护理工作制度及考核标准样本.doc

第一部分

护理安全管理制度及考评标准

危急值汇报制度、步骤及项目和范围
一、危急值汇报制度
1、“危急值”是指辅助检验结果和正常预期偏离较大，当这种检验结果出现时，表明患者可能处于生命危险边缘状态，此时假如临床医生能立即得到检验结果信息，快速给患者有效干预方法或诊疗，可能挽救患者生命，不然就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最好抢救机会。
2、各医技科室在确定检验结果出现“危急值”后，应立即汇报所在临床科室，不得瞒报，漏报或延迟汇报，并具体做好相关统计。
3、临床科室医务人员在接到“危急值”汇报后，必需严格根据记录表内容认真填写，字迹清楚，不得瞒报。医护双方签字确定。
4、临床科室护理人员在接到医技科通知时，首先立即检验查对标本采集方法、方法正确是否、其次应立即汇报医师，采取对应方法。
5、临床科室医师在接到医技科室通知结果时，首先通知护理人员立即观察患者病情，其次立即采取对应方法，并向上级医师汇报。
6、更改诊疗方案、实施抢救方法前，应立即和患方沟通 ，并记载于病程统计中。
二、危急值汇报步骤
1、当检验结果出现“危机值”时，检验者首先要确定仪器和检验过程是否正常，在确定仪器及检验过程各步骤无异常 情况下，立即复查，复查结果和第一次结果吻合无误后，检验者立即电话通知患者所在临床科室，并在《医技科室检验“危机值”结果登记本》上具体统计。
2、临床科室接到“危机值”汇报时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取对应诊治方法，并于2小时内在病程中统计接收到危机值检验汇报结果和诊治方法。
3、临床医师和护士在接到“危机值”汇报后，假如认为该结果和患者临床病情不符或标本采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。假如复查结果和上一次一致或误差在许可范围内，检验科室应重新向临床科室汇报“危机值”，并在汇报单上注明已复查。汇报和接收均遵照“谁汇报（接收），谁统计”标准。
八、“危机值”汇报对象是各科室患者、关键是急诊科、手术室、各重症监护病房等急危重患者。
九、“危机值”汇报科室包含：检验科（输血科）、核医学科、影像中心、放射科、超声诊疗科、药剂科、电生理检验等医技科室。
对危急值汇报检验制度, 要求检验科每个月检验，反馈，每六个月最少有一次回顾程序。包含项目标设置, 汇报情况, 提出改善要求。上报医务部
十、危急值定义进行不定时维护
1) 临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文。科主任签字后交医技科室修改。
2) 医技科室按临床要求进行修改，报送医务部审批，并将申请保留。
3) 如遇科室间标准、要求不统一，提交医务部协商处理。
附件：现在提供危急值项目和范围：
（一）、检验科
检验项目
单位
低值
高值
备注
白细胞计数
109/L
2.5
30
静脉血、末梢血（一般患者）
白细胞计数
109/L
0.5
30
静脉血、末梢血（血液病及化疗）
血红蛋白含量
g/L
50
200
静脉血、末梢血
血小板计数
109/L
20
700
静脉血、末梢血
凝血活酶时间PT
S

30
静脉血
激活部分凝血活酶时间APTT
S

70
静脉血
纤维蛋白原定量
g/L
1
8
血浆
酸碱度 PH

7.2
7.6
动脉血
二氧化碳分压
mmHg
20
70
动脉血
碳酸氢根
mmHg
10
40
动脉血
氧分压
mmHg
40

动脉血
钾
mmol/L
2.5
6.0
血清
钠
mmol/L
115
160
血清
氯
mmol/L
80
115
血清
钙
mmol/L
1.75
3.75
血清
镁
mmol/L

2.5
血清
葡萄糖
mmol/L；
2.2
22.2
血清
尿素
mmol/L

28
血清
肌酐
μmol/L

884
血清
淀粉酶
U/l

＞正常参考值上限3倍以上
血清
血培养

阳性
稀有血型

(二)、电生理
1、心脏停搏
2、急性心肌缺血（不宜平板）
3、急性心肌损伤
4、急性心肌梗死
5、致命性心率失常
（1）心室扑动、颤动
（2）室性心动过速
（3）多源性、ront型室性早搏
（4）频发室性早搏并Q-T间期延长
（5）预激伴快速心房颤动
（6）心室率大于180次/分心动过速
（７）二度Ⅱ型及高度、三度房室传导阻滞
（８）心室率小于45次／分心动过缓
（９）大于2秒心室停搏
(三)、医学影像
1、 脑出血、大面积脑梗塞（大于两个脑叶）、特殊部位脑梗塞（脑干、延髓）。
2、 脊髓损伤，外伤后显著椎管狭窄。
3、 肺动脉栓塞。（口头汇报，电话汇报，需图像后处理）
4、 主动脉夹层。（口头汇报，电话汇报，需图（口头汇报，电话汇报，需图像后处理）
5、 胸腹部大面积损伤，（液气胸、疑似脏器破裂出血、纵膈血肿）。
6、 急腹症（消化道穿孔）。
7、 大量心包积液并心包填塞。
（五）、放射科
1. 脊柱、脊髓疾病：
（1）X线检验诊疗为脊柱骨折，
（2）脊柱长轴成角畸形
（3）椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
2. 呼吸系统：
（1）气管、支气管异物
（2）大量液气胸，尤其是张力性气胸
（3）肺栓塞、肺梗死
3. 循环系统：
（1）心包填塞、纵隔摆动
（2）急性主动脉夹层动脉瘤
4. 消化系统：
（1）食道异物及穿孔
（2）消化道穿孔、急性肠梗阻
（3）急性胆道梗阻
（4）食道钡餐造影大量钡剂呛入气管及肺内。
（六）、超声科
1、急诊外伤见腹腔大量积液，疑似脏器破裂出血。
2、大量心包积液合并心包填塞。
3、主动脉夹层动脉瘤。
4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内大出血。
（七）、病理科
1、冰冻结果出来后。
2、特殊情况（如标本过大，取材过多，或多个冰冻标本同时送检、节假日或非工作时间临时预约等），汇报时间超出30分钟时。
3、对送检冰冻标本有疑问或冰冻结果和临床诊疗不符时。
4、遇疑难病例，冰冻不能出具明确结果时。
（九）、核医学科
检验项目
危急值低限
危急值高限
单位
三碘甲状腺原氨酸T3
<0.77
＞12.3
nmol/L
甲状腺素
＜64
＞411
nmol/L

维护和尊重患者权益制度
一、 维护患者正当权益管理要求
为落实落实科学发展观，坚持以人为本，提升医院自律行为，愈加好地维护患者正当权益，促进医患间信任和了解，构建友好医患关系，推进文明行业创建工作。特制订本要求，医务人员要认真学习，严格遵照实施。
1. 制订维护和尊重患者权益相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者隐私要求、尊重民族风俗习惯和宗教信仰要求、患者权利及义务通知书、淮阳县楚庄骨科医院病历质量监控管理措施。通知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。
2. 患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意诊疗计划权利。在入院72小时、手术前、有创检验、化疗、输血、病情改变及采取新方法诊疗等情况时，充足和患者及家眷沟通谈话并签署意见。制订需要签署知情同意诊疗操作项目名目，经医院管理委员会审定。
3. 推行通知义务必需由患者主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必需时由上级医师负责，并在病历中统计。
4. 在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责推行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
5. 特殊诊疗必需在推行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意按相关要求实施。 依据病历书写基础规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或授权责任人签字。
因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。
6. 明确通知患者在危及生命安全时紧急处理必需性和要求，紧急处理应立即统计并由处理主持人确定。
7. 为了监督、保障通知义务落实，将维护患者和家眷权益情况列为患者满意度调查关键内容。
8. 定时对医护人员进行知情同意和通知相关能力和技巧培训。经过院长查房、运行和归档病历检验，评价职员对尊重和维护患者权益认识知晓程度和落实情况。
二、 患者权利和义务通知书
医学是技术和伦理统一，医学科学价值是建立在为患者服务这一伦理基础上，离开了医学伦理价值，其科学价值便失去了根基。所以，医疗活动成功是否不仅取决于医学科学本身发展水平，而且还和患者和医务人员权利及义务、责任享受和推行有着亲密关系。明晰医患之间权利和义务关系，是防范医疗纠纷关键。所以，结合我院实际情况，制订本通知书，希认真学习，做好宣传和通知。
1. 患者享受权利
（1）医疗权
您选择到我院就医时，有权得到和我院等级相适应医疗服务。
（2）知情权
①您有权知道您所患疾病现况，医师初步诊疗和为您制订检验诊疗计划，和您所患疾病经诊疗预后。
②您有权知道您所患疾病处方药品名称、诊疗作用、使用方法、用量及有可能产生副作用。您有权在药理作用类似多个药品中，选择自己经济能力能够负担和既往使用过有效药品。（但您作出类似选择应取得医师同意）
③您有权知道要求医疗、护理项目及收费标准。 
④您有权获知相关自己病情及诊疗方面部分病历资料。
⑤您能够复印、复制以下病历资料：门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计等。
⑥医务人员在对您做部分危险性、试验性或是比较昂贵检验、诊疗，必需取得您同意。
（3）决定权
①您有权接收或拒绝任何检验、检验、药品或诊疗方法，并负担所做决定引发不良后果。您意愿会受到尊重，但您需要在对应文件上签字后方可行使此项权利。
②您有权征求其它医师意见。您在我院接收诊疗，是由一组医务人员实施。但假如您认为需要征求其它医师意见，您有权向您医师提出请求会诊申请。
（4）隐私权
①您隐私权、人格尊严、宗教信仰及文化信念会得到尊重。您个人信仰及意愿，在不损害其它患者、医院及其医务人员正当权利情况下，会受到尊重。我院也会依法保护您隐私权和人格尊严不受侵犯。在您感到上述权利受到侵犯时，您能够向医务人员提出。
②医院将对您病情资料给予保密未经您同意，除包含保护国家和公共卫生利益需要外，院方不会将您病情资料向她人透露。
（5）申诉权
我院行风办公室、医务科、门诊部导诊处等是处理您口头或书面作出正式投诉部门。医院会在合理时段内，就您投诉作出明确回复，并说明已采取或将采取处理方法。
2. 患者应尽义务
（1）您有正确提供医疗资料义务。
您有义务尽自己所知提供现病史、过去史、住院史、用药史及其它相关情况正确而完整资料，并有义务向负责您主管医生汇报意外病情改变。
（2）您有在医生指导下对诊疗作出负责任决定义务。
为尊重您知情权和决定权，我院医务人员会依据您病情交代诊疗方案，请您或您委托人立即做出选择，并为之负担一定程度责任。
（3）您在同意诊疗后有义务遵照医嘱。
您有义务遵照医生为您所采取诊疗方法和检验安排实施医嘱。假如不能遵约，则要立即汇报给主管医生或相关人员。
（4）您有遵守医院各项规章制度和要求义务。
请您帮助医院控制和降低噪音、保持清洁平静、不吸烟、降低探亲来访人员、不用违禁电器等，并遵守医院各项规章制度，维护医院正常医疗秩序。
（5）您有尊重医务人员及其它患者义务。
医患之间、患者之间全部应相互尊重。不应轻视医务人员及其它患者，尊重她们人格，更不能相互打骂、欺侮。
（6）您有按时、按数支付医疗费用义务。
不管您以何种方法支付医疗费，全部有责任按时按数交付，或督促单位前往医院交付。
（7）您有在病愈后立即出院义务。
我院床位和医疗资源很担心，只有立即周转才能确保广大患者对医疗需求，所以您病愈后应立即出院。
（8）您有帮助医院进行随访工作义务。
我院会对部分出院患者进行跟踪随访，以观察了解诊疗效果，这是医院对患者负责表现，请您给配合。
三、诊疗知情同意制度及工作步骤
        诊疗知情同意是患者行使相关知情权、选择权具体表现，也是医务人员依法通知责任和义务。为切实落实和落实此项制度，要求以下：
1. 72小时谈话制度
（1）关键指非手术病人自入院当日后72小时内，经管医师必需和患者进行一次病情、诊疗方法通知同意谈话，并以书面形式统计在病程统计中。
（2）统计内容包含：患者入院后关键病情、关键体格检验结果、辅助检验结果、诊疗、已采取医疗方法、深入诊疗方法、医疗风险、关键或关键药品严重不良反应、并发症及预后、患者本人或家眷应注意事项、患者署名、医师署名、谈话日期等。
2. 术前、术中、术后谈话制度
（1）手术前主刀医师或经治医师必需向患者或其授权委托人就手术方案、危险性、并发症、预后和术前准备、防范方法等进行说明和解释。在患者或其授权委托人充足了解病情、风险和预后和医师所采取防范方法后，由患者或其授权委托人和主刀医师和经治医师共同签署手术知情同意书。大、中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。
（2）手术进行过程中若发觉新情况、新问题或需改变手术方案，必需立即和患者家眷解释说明，征求其意见；谈话内容必需在病历上有记载，并有患方代表签字，并应立即向科主任和上级医师汇报。
（3）手术统计及术后病程统计必需在手术后立即完成，手术统计必需有主刀医师署名；手术后经治医师必需就手术情况、术后可能并发症及防范方法、注意事项等向患者或其家眷交代清楚。并有患方代表签字。
3. 特殊检验(诊疗)、创伤性诊治活动知情同意制度
特殊检验、特殊诊疗同意书是指在实施特殊检验、特殊诊疗(包含输血)前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊诊疗相关情况、并由患者签署同意检验、诊疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊诊疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、注意事项及防范方法、医疗替换方案、患者署名、医师署名等。特殊检验、特殊诊疗是指含有下列情形之一诊疗、诊疗活动：
（1）有一定危险性，可能产生不良后果检验和诊疗(尤其是创伤性诊疗活动)。
（2）因为患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果危险检验和诊疗。
（3）临床试验性检验和诊疗。
（4）收费可能对患者造成较大经济负担检验和诊疗。
4. 麻醉谈话制度
（1）麻醉科医师必需在手术前会诊病人，和患者或其授权委托人共同签署麻醉知情同意书。
（2）内容包含介绍麻醉方法及围手术期必需注意和配合事项，可能出现并发症、风险及防范方法。
5. 输血谈话制度
见特殊检验(诊疗)、创伤性诊治活动知情同意制度。
6. 在实际工作中，发生下列等情况(如医生对患者诊疗、诊疗方案有修改，患者病情发生忽然改变，特殊用药，严重药品毒副反应)时，可依据医疗需要进行知情同意谈话、统计。
四、保护患者隐私相关要求
      《侵权责任法》要求，医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，对患者造成损害，应该负担侵权责任。为了医务人员在医疗活动过程中保护患者隐私，结合我院实际情况，特作以下要求，医务人员要认真学习，严格遵照实施。
隐私权是指自然人享受对其个人、和公共利益无关个人信息、私人活动和私有领域进行支配一个人格权。患者隐私权通常指患者拥有保护本身隐私部位、病史、身体缺点、特殊经历、遭遇等隐私，不受任何形式外来侵犯权利。患者隐私在就诊过程中只向医师公开、不愿让她人知道个人信息、私人活动或私有领域，如可造成患者精神伤害疾病、病理生理上缺点、有损个人声誉疾病、及其它患者不愿她人知道隐情等。
在医疗活动中，医务工作者既是患者隐私权义务实施者，同时也是患者隐私权保护者，医务人员必需不停强化法律意识，加强工作责任心，严格实施操作规程，同时做好保护患者隐私工作。
1. 保护好患者隐私部位，尽可能降低或避免患者隐私部位暴露。
2. 为患者保守秘密，不在公众场所讨论包含患者隐私相关疾病或诊疗等信息问题。
3. 不在患者面前分析病例或讨论不利于患者康复疾病研究进展。
4. 保管好包含患者隐私病历资料，这是保护患者隐私关键步骤。
5. 非经患者同意不得泄露患者医疗上秘密，不能够在和其它不相关人讨论患者病情和诊疗。
6. 不可外泄其它只向医务人员公开，而不愿让她人知道个人信息、私人活动或私有领域等隐情。

患者转科交接制度
一、转出科室交接制度
1、主管医师通知患者或家眷转科，并开医嘱。
2、责任护士电话通知转入科室做好对应准备工作。
3、责任护士确定患者身份，帮助患者整理个人用物。
4、责任护士在转运前评定患者并做好统计，填写转科患者交接统计单。
5、责任护士依据患者病情，准备适宜转运工具，携带患者全部医疗护理统计，护送病人。危重患者医护人员共同护送。
6、转运途中亲密观察患者病情改变，确保患者转运安全，预防坠床、跌倒事件发生。
7、护送护士和转入科室共同确定患者身份，交接病情、药品、物品、资料。
8、双方护士交接完成，经核查无误，在转科患者交接统计单上签字确定，转出科室护士方可离去。交接过程中，如患者病情忽然发生改变，应帮助转入科室共同救治，待患者病情稳定后，方可继续进行交接。
二、转入科室交接制度
1、转入科室护士接到电话后，通知医生，安排床位，依据患者病情做好准备。
2、妥善安置患者，和护送护士交接，共同确定患者身份，检验患者神智、意识、生命体征、皮肤、引流管、输液、用药等情况。
3、检验转出科室护理表格书写情况，若有疑问立即向转出科室提出。
4、通知主管医生，处理转科后医嘱，并依据转科情况按入院患者处理。

 输血查对制度
（一）血样采集查对
1、采血前须确定患者信息，将专用标签贴于试管。
2、医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者床号、姓名、性别、年纪、住院号、病室/门急诊、血型和诊疗，采集者署名。
3、抽血时如有疑问，不能在错误输血科申请单和标签上直接修改，应重新查对，确定无误后重新填写（打印）输血申请单及标签。
4、医务人员将血样标本送至输血科，并和输血科工作人员当面共同查对患者相关信息。
（二）发血取血查对
护士到输血科取血时，应和输血科工作人员认真查对输血资料。
1、患者姓名、性别、年纪、床号、住院号、血型。
2、献血者血型、血液编号。
3、血液容量、采集日期、使用期。
4、血液外观检验标签完整性、条形码、血袋完整性、有没有显著凝块、血液颜色异常、有没有溶血等。
5、交叉配血试验结果。
6、以上查对完成后，发配血人员及取血人员共同签字后取血。
（三）输血查对制度
1、输血前，检验采血日期，血袋有没有外渗，血液外观质量，确定无溶血、凝血块，无变质后方可使用。
2、输血时，由两名医护人员（携带病历及输血统计单）共同到病人床旁确定受血者，并查对患者床号、姓名、性别、年纪、住院号、血型、血液成份、血量，查对供血者编号、血液成份、和病人交叉相容试验结果等。
3、输血中，严密观察，若有输血反应，具体填写《患者输血（不良）反应汇报单》，报至输血科。同时填写《护理不良事件汇报表》上报护理部。
4、输血后，再次查对医嘱及输血信息，将输血统计单（交叉配血汇报单）贴在病历中，并将血袋送回血库，最少保留7天，然后根据医疗垃圾处理。
医院是怎样激励主动上报不良事件？
答：（一）医院激励主动上报护理不良事件，每上报1例，奖励20元，并对经过立即干预避免重大不良事件发生科室和个人给通报表彰。
（二）如发生护理不良事件后，相关人员不按要求立即上报或不采取主动有效方法降低护理不良事件后果，对责任人处以扣罚奖金100-300元，并扣罚护士长当月津贴，发生严重医疗事故按医院相关要求进行处罚。
输血过程质量监控步骤
答：查对医嘱→检验血液质量→两人交叉查对输血相关信息→确定病人身份→问询输血史及血型→建立静脉通道→双人查对配血单、血制品及交叉配血试验→查对者于配血单上签字→更换血制品→控制滴速悬挂输血标识牌、血型牌→统计输血开始时间→观察有没有输血反应 →调整滴速→观察输血情况→输血结束后用生理盐水冲管→统计结束时间→血袋送输血科。

病人通知制度
1、病人有权接收按其所能明白方法提供诊疗、护理信息，也有权接收和拒绝诊疗。
2、护士在实施各项护理操作及某种特殊诊疗前，应先向病人及家眷进行具体讲解和解释，以使其明白诊疗过程、潜在危险、副作用和预期后果，并进行对应配合。
3、护士在讲解时应使用规范方法及病人能够明白语言向病人（家眷）交代相关诊疗信息，尽可能避免使用专业术语，若病人使用是方言，应配以适宜语言翻译人员，对语言表示不佳者使用文字资料和图示。
4、通知要在病人完全了解情况下进行，对病人反馈意见应给予确定，并统计于病历之中。
5、当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包含潜在并发症预防方法和应急方法。
6、病人在病情不稳定情况下，坚持外出时，应通知病人外出后可能造成后果及注意事项，使病人了解，并办理好相关手续。
7、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应通知病人外出所可能造成后果及注意事项，使病人了解，并办理好相关手续。
8、病人入院后应对病人进行安全通知，如热水袋安全使用，电插座使用要求，防火安全，防盗安全，热水器使用，安全警示，防跌倒警示等。
9、应用保护性约束时，应通知病人家眷（病人清醒时通知病人）约束目标，经家眷/病人同意并署名后方可进行约束。护士应认真做好护理统计。
10、因病情危重致病人不易翻身或家眷果断拒绝翻动病人时，应通知病人及家眷后果，并请家眷署名，护士应认真做好护理统计。
11、操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来不适及痛苦。不管何种原因造成操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。
12、病人使用一次性医疗物品时（除一般注射器和输液器外），均应遵照通知程序。护士要向病人或家眷解释该一次性医疗物品使用目标、必需性，以取得同意。
13、各专科要依据本专科操作特点，制订具本科特色通知制度。
14、我院护理部要求各临床科室护士，在实施以下护理侵入性操作前推行通知义务，并要求病人签署《护理侵入性操作知情同意书》。
15、护理侵入性操作知情同意书见下表：

护理侵入性操作知情同意书
患者姓名 性别 年纪 科室 床号 住院号
术前诊疗
侵入性操作类型：□深、浅静脉置管术 □介入诊疗 □血液灌流术 □留置胃管
□洗胃术 □导尿术 □灌肠术
依据您病情，您需要实施该项操作是一个有效诊疗手段，通常来说是安全，但因为该项操作含有创伤性和风险性，因个体差异及一些不可预料原因，操作过程中难免会发生部分并发症和意外，严重者会造成部分不良后果，先将可能出现问题通知以下，请您认真阅读、了解。
1、 深、浅静脉置管术
目标：快速输液；减轻疼痛；降低渗出及外周静脉炎发生；
风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，
导管滑脱、堵塞，严重时可引发呼吸困难、心跳骤停。其它；
2、 介入诊疗
目标：局部止血，解除狭窄、诊疗肿瘤、取出异物、内腔引流。
风险：过敏反应、局部出血、血肿、严重时可引发呼吸困难、心跳骤停。其它；
3、 血液灌流术
目标：解除巴比妥类、非巴比妥类催眠、镇静药；安定类；解热镇痛类；抗风湿药；抗抑郁药；
植物药；动物药、除草剂、杀虫剂类药品引发药品中毒。减轻瘙痒、缓解心包炎、诊疗肝性脑病、诊疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象。
风险：局部感染和败血症；误伤大动脉，造成局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板降低及其它脏器出血；心跳呼吸骤停；其它。
4、 胃管置入
目标：加强肠内营养，促进病情恢复或术前准备、胃肠减压、吸入性肺炎。
风险：可引发恶心、呕吐；上呼吸道粘膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其它；
5、 洗胃术
目标：快速清除胃内毒物、利用吸引原理排出胃内容物。
风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血、急性胃扩张、吸入性肺炎、窒息、呼吸心跳骤停。其它；
6、 尿管置入
目标：解除尿潴留、统计尿量、预防会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败。其它；
7、 灌肠术
目标：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前灌肠准备、人工肛门训练、肠道特殊检验。
风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克。其它；
我们以最大努力，给患者最有效诊疗。以最谨慎操作降低多种并发症发生。但因为每个人病情特殊性，难免出现部分意外情况。以上内容已口头通知，请认真阅读，在了解基础上签字。

患者或家眷意见：

被通知人署名： （患者本人、配偶、法定监护人、委托代理人）

通知人署名： 护士长署名：

通知时间： 年 月 日 时 分

皮肤压疮登记汇报制度

1. 各科室设压疮情况登记本，凡有压疮发生须立即登记，并立即查找原因，制订护理方法。
2. 院内发生或带入压疮，须于二十四小时口头汇报护理部及皮肤护理小组，72小时内填写汇报表书面汇报，科室不得隐瞒不报，一经发觉按护理质量管理相关要求处理。
3. 按汇报表要求规范填写，有描述，有方法，护士长有检验意见。
4. 护理部负责到科室核查并统计。
5. 对压疮高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，主动采取预防方法，亲密观察皮肤情况，立即正确统计。
6. 病人转科时，皮肤情况跟踪表由转入科室继续填写。出院或死亡时，此表归入病历及上交护理部。
7. 难免压疮，实施三级汇报制度：
申报条件：强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基础条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦，3项中一项以上可申报难免压疮。
申报程序：科室护士长依据申报条件向护理部书面汇报难免压疮病例，护理部和皮肤护理小组到病区核实并统计。
跟踪处理：对同意病例由指导小组组织院内护理会诊制订预防方法，护士长依据病人具体情况组织实施。

压疮预报步骤
收治有压疮风险病人
按 Braden量表评定表评分，分值达成18分，填压疮风险预报表

达成难免压疮，报压疮专科小组 ，同时做好预防方法

压疮专科小组二十四小时内到科室进行评定，给确定署名。

未达成分值者，科室仍应做好防护方法，继续观察，如分值增高可再次填表预报

病人好转出院或解除预报，将压疮风险评定表整理跟病历归档

如发生压疮，按压疮汇报会诊步骤处理。

科室对护理成功/失败病例进行分析，总结经验

压疮汇报、会诊步骤

收治院外带入或院内发生压疮病人，填压疮汇报表，一式二份

科内评定压疮情况，如能自行处理，则不需请伤口会诊，做好诊疗护理方法（在“伤口护理统计单”中统计。）

每班观察，依据压疮渗液情况决定换药次数并在“伤口护理统计单”中统计。，护长做好检验

如有会诊指征，需在二十四小时内请压疮专科小组会诊

　压疮专科小组组员二十四小时内到科室会诊，提出处理方法，并帮助换药，跟踪压疮诊疗情况

经会诊处理压疮，科内每班观察，依据压疮渗液情况决定换药次数并在“伤口护理统计

压疮治愈或其它转归，填齐压疮汇报表内容，一份在月底时压疮专科小组归档，一份科室归病历归档

科室对压疮诊疗护理成功/失败病例进行分析、总结

备注：
会诊指征：（1）Ⅰ、Ⅱ期压疮科内处理超出1～2周以上未愈，或压疮继续发展，愈后不良。
（2）慢性伤口、复杂伤口、Ⅲ期以上压疮。
（3）上报表参考修订《不可压疮汇报表》。
（4）病人翻身卡由科内结合实际情况自制（可参阅护理部提供）。

自制护理翻身卡在预防压疮中应用
危重病人病情危重，加之长久卧床，极易发生压疮。对经过评定为高危人群， 尤其是老年病人、神经系统损伤、脊髓损伤、不能改变体位者， 应加以关键防护。危重病人是院内发生压疮高危人群减压是预防压疮关键，定时翻身是经济而有效减压方法之一，也可使用气垫床、减压垫，对于身体极度消瘦患者，能够在骨隆突出处预防性使用减压贴。为了提升护理质量，降低住院患者压疮发生率，我科护理部设计并制作了皮肤护理翻身卡，临床使用效果良好，介绍以下：
1、材料和制作：选择16开一般纸，制成表格形式，单面印制，页面、眉栏设有患者科室、姓名、年纪、床号、住院号。表格从左至右依次排列为日期/时间、皮肤情况、护士署名
2、临床预防及应用：
（1）将皮肤护理翻身卡用夹子置于床头或夹病历首页处，方便护士翻身或处理时随时统计。依据不一样时间体位改变填写卧位情况。
（2）做好基础护理，如：预防压疮发生原因，做好“六勤”（勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换），同时加强营养。免去不良刺激：勤清洗皮肤、勤更换及做好排便功效训练。保持局部干燥清洁。
（3）免去摩擦力和剪切力：如使用足跟保护垫，翻身时间每次控制在2小时内。
（4）改善营养：摄入优质蛋白，补充足够维生素C、A、和锌。
（5）病房处理：病房要保持通风，清洁，用消毒水湿式拖地1～2次/d，空气消毒1次/d，lh/次。整理患者病床单元：床铺要柔软、清洁，保持平紧、舒适。
3、使用效果：
皮肤护理翻身卡应用提升了护理人员责任心，增强了工作主动性，使护士对患者实施护理方法有据可查；使患者/家眷享受自主参与评价护理质量权利，使患者得到尊重，增强了战胜病魔信心。使患者及家眷很好地掌握了预防压疮发生护理知识和方法，降低了压疮发生率，从而提升了护理质量

医疗安全不良事件汇报制度
医疗安全（不良）事件汇报是发觉医疗过失中存在安全隐患、防范医疗事故 、提升医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益关键方法。为达成卫生部提出病人安全目标，落实建立和完善主动汇报医疗安全（不良）时间和隐患缺点要求，制订本制度。
一、目标
规范医疗（不良）时间主动汇报，增强风险防范意识，立即发觉医疗不良事件和安全隐患，将获取医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、许可机制和规章制度上记性又针对性连续改善。
二、标准
建立不良事件汇报制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性特征。
1、行业性：仅限于医院内和患者安全相关部门，如临床医技、护理、后勤等。
2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与权利，提升信息汇报人自愿行为，确保信息可靠性。
3、保密性：该制度对汇报人医技汇报中包含其它人和部门信息完全保密，汇报人可经过网络、新建等多个形式具名或匿名汇报，医务处等专员专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性：本制度不含有处罚权，汇报内容不作为对汇报人或她人违章处罚依据，也不作为对包含人员和部门处罚依据，不包含人员晋升、评选、奖惩。
5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门和公告，经过申请向自愿参与可是开放分享医疗安全信息及其结果分享，用于医院和科室质量连续改善，公开内容仅限于事例本身信息，不需经认定和判定，不包含汇报人和被汇报人个人信息。
三、医疗不良事件汇报制度性质
1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过汇报系统”补充性质医疗安全信息。
2、是独立、保密、自愿、非处罚性医疗不良事件信息汇报系统。
它是手机强制性医疗事故汇报等信息系统搜集不到相关医疗安全信息及内容。
3、是对《医师定时考评措施》奖惩补充。
四、处理程序
当发生不良事件后，汇报人科采取多个形式，如填写书面《医疗不良事件汇报表》或电话汇报给相关部门，汇报事件发生具体事件、地点、过程、采取方法等相关内容，通常不良事件要求24-48小时内汇报，重大事件、紧急情况者应在处理同时口头上汇报给相关上级部门，只能部门接到汇报后立即调查分析事件发生原因、影响原因及管理等各个缓解缓解并制订改善方法。针对可是