护理部管理制度汇编样本.doc

护理部管理制度目录
1、 各级人员岗位责任（见各级各类人员职责）
2、 出入院管理制度-------------------------------------------------------------3
3、 查对制度----------------------------------------------------------------------4
4、 交接班制度-------------------------------------------------------------------8
5、 分级护理制度---------------------------------------------------------------10
6、 消毒隔离制度---------------------------------------------------------------13
7、 护理文件书写制度---------------------------------------------------------15
8、 差错事故登记汇报制度---------------------------------------------------16
9、物品、药品、器械管理制度---------------------------------------------17
10、卫生宣传教育制度--------------------------------------------------------------19
11、饮食管理制度--------------------------------------------------------------20
12、探视陪客制度---------------------------------------------------------------21
13、护理安全管理制度---------------------------------------------------------22
14、出院患者回访制度--------------------------------------------------------24
15、护理会议制度--------------------------------------------------------------25
16、质量监控制度--------------------------------------------------------------26
17、新技术管理制度-----------------------------------------------------------27
18、各级护理人员考评制度--------------------------------------------------28
19、护理人员培训制度--------------------------------------------------------30
20、护士长查岗制度-----------------------------------------------------------32
21、新技术、新项目申报审批制度-----------------------------------------33
22、教学管理制度--------------------------------------------------------------34
23、青霉素管理制度---------------------------------------------------------- 36
24、输血管理制度--------------------------------------------------------------37
25、护理会诊制度--------------------------------------------------------------39
26、护理疑难病历讨论制度---------------------------------------------------40
27、危重病人抢救制度--------------------------------------------------------41
28、危重患者护理管理制度------------------------------------------ ----42
29、防跌倒、坠床制度---------------------------------------------------------43
30、导管护理管理制度---------------------------------------------------------44
31、护理人力资源调配制度---------------------------------------------------45
32、病人身份识别制度---------------------------------------------------------46
33、护理部奖惩制度------------------------------------------------------------47
34、护理质量监控制度---------------------------------------------------------48
35、护理缺点管理制度---------------------------------------------------------49
36、危重患者转交接制度------------------------------------------------------52
37、压疮预报管理制度---------------------------------------------------------53
38、护理部查房制度------------------------------------------------------------55
39、护理部工作质量奖惩细则------------------------------------------------56
40、约束带使用制度------------------------------------------------------------57
41、血标本采集和送检管理制度------------------------------------------58
42、患者转入转出交接制度---------------------------------------------------60
43、护理不良事件汇报制度---------------------------------------------------61
44、责任制护理制度 -------------------------------------------------------- 63
45、护理人员分级管理制度------------------------------------------------ 64
出入院管理制度
一、 入院制度
1、 入院患者须持门诊或急诊医师签发入院证，按制度办理入院手
续，危重患者应由医护人员护送，并做好交接班工作。
2、 病房护士准备好床位及用物，对急诊手术或危重患者须立即做好
抢救准备工作。
3、 病房护士应主动热情接待患者，依据病情安排床位，主动向患者
做自我介绍，讲解相关住院须知和病房制度，帮助患者熟悉环境，主动了解病情和患者心理状态、生活习惯等，立即测量体温、脉搏、呼吸、血压和体重，具体填写护理入院评定表，建立护理病历统计。
4、 通知医师检验患者，立即正确实施医嘱。
二、 出院制度
1、住院病人病情好转或痊愈，护士应将医师决定出院日期预先通知患者及其家眷，使病人及家眷思想上有所准备。
2、病人出院，由主治医师或负责医师于出院前一日开出医嘱，写好出院小结（特殊情况除外），由护士将病史送出入院处结帐，并通知家眷前来办理出院手续。
3、做好出院前健康宣传教育，指导出院后家庭康复护理、注意事项，并征求患者对医院和护理工作意见。
4、关心病人出院整理工作，凭出院结帐单由病区护士发放出院带
药，做好服药指导，并清点收回病人住院期间所用医院用具。
5、 病人出院后按要求进行终末消毒，注销多种诊疗卡，整理病史。

查对制度
一、 医嘱查对制度
1、 主班护士整理医嘱后正确输入电脑，而且由本人、护士长和其它
护士3人进行查对，查对正确后方可实施，并做好登记工作。
2、 临时医嘱要统计实施时间并署名，对有疑问医嘱必需查清后方
可实施。
3、 通常不实施口头医嘱，当抢救病人时，口头医嘱实施者需复诵一
遍，确定无误后方可实施，并保留用过空瓶，经2人查对后方可弃去。
4、 夜间临时医嘱应由主班护士晨间查对一次。
5、 医嘱由医师负责重整，由护士加强查对，并签全名。
6、 护士长每七天组织并参与总对医嘱一次。
二、 服药、注射、输液前必需严格进行三查七对一注意
1、服药、注射、输液前必需严格进行三查七对一注意
三查：操作前、操作中、操作后
三查内容：查药品使用期、批号、有没有沉淀
查药品配伍禁忌
查注射器使用期、是否漏气，针筒刻度是否清楚
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法
一注意：注意用药后反应
2、对易致敏药品，给药前应问询有没有过敏史、使用毒、麻、精神类药品要经过具体查对，用后保留空瓶，经查对后弃去。
3、发药或注射时，如病员提出疑问，应立即查清后方可实施。
4、天天清点病区备用针剂、片剂和大输液；毒、麻、精神类药品每班清点，每七天总对一次。
三、 输血查对制度
1、 输血前采血必需做到一人一针一管，送交叉配血单必需经两人核
对无误后签上全名，再送血库。
2、 取血时查输血单和血袋标签上供血者血型、血库编号、使用期
及血量是否相符，由护士直接到血库领取。
3、 查采血日期、血液有没有凝血或溶血，并查储血器有没有破损。
4、 查病员床号、姓名、住院号及血型、交叉配血汇报有没有凝集现象。
5、 输血前做到双人查对，化验单签上全名方可实施。
四、 饮食查对制度
1、 发饮食前，查对饮食单和饮食种类、数量是否相符。
2、 发饮食时查对床头饮食标识。
五、 手术病员查对制度
1、 术前准备时，病区护士应查对病员床号、姓名、性别、年纪、诊
断、手术名称及手术部位。
2、 手术前接病员时，手术室人员应查对病员床号、姓名、性别、年
龄、诊疗、备血、术前用药、药品过敏试验结果，并带好X光片、术中用药等。
3、 术后病员返回病房，应做好交接班工作，包含生命体征、伤口情
况、多种引流管通畅等其它情况。

六、 供给室查对制度
1、 准备器械包时，要查对物品名称、数量、器械清洁度、包布整齐完好等情况。
2、 送交供给室调换物品须当面清点。
3、 调回消毒包均须查对名称、数量、灭菌使用期、灭菌指示卡等。
七、 药房查对制度
1、 配方时，查对处方内容、药品剂量、配伍禁忌。
2、 发药时，查对药名、规格、剂量使用方法和处方内容是否相符；查对
标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有没有变质、是否超出使用期；查对姓名、年纪，并交代使用方法及注意事项。
八、 检验科查对制度
1、 采取标本时，查对科室、床号、姓名、检验目标。
2、 搜集标本时，查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本数量和
质量。
3、 检验时查对试剂、项目、化验单和标本是否相符。
4、 检验后查对目标、结果。
5、 发汇报时查对科别、床号、姓名。
九、 血库查对制度
1、 血型判定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工
作时要重做一次。
2、 发血时要和取血人共同查对科别、床号、姓名、血型、交叉配血
试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。

十、 病理室查对制度
1、搜集标本时查对科室、床号、姓名、性别、联号、标本、固定液。
2、制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、 诊疗时查对编号、标本种类、临床诊疗、病理诊疗。
4、 发汇报时查对科别、床号、姓名。
十一、放射科查对制度
1、 检验时，查对科别、床号、姓名、年纪、片号、部位、目标。
2、 造影检验时，加查药名、药品剂量、规格、使用期。
3、 发汇报时，查对科别、床号、姓名。
十二、 理疗室及针灸科查对制度
1、 多种诊疗时，查对科别、床号、姓名、部位、种类、剂量、时间、
皮肤。
2、 中、低频诊疗时，查对极性、电流量、次数。
3、 熏蒸诊疗时，查对温度45—55度之间。
4、 针刺诊疗时，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断
针。
十三、 功效科
1、 检验时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目标。
2、 诊疗时，查对姓名、编号、临床诊疗、检验结果。
3、 发汇报时，查对科别、床号、姓名。
其它科室可依据上述要求，制订本科室工作查对制度。
交接班制度

一、 值班人员必需坚守岗位，推行职责，确保各项诊疗护理工作准
确、立即进行。
二、 天天必需按时交接班，接班者必需提前15分钟到科室，进行财
产清点工作，严格遵守十二个不交不接。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
三、 值班者必需在交班前完成本班各项工作，写好交接班汇报及
各项护理统计，处理好用过物品，碰到危重病人和特殊情况病员，必需具体在床边交班；碰到抢救病员，需要时必需和接班者共同做好工作方可离去。日班必需为中夜班做好用物准备，如无菌敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，方便下一班工作所需。
四、 交接班中如发觉病情改变、诊疗器械物品等交待不清，应立即
查问，接班时发觉问题，应由交班者负责，接班后发觉问题，则由接班者负责。
五、 日班交接班汇报应由主班护士书写，要求字迹整齐、清楚、内
容简明、要有连贯性、利用医学术语。如进修护士或轮转护士填写交班本时，带教老师或护士长要负责修改并签全名，中夜班应由当班护士书写。
六、 交班内容：
1、 交清住院病人总人数、出入院、转科、手术、死亡人数和新入
院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检验处理病人病情改变、部分病员异常心理状态。
2、 交清医嘱实施情况，重症护理统计、出入量统计、多种检验标本
采集及多种处理完成情况，对还未完成工作应向接班者交待清楚。
3、 查看昏迷、瘫痪等危重病人有没有压疮及各班护理工作完成情况、
多种导管固定和引流管通畅等情况。
4、 交清常备珍贵、毒、麻、限剧、精神及抢救药品、多种器械仪器
数量和效能，交接班者均应签全名。
5、 交接班者共同巡视检验病房及病员，查看重危病员诊疗及基础
护理完成情况，病房是否达成清洁、整齐、平静要求及各项制度落实情况。
七、 交接班应做到十二个不交不接：
1、 本班任务没有完成不交不接
2、 办公室、诊疗室不清洁不交不接
3、 危重病人动态统计不全不交不接
4、 物品及抢救器材不全不交不接
5、 重病员床单位不整齐不交不接
6、 仪表不整齐不交不接
7、 没有为下一班做好准备工作不交不接
8、 多种导管不通畅不交不接
9、 医疗器械等物品不全不交不接
10、输血、输液未交待清楚不交不接
11、未查对好上班医嘱不交不接
12、剧毒药、麻醉药不完备不交不接
分级护理制度

患者住院期间，应依据疾病不一样、病情轻重，给不一样等级护理。
一、 尤其护理
〔指征〕
1、病情危重，随时可能发生病情改变需要进行抢救患者；
2、重症监护患者；
3、多种复杂或大手术后患者；
4、严重创伤或大面积烧伤患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；
6、实施连续性肾脏替换诊疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；
7、其它有生命危险，需要严密监护生命体征患者。
〔护理关键点〕
1、严密观察患者病情改变，监测生命体征；
2、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；
3、依据医嘱，正确测量出入量；
4、依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；
5、保持患者舒适和功效体位；
6、 实施床旁交接班。

二、 I级护理
〔指征〕
1、病情趋向稳定重症患者；
2、手术后或诊疗期间需要严格卧床患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生改变患者。
〔护理关键点〕
1、每小时巡视患者，观察患者病情改变；
2、依据患者病情，测量生命体征；
3、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；
4、依据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全方法；
5、提供护理相关健康指导。
三、 II级护理
〔指征〕
1、病情稳定，仍需卧床患者；
2、生活部分自理患者。
〔护理关键点〕
1、每2小时巡视患者，观察患者病情改变；
2、依据患者病情，测量生命体征；
3、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；
4、依据患者病情，正确实施护理方法和安全方法；
5、提供护理相关健康指导。

四、III级护理
〔指征〕
1、生活完全自理且病情稳定患者；
2、生活完全自理且处于康复期患者。
〔护理关键点〕
1、每3小时巡视患者，观察患者病情改变；
2、依据患者病情，测量生命体征；
3、依据医嘱，正确实施诊疗、给药方法；
4、提供护理相关健康指导。

.7.1修订

消毒隔离制度

1、 必需认真落实实施卫生行政部门颁布“消毒隔离工作常规”。
2、 必需使用有国家卫生许可证消毒剂、消毒器械和一次性医
疗、卫生用具。
3、 进入人体组织或无菌器械医疗用具，必需达成灭菌，多种注射、
穿刺、采血器械必需落实一人、一用、一灭菌方针，凡接触皮肤、黏膜器械和用具必需达成消毒或灭菌。
4、 医护人员上岗必需衣帽整齐、进入诊疗室、换药室、无菌室，必
须戴好口罩、帽子，从事多种诊疗，操作前后均应洗净双手，用托盘到要求处理室进行操作。
5、 污物处理必需遵照三个标准。（1）消毒---清洗---消毒标准。
（2）妇产科、皮肤科污物四步法消毒（消毒---煮沸---清洗---消毒）
（3）一次性用物，用后分类放置，统一处理。
6、 医院手术室、无菌室、换药室等，空气、物体表面和医疗用具等
必需符合国家相关卫生标准，做到每日消毒2次，每七天根本清洁1次，每个月做细菌培养1次，一旦培养细菌数超出要求标按时，必需采取方法，重新消毒。
7、 医院必需有消毒隔离工作制度，医院管理部门，定时对医院消毒
灭菌工作进行监测。
8、 认真做好出院、死亡患者床单位终末消毒，床褥等用紫外线照
射或臭氧消毒，床头柜、床档等用有效消毒药液擦洗，铺好备用床准备迎接新病人入院。
9、 多种消毒物品、如无菌包等必需干燥保留在专柜之中，注明有效
日期，通常为14天，梅雨季节为7天。
10、对特殊菌种，如铜绿假单胞菌、厌氧菌、结核杆菌等感染伤口，按特殊菌种处理，更换敷料应立即焚烧。
11、发生医源性感染，造成传输流行，应立即汇报当地防疫站和上级卫生行政部门，采取有效消毒方法杜绝播散。
12、隔离病房、隔离病室及床边隔离，必需按传染病标准实施。
13、多种物品消毒灭菌具体方法参考消毒细则。
护理文件书写制度

护理文件是整个医疗文件中一个关键组成部分，统计着患者住院期间生命体征，各项医疗、护理方法，是医疗、护理、教学及科研宝贵资料和关键依据，含有法律证实效果，也表现了医院管理水平和工作质量，应严格对待，认真保管。
多种护理文件书写要求：
一、 统计立即、正确、真实、完整，内容简明，应用医学术语确切。
二、 护理文件书写应该文字工整、字迹清楚、表示正确、语句通顺、
无错别字、标点正确。
三、 护理统计单书写应用蓝黑、碳素墨水。
四、 书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得用刮、
粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
五、 护理文件应根据要求内容书写，并有对应医务人员署名。
1、 实习期间、试用期间医务人员书写病历，应该经过在本医疗
机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。
2、 进修人员应该接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际
情况认定后书写病历。
六、 护士长有审阅、修改护士书写病历责任。修改时应该注明修
改日期，修改人签全名，并保持原统计清楚、可辨。
七、 因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关人员应该在抢救
结束后6小时内据实补记。
八、具体书写要求参考护理文件书写细则。

差错事故登记汇报制度

一、各科室均应建立差错事故登记本，由专员负责认真进行专册登
记，按时上报。
二、凡发生医疗差错事故，相关人员应主动采取多种方法，以降低
或消除不良后果，并立即主动向科室汇报；科室应立即向护理部或医务科及分管院长汇报。发生I类差错1小时内责任人向护士长汇报，护士长二十四小时内上报护理部，严重者立即报院部。
三、各科室每个月做好差错事故统计报表，于次月5日前交护理部。
四、事故或差错发生后，不得弄虚作假、隐瞒、偏护、掩盖事实；
不得伪造病史欺骗领导，如有发生要追究相关各级当事人责任，严厉处理，直到接收法律制裁。
五、各科室应立即对所发生差错事故进行认真讨论分析，找出
原因，进行定性，制订改善方法，提出处理意见，并对全体人员进行教育，吸收教训。
六、危重病人一旦发生医疗事件，汇报制度参考上述情况实施。
物品、药品、器械管理制度

一、 物品管理制度
1、各部门物品、财产、设备由护士长全方面负责管理。
2、物品、财产、设备应做到定点放置，并有护士长分别指定专员保
管，建立帐目，健全领取、报损制度，做好统计，确保帐物相符。
3、 凡借出物品必需要有登记手续，经手人应署名，并报请护士长
同意，抢救物品不得随意外借。
4、 财产等必需做到每班清点，如有遗失，立即寻求原因，并立即向
护士长汇报，依据情况负担对应赔偿。
5、仪器、设备要有操作统计，确保呈备用状态。
6、护士长、保管人员因工作需要调动时，必需认真做好移交手续，并做到清点双方署名。
二、 药品管理制度
医院各病区全部设有小药柜，由诊疗班人员专门管理，所备药品
品种、数量应依据各科室具体用药情况而定。
1、 病房备用药品有一定基数，工作人员不得私自使用或外借。
2、 病房药品应建立帐册，每日清点，帐物相符，由诊疗班人员专
门保管，每七天有总对。每次使用后，要立即依据医嘱给予补充。
3、 药品标签清楚、醒目，固定放置，要有编号并和登记本相符。
4、 药品过期、变质、药瓶损坏要立即和护士长联络给予更换、处理。
5、 要依据多种药品不一样性质分别妥善保管。
（1） 麻醉药、剧毒药应严格交班并加锁保管，做到双人双锁专柜保
管，每次使用后均应统计。
（2） 外用药标签为红色，内服药标签为蓝色，做到分开放置。
（3） 氯化钾标签应用红笔书写。
（4） 对光不稳定药品如氨茶碱应用避光纸遮盖保管。
（5） 对热不稳定如血清、胰岛素等应放入冰箱保管。
（6） 珍贵药应专柜放置，三班清点。
（7） 消毒药品和其它药品应分开放置，专柜摆放。
6、 多种药品应按使用期前后次序排列和使用，要求从左到右。
7、 如病人停药或出院，应立即将药品退回药房。
三、 器械管理制度
1、 有专员负责保管，定时检验，保持清洁、干燥、性能良好，做
到每班交接。
2、使用器械必需了解其性能及保养方法，使用后要经过消毒---清洁---消毒后归还原处。
卫生宣传教育制度

一、 病人住院后要具体介绍病区环境、相关规章制度及专科疾病
防治知识，使病人立即熟悉医院新环境，增加医学知识，安心治病。
二、 在病人住院期间要反复进行健康宣传教育，落实预防为主方针，
讲解相关疾病防治知识，包含药品名称、服药注意事项、合理饮食、手术过程等，增强患者战胜疾病信心，配合诊疗、手术及护理工作顺利进行。
三、 出院前要做好相关功效锻炼指导，增强抗病能力，出院后一
周内进行电话回访，了解病人疾病恢复情况，进行对应卫生知识宣传教育。
四、科室每个月必需召开公休座谈会2次，向病员进行卫生宣传教育，听取病人对医疗、护理工作意见。
饮食管理制度

一、 病人入院后，护士要严格依据患者病情，遵医嘱正确书写饮食
单交营养室。
二、 护士每日三餐要帮助配餐员正确发放饮食，预防差错发生。
三、 病员开饭时护士要加强病房巡视，了解病员进餐情况，立即和
医师联络，调整饮食结构。
四、征求病员对医院饮食意见，加强和营养室沟通，对特殊饮食病人要严格控制饮食量，做到统计正确，以免影响诊疗效果。
五、对营养不良患者要激励进食，以增强体质，早日康复。
六、病区病人床尾必需有和医嘱相符饮食卡，每次饮食调整要立即更换床尾饮食卡，护士长平日要不定时抽查，每七天要进行总对。
探视陪客制度

一、 探视者按医院要求时间进入病房，每次不得超出2人，以免影
响病人休息。1.2米以下儿童不得进入病房。
二、 危重病人家眷可持医院病危通知单随时探视，如病情不宜
探视者医护人员须做好解释工作。
三、 医师决定病人是否需要陪护，由病区护士长立即签发或撤消陪
护证，陪客以一人为限。
四、 陪客因事临时离开患者，应向当班护士说明去向及返回时间。
取适当班护士同意后方可离去。若陪客常常外出，已失去陪同意义，病区护士长可停止其陪同，收回陪客证。结束离院时，应将借用物品交还护士办公室。
五、 探视、陪客者应注意仪表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。
六、 探视、陪客者必需遵守医院规章制度，不在患者面前谈论任何
病人病情，不得翻阅病史，不在病房中高声谈笑，不在病室内吸烟，不乱抛果皮纸屑，保持病室整齐、洁净。
七、 探视、陪客者要珍惜公共财物，节省用水、用电，如有损坏照
价赔偿。
八、 7：30~10：30 为医生查房时间；12：30~14：30为病人午休时
间；20：30后为病人入睡时间，为给病人发明愈加好医疗、护理、康复环境，上述时间段为非探望时间。
护理安全管理制度

一、 建立差错事故登记汇报制度，对发生差错事故、意外每个月进
行讨论、分析，制订整改方法并做好统计。
二、 发生护理差错后依据性质不一样上报职能部门，由科室填写护理
差错事故记录表，上缴护理部汇总，并填写在护士长手册上。
三、护理部每三个月开展全院性护理差错案例分析，寻求发生原因，提出整改方案，杜绝护理隐患及差错事故发生，确保医疗护理安全。
四、实施查对制度，严格遵守“三查七对四不准”。
三查为：操作前、操作中、操作后查。
七对为：对床号、对姓名、对药名、对剂量、对浓度、对时间、
对方法。
四不准为：不准打错青霉素、不准输错血、不准抱错婴儿推错
尸体、不准接错手术病人开错手术部位。
五、天天做好医嘱查对，日班三人查对当日医嘱，一人查病历卡，一人查电脑，一人查诊疗卡，三人要签全名，对重整长久医嘱要双人查对并署名，夜班查对中班医嘱，第二天主班查对昨日夜班医嘱。
六、严格实施每七天1次医嘱总对制度并署名，对发生差错科室，
要按时上报护理部。
七、做好诊疗查对制度，有诊疗班排药，中班护士查对，当日加药者
再次查对并署名，输液者再次查对并书写输液统计并署名。
八、青霉素皮试必需有二人看结果，做好双署名，皮试阳性者按要求
做好11个统一标识，青霉素输液必需用红网套并有双人查对署名，输液过程中要加强巡视亲密观察有没有反应。
九、化疗药、升压药等特殊性药品要严格控制滴速，严密观察患者病情改变，每小时统计一次输液巡回卡。
十、认真实施输血双人查对署名制度，配血时严格遵守一人一针一
管，输血过程中加强巡视，严密观察输血反应。
十一、临床上通常不实施口头医嘱，除非在抢救病人时，但必需要求护士再反复一遍并保留使用过药液瓶，便于事后查对。
十二、严格杜绝护理不安全原因，多种物品必需做到定点放置。
十三、严格遵守护士交接班制度。

、3修订

出院患者回访制度
为深入加强我院行风建设，提升服务水平，构建友好医患关系，提升患者满意度，依据我院实际情况，开展出院患者回访工作：
一、出院回访必需在患者出院后1-2周内完成。
二、出院患者由床位护士负责回访，关键是采取电话形式，对自己分管患者进行回访，回访关键内容包含：问询患者康复情况、听取患者及家眷意见和提议，并进行健康教育和用药指导。
三、标准上要求出院患者回访率达成100％。
四、要立即登记患者病情、诊疗及联络电话，要求出院患者全部有登记，对患者回访后做好回访统计。

护理部会议制度

一、 护理部依据工作需要召开全院护士大会、护士长会议、专题讨
论会、业务学习等。
二、全院护士大会每十二个月召开2~3次，总结和部署工作，表彰优异、进行素质教育、安全教育等，不得无故缺席。
三、按要求每二周召开护士长会议1次，有特殊情况随时召开，传
达市、区卫生局精神及院部各项任务，部署护理工作内容，落实护士奖惩考评，分析工作中存在问题，提出整改方法，并协调好各科室关系。
四、 每次护士长会议、全体护士大会、专题会议、业务培训等全部要
做好统计并署名。

质量监控制度

一、 医院要建立、健全以分管院长为领导二级质量管理监控考评
网络，做到目标明确、管理到位。
二、 护理部每个月应对全院各护理单元进行全方面质量检验，平日
要多深入临床不定时进行抽查，而且可利用护士长夜查岗、节假日检验等多个形式，立即发觉护理工作中存在问题。
三、护理部每个月依据护理检验中存在较大问题，发放护理质量反馈表，科室要认真总结、讨论，提出整改方法。
三、 护理部每三个月要召开一次护理质量讲评会，分析护理工作中存
在问题，发生原因，提出整改方法。
四、医院成立各护理质量考评小组，每个月开展活动。
五、各科室要设置护理质量检验员，平日帮助护士长把好科室护
理质量关，深入提升护理质量，杜绝差错发生。
六、护士长平日要加强对护士岗位职责检验和考评，做到每七天2次，全方面质量检验每七天1次。

、7修订
新技术管理制度

一、新技术是指本院过去未开展项目和未应用医疗、护理等技术，并有较高社会效益，对医疗、护理、预防工作质量提升有较大促进作用项目。
二、新技术开展必需先提出申请，填写《新技术开展申请表》，注明开展目标、价值等由相关职能科室论证后，上报院部同意。
三、如开展新项目，需添置必需仪器、设备，相关科室责任人应填写《医疗设备、仪器请购单》，经总务科、财务科签署意见后，由院部同意方可购置。
四、购进医疗设备、仪器必需经过严格验收，由专门技术人员进行安装、调试，确保性能良好。
五、对具体操作人员要加强上岗前培训，做到熟练掌握，操作娴熟，并做好操作、检测、维修等登记工作。

各级护理人员考评制度

为落实各级护理人员岗位责任制及落实各项护理操作规程和常规，必需深入建立和健全各级护理人员管理和考评制度。
一、护士长考评制度：
1、每个月有工作计划和小结。
2、晨间提问每七天二次。
3、开展护理查房每个月一次，并主动开展新业务，新技术及护理科研。
4、参与科主任查房每七天一次。
5、对护士考评每个月一次，有统计，并有奖惩统计。
6、组织科内或病区业务学习每个月一次，覆盖面≥50%。
7、组织质控自查并有统计。
8、督促护理人员严格实施各项规章制度，建立差错事故登记讨论统计本。
9、定时召开工作人员、病员及陪客座谈会，听取对医疗、护理及膳食方面意见（每个月最少一次）。
二、护士考评制度：
1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。
2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。
3、严格实施各项护理操作规程，正确立即完成各项护理工作。
4、护理文书书写规范，符合要求。
5、按时巡视病房，亲密观察病人病情改变。
6、认真参与院、科业务学习。
三、护师考评制度：
1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。
2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。
3、严格实施各项护理操作规程，正确立即完成各项护理工作。
4、参与危重、疑难病人护理工作，率领护士完成新业务、新技术临床实践。
5、认真参与院、科业务学习。
6、负责护士临床实习带教。
7、指导护士正确实施医嘱及各项护理操作规程，发觉问题立即处理。
四、主管护师考评制度
1、熟悉本班岗位职责，能认真完成本班工作。
2、严格查对制度，做好交接班，无差错事故发生。
3、严格实施各项护理操作规程，正确立即完成各项护理工作。
4、处理本科护理业务上疑难问题，指导重危、疑难病人护理计划制订和实施。
5、认真参与院、科业务学习，完成讲课任务，每十二个月撰写护理论文最少一篇。
6、负责进修护士和护士临床实习带教，负责讲课和评定成绩。
7、督促检验护士正确实施医嘱及各项护理操作规程，发觉问题立即处理。

、7修订

各级护理人员培训制度

一、在护理部统一领导下，每十二个月依据制订培训计划和内容，结合护理队伍各级人员知识结构，以多渠道、多层次、多形式方法充实和更新基础知识和技能，加深和拓宽专业概念和技能，深入提升护理技术水平。
二、制订各级护理人员继续教育管理条例，依据条例要求将所取得课时、学分给予登记，并做为业绩考评、注册、聘用及晋升专业技术职称条件之一。
三、实施青年护士培养指导老师负责制，每阶段由指导老师进行考评。
四、加强中医理论学习，有计划安排西医院校毕业护士参与中医基础培训，提升中医理论及操作水平。
五、每十二个月依据临床需要制订合理护理人员业务学习培训内容，定时组织全院性业务学习。
六、定时组织多种临床讲座，以满足不一样层次需要。
七、定时组织护理查房考评。
八、对新进护士进行上岗前培训，必需经过理论及操作考试合格
后，才能进入临床。具体培训内容包含：护士职业道德规范、岗位职责、操作规范、护理安全教育、护理差错原因分析等。
九、新进护士第十二个月不可独立值班，每人必需轮转3~4个科室，轮
转结束前必需经过理论及操作考评。轮转期间要加强学习，必需经过全国护士注册资格考试。
十、要服从工作安排，工作二年以上护士依据需要轮转到急诊室参与翻班工作，提升抢救水平和现场应变能力。
十一、主动参与院部及护理部及科室组织业务学习，不无故缺席，熟练掌握本科及专科护理知识，掌握危、重病人抢救配合过程，熟练操作本科室抢救仪器等。
十二、每三个月进行一次理论、操作考试。

、7修订
护士长查岗制度

经过护士长查岗了解病区护理工作情况，立即发觉护理工作中存在问题，协调好科室之间矛盾，总结护理工作经验，不停提升护理质量。
一、 值班护士长代表护理部处理护理