质可能出现工作场所，依据传染性物质传输路径，不得进食食物、饮料，化妆，取下或按上隐形眼镜等，不搁置食物或饮料。
（8）工作时不穿露出脚背鞋；
（9）不用双手操作法将针头套回针帽。
（10）如被污染针头扎伤后，应立即挤出被扎处血液，局部用洗手液水或或清水冲洗(如污染了粘膜用清水冲洗)后，用碘酒消毒。假如是被HIV抗体阳性血液污染，进行上述处理后，还应立即汇报医务部值班室，并依据伤口深浅及被污染体液量立即进行预防用药。

二十一、医务人员职业防护制度
一、标准预防
     认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均含有传染性，不管是否有显著血迹污染或是否接触非完整皮肤和黏膜，接触上述物质者．必需采取防护方法。
二、预防方法
（一）洗手：接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不管其是否戴手套，全部必需洗手。遇有下述情况必需立即洗手：摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染其它人时。
（二）戴手套：接触病人血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套；对病人既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套。
（三）上述物质有可能发生喷溅时，应戴护目镜、口罩，并穿防护衣。以预防医护人员皮肤、黏膜和衣服污染。
（四）被上述物质污染医疗用具和仪器设备应立即处理，反复使用医疗仪器设备应进行清洁和合适消毒。
（五）污染床单立即处理，预防病人皮肤和黏膜微生物传输。
（六）锐利器具和针头应小心处理，以防刺伤。
（七）医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时．应严格遵守各项操作规程。
三、防护要求
（一）基础防护
1.防护对象
在医疗机构中从事诊疗活动医务人员。做好个人防护和公共环境保护，完成操作或离开工作区域时应立即摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
2.着装要求
工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。
3.防护要求
（1）当接触血液、体液、排泄物、分泌物及破损皮肤黏膜时应戴手套；在两个病人之间一定更换手套；手套不能替换洗手。
（2）用过针应立即丢入到合适防刺、防渗漏利器搜集箱，严禁回套针帽。不要将针放入已经过满利器搜集箱中；相关工作完成后，再脱掉手套；摘掉手套后或接触体液后立即洗手。
（3）戴口罩和护目镜可预防病人体液、血液、分泌物等体液传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。
（4）穿隔离衣可预防被传染性血液、分泌物、渗出物、飞溅水和大量传染性材料，必需时可在外加塑料围裙；脱去隔离衣后应立即洗手，以免污染其它患者和环境。
（二）加强防护
1.防护对象
进行体液或可疑污染物操作医护人员、传染病流行期发烧门诊工作人员、SARS病区工作人员、转运疑似或临床诊疗传染病医护人员和司机。
2.着装要求
在基础防护基础上，可按危险程度使用。
隔离衣：进入传染病区时;
防护镜：有体液或其它污染物喷溅操作时;
外科口罩：进入传染病区时;
手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜操作时;
面罩：有可能被病人体液喷溅时;
鞋套：进入传染病区时。
（三）严密防护
1.防护对象。进行有创操作、给SARS病人进行气管插管、气管切开、吸痰等操作医务人员。
2.要求：在加强防护基础上，应使用面罩。
四、职业接触AIDS/HIV预防
  （一）医务人员接触艾滋病病人时，通常不需要特殊防护；若接触可能被血液或体液污染衣服或物品时应穿工作服、戴手套。
（二）当血液或其它体液可能溅起时，要穿塑料防护衣、戴防护眼镜和口罩。
（三）医务人员尤其要注意预防被污染锐器划伤或刺伤，污染一次性锐器使用后在特定容器内处理，不再使用。
（四）接触病人后用手消毒液消毒，尤其是手被血液或其它体液污染时，必需立即洗手，脱手套后需洗手。
（五）医务人员如有伤口、皮炎等，不应参与艾滋病病人医疗、护理工作，也不要接触其污染仪器、设备。
（六）口腔科、外科医务人员即使对通常病人操作时也要注意避免被病人血液或体液污染。
（七）如医务人员在工作中不慎将污染物，如血液、体液等溅入口内，要立即吐出，并用水漱口。
五、职业暴露上报
若医务人员不慎发生职业暴露，立即根据标准预防操作规程处理暴露区域后，通知感控科，并在院内共享—感控科文件下填写《医务人员职业暴露记录表》。

二十二、血液净化中心收费管理制度
为深入规范血透室收费行为，加强收费管理，保障正当收费，依据江苏省卫生厅、物价厅等相关收费政策要求，结合本院财务管理要求及血透室实际，制订本制度。
第一条、 血透室收费管理实施“统一领导，集中管理”体制。
第二条、 收费坚持正当、合规、公开、透明标准。
第三条、 全部收费收据必需领用财务处统一领取国家要求使用正当收据，不得在外自购、自制收据收费；全部收入必需立即、全额上交医院，纳入血透室统一管理和核实，任何个人不得截留、挪用、坐收坐支，严禁公款私存或私设“小金库”。
第四条、 全部收费标准实施江苏省统一物价编码和标准。不得巧立名目私自增设收费项目和超标准收费；本院财务部必需做好全部收费项目和标准公告工作。
第五条、 对于血透病员相关检验诊疗、药品，因特殊原因确实需要退费，需经血透室责任人签字后，凭原缴费收据方可退费。
第六条、 凡未经物价部门同意收费，私自提升标准收费，一律以乱收费论处，没收收费所得。对乱收费按医院奖惩制度处理。
第七条、 凡不按要求将收费收入纳入医院统一管理和核实，一律按“小金库”论处，并按医院奖惩制度处理。
第八条、 收费人员应立即向院财务部门报送每日收费情况及缴费、欠费情况。
第九条、 医保、军免患者每个月月初收当月费用，自费患者每次透析时收费，放止拖欠费或漏收费。
第十条、 护士长应每个月核查患者缴费情况。
第十一条、 本院财务部负责做好血透室收费检验、管理工作，对收费检验中发觉问题，立即汇报医院领导，并提交落实整改意见。
第十二条、 本制度由财务部负责解释。
第十三条、 本制度自公布之日实施。

二十三、血液净化中心奖惩要求
（制订）
为深入规范本科室医疗工作秩序，使科室工作顺利开展，现制订相关奖惩制度以下：
奖：
1、通常在院内考试前三名者给增加一天超劳务。
2、在院内会议上受表彰者给增加一天超劳务。
3、在科室工作主动性强者，数次受到病